急性創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇及思考

1、病例簡(jiǎn)介,胡X 女性 36歲 主訴：停經(jīng)1+月，間斷下腹痛7天,加重5小時(shí)5小時(shí)前下腹加痛，持續(xù)性，伴頭暈乏力、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，2小時(shí)前出現(xiàn)胸悶心悸，由120送入我院，15:40到達(dá)急診室時(shí)意識(shí)模糊,病例簡(jiǎn)介-急診科,貧血貌，呼之不應(yīng)，血壓測(cè)不到，查體不能合作。 雙瞳孔散大直徑約5mm，對(duì)光反射消失,心率50次/分。腹部膨隆，腹部可及肌緊張立即給予搶救，氣管插管，開放兩條靜脈通路。B超檢查示盆腔積液，婦科會(huì)診急查尿

2、妊娠反應(yīng)陽(yáng)性，行腹腔穿刺抽出不凝血,病例簡(jiǎn)介-ICU,15:50分 自急診科至手術(shù)室途中心跳驟停，給予心外按壓，并急入ICU搶救5分鐘后心跳恢復(fù)。在ICU再次出現(xiàn)心跳驟停聽診無(wú)心音，無(wú)脈搏。再次行心外按壓及腎上腺素?fù)尵群蠡謴?fù)心率約100次/分。脈搏未觸及Hgb 83g/L，RBC 2.61×1012，WBC 29.1×109，PLT 311×109,,HR= 106BP=?SPO2=？,HR=75-1

3、10BP= 80-120/50-70SPO2=95-100,HR= 88BP= 110/70SPO2=100,ICU,ICU,,病房,患者神志清楚，精神可，鼻導(dǎo)管吸氧，自主進