急性胰腺炎護理

1、1,第四章 消化系統(tǒng)疾病病人的護理第十一節(jié) 急性胰腺炎,2,了解：? 急性胰腺炎的定義及病因。熟悉：? 急性胰腺炎的發(fā)病機制、病理改變、臨床表現(xiàn)。? 急性胰腺炎的診斷及治療要點。掌握：? 對急性胰腺炎病人進行護理，對急性出血壞死性胰腺炎病人進行搶救。,課程目標,3,4,急性胰腺炎（acute pancreatitis）是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織自身消化的化學性炎癥。臨床主要表現(xiàn)為急性上腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、血和尿

2、淀粉酶增高，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥。,Defination,5,【病因與發(fā)病機制】,引起急性胰腺炎的病因較多，我國以膽道疾病為常見病因，西方國家則以大量飲酒引起的多見。,6,1．膽道疾病,國內(nèi)報道約50%以上的急性胰腺炎并發(fā)于膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲等膽道系統(tǒng)疾病，引起膽源性胰腺炎的因素可能為：,7,,膽石、感染、蛔蟲,,Oddi括約肌水腫、痙攣,十二指腸壺腹部出口梗阻,膽道內(nèi)壓力?胰管內(nèi)壓力,,膽汁逆流入胰管,胰管粘膜完整性受損

3、,急性胰腺炎,消化酶,,,,,,,,8,? 膽石在移行過程中損傷膽總管、壺腹部或膽道感染引起Oddi括約肌松弛，使十二指腸液反流入胰管引起急性胰腺炎。 ? 膽道感染時細菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素等，可通過膽胰間淋巴管交通支擴散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。,9,2．胰管阻塞,胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤或蛔蟲鉆入胰管等 胰管阻塞，胰管內(nèi)壓過高 胰管小分支和胰腺腺泡破裂 胰液外溢到間質(zhì)

4、 急性胰腺炎,,,,,,10,3．酗酒和暴飲暴食,? 大量飲酒和暴飲暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，使胰管內(nèi)壓增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。 ? 慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障礙。,11,4．其他,? 手術(shù)創(chuàng)傷：腹腔手術(shù)，特別是胰、膽或胃手術(shù)，腹部鈍挫傷等； ? 內(nèi)分泌與代謝障礙：任何原因引起的高鈣血癥和高脂血癥等； ?感染：某些急性傳染病如流行

5、性腮腺炎、傳染性單核細胞增多癥等； ? 藥物：某些藥物如噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素等；,12,盡管急性胰腺炎病因繁多，多數(shù)可找到致病因素，但仍有8%~25%的病人病因不明。,13,雖然急性胰腺炎可由多種病因引起但都具有相同的病理生理過程，即一系列胰腺消化酶被激活導(dǎo)致胰腺的自身消化。,病理生理,14,正常胰腺分泌的消化酶有兩種形式： ? 一種是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶等； ? 另一種是以酶原形式存在的無活性的酶，如胰蛋白酶原、糜

6、蛋白酶原等。 　　正常情況下，胰腺合成的胰酶是無活性的酶原。,15,? 在各種病因作用下胰腺自身防御機制中某些環(huán)節(jié)被破壞，酶原被激活成有活性的酶，使胰腺發(fā)生自身消化。 ? 近年的研究提示胰腺組織損傷過程中，一系列炎性介質(zhì)，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素等，可引起胰腺血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展。,16,? 急性水腫型：可見胰腺腫大、分葉模糊、間質(zhì)水腫、充血和炎性細胞浸潤等改變； ? 急性壞死型：可見明

7、顯出血，分葉結(jié)構(gòu)消失，胰實質(zhì)有較大范圍的脂肪壞死，壞死灶周圍有炎性細胞浸潤，病程稍長者可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成。,病理變化,17,【臨床表現(xiàn)】,?輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis, MAP）：　　　以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好。 ? 重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）：　　　少數(shù)重者常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高。

8、,18,1．癥狀,（1）腹痛：為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀， ? 腹痛常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放 ? 水腫型腹痛一般3~5天后緩解； ? 出血壞死型腹部劇痛，持續(xù)較長，由于滲液擴散可引起全腹痛。 ? 極少數(shù)病人腹痛極輕微或無腹痛。,19,（2）惡心、嘔吐及腹脹：,? 起病后多出現(xiàn)惡心、嘔吐，大多頻繁而持久，吐出食物和膽汁， ? 嘔吐后腹痛并不減輕。 ? 常同時伴有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。,20,（3）發(fā)熱：,? 多數(shù)病

9、人有中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)3~5天。 ? 若持續(xù)發(fā)熱一周以上并伴有白細胞升高，應(yīng)考慮有胰腺膿腫或膽道炎癥等繼發(fā)感染。,21,（4）水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：,? 多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。 ? 出血壞死型者可有顯著脫水和代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣降低。,22,（5）低血壓和休克：,? 見于急性壞死型胰腺炎，極少數(shù)病人可突然出現(xiàn)休克，甚至發(fā)生猝死。 ? 亦可逐漸出現(xiàn)，或在有并發(fā)癥時出現(xiàn)。 ? 其主要原因為

10、有效循環(huán)血容量不足、胰腺壞死釋放心肌抑制因子致心肌收縮不良、并發(fā)感染和消化道出血等。,23,2．體征,（1）輕癥急性胰腺炎： 　　腹部體征較輕，多數(shù)有上腹壓痛，但無腹肌緊張和反跳痛，可有腸鳴音減弱。,24,（2）重癥急性胰腺炎：,? 病人常呈急性重病面容，痛苦表情， ? 脈搏增快，呼吸急促，血壓下降。 ? 出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛，伴麻痹性腸梗阻時有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失?？沙霈F(xiàn)移動性濁音，腹水多

11、呈血性。,25,? 少數(shù)病人由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍色，稱Grey-Turner 征，或出現(xiàn)臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。 ? 如有胰腺膿腫或假性囊腫形成，上腹部可捫及腫塊。 ? 胰頭炎性水腫壓迫膽總管時，可出現(xiàn)黃疸 ? 低血鈣時有手足抽搐，提示預(yù)后不良。,26,3．并發(fā)癥,主要見于急性壞死型胰腺炎 ? 局部并發(fā)癥有胰腺膿腫和假性囊腫。 ? 全身并發(fā)癥常在病后數(shù)天出現(xiàn)，如并發(fā)急性腎

12、衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、彌散性血管內(nèi)凝血、肺炎、敗血癥、糖尿病等，病死率極高。,27,【實驗室及其他檢查】,1．白細胞計數(shù) 　　多有白細胞增多及中性粒細胞核左移。,28,2．淀粉酶測定 ? 血清淀粉酶一般在起病后6~12h開始升高，48h后開始下降，持續(xù)3~5天。血清淀粉酶超過正常值3倍即可診斷本病。 ? 尿淀粉酶升高較晚，常在發(fā)病后12~14h開始升高，持續(xù)1~2周逐漸恢復(fù)正常。但尿淀粉

13、酶受病人尿量的影響,29,3．血清脂肪酶測定 　　血清脂肪酶常在病后24~72h開始升高，持續(xù)7~10天，超過1.5u/L（Cherry-Crandall法）時有意義。4. C反應(yīng)蛋白（CRP） 　　 CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標志物，在胰腺壞死時CRP明顯升高。,30,5．其他生化檢查 ? 血鈣降低，若低于1.75mmol/L則預(yù)后不良。?血糖升高較常見，持久空腹血糖高于10mmol/L 反映胰腺壞死。

14、? 可有血清AST、LDH增加，血清清蛋白降低。,31,6．影像學檢查,? 腹部X線平片可見腸麻痹或麻痹性腸梗阻征象； ? 腹部B超與CT顯像可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助。,32,【診斷要點】,? 有膽道疾病、酗酒、暴飲暴食等病史； ? 突發(fā)劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱及上腹部壓痛； ? 血、尿淀粉酶顯著升高增高即可診斷。,33,【治療

15、要點】,治療的原則為 減輕腹痛； 減少胰腺分泌； 防治并發(fā)癥。,34,1．輕癥急性胰腺炎的治療要點,? 禁食及胃腸減壓；? 靜脈輸液，補充血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；? 腹痛劇烈者可給予哌替啶；? 抗感染：因多數(shù)急性胰腺炎與膽道疾病有關(guān)，故多應(yīng)用抗生素；? 抑酸治療：常靜脈給H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。,35,2．重癥急性胰腺炎的治療要點,? 抗休克及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂；? 營養(yǎng)支持；? 抗感染治療；

16、? 減少胰液分泌：生長抑素、胰升糖素和降鈣素能抑制胰液分泌；? 抑制胰酶活性： 僅用于重癥胰腺炎的早期。,36,3．其他治療,（1）并發(fā)癥的處理；（2）中醫(yī)治療；（3）內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）；（4）腹腔灌洗；（5）手術(shù)治療。,37,【常用護理診斷/問題、措施及依據(jù)】,1．疼痛　腹痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。（1）休息與體位：病人應(yīng)絕對臥床休息，以降低機體代謝率。（2）禁飲食和胃腸減壓：多數(shù)

17、病人需禁飲食1~3天，明顯腹脹者需行胃腸減壓。,38,（3）遵醫(yī)囑積極給予藥物治療：? 腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，但哌替啶反復(fù)、長期使用可導(dǎo)致成癮。? 注意禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。 （4）指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法： ? 安慰病人，滿足病人的需要，使其避免緊張、恐懼。 ? 指導(dǎo)病人減輕腹痛的方法，如松弛療法、皮膚針刺療法等。,39,2．有體液不足的危險　與嘔吐、禁食、胃腸減壓、或出血

18、有關(guān)。 （1）病情觀察： ? 注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。 ? 觀察病人皮膚粘膜色澤彈性有無變化，判斷失水程度。,40,? 準確記錄24h出入量，作為補液的依據(jù)。? 定時留取標本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化，做好動脈血氣分析的測定。 ? 出血壞死型胰腺炎病人應(yīng)注意有無多器官功能衰竭的表現(xiàn)。,41,（2）維持水、電解質(zhì)平衡：,? 禁食病人每天的液體入量常需達到3000ml以

19、上； ? 注意根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時補充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。,42,（3）防止低血容量性休克：,? 迅速準備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管切開包等。? 病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸? 快建立靜脈通路，必要時靜脈切開，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補充血容量。 ? 根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時測定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度。? 如循環(huán)衰竭持續(xù)存在

20、，按醫(yī)囑給予升壓藥。,43,【其他護理診斷/問題】1．體溫過高　與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān) 2．恐懼　與腹痛劇烈及病情進展急驟有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥　急性腎衰竭、心功能不全、DIC、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征。4．知識缺乏　缺乏有關(guān)本病的病因和預(yù)防知識。,44,【健康指導(dǎo)】,1．疾病預(yù)防知識指導(dǎo) 向病人及家屬介紹本病的主要誘發(fā)因素和疾病的過程，教育病人積極治療膽道疾病，注意防治膽道蛔蟲。2．生活指導(dǎo) 指導(dǎo)病人及家屬掌握飲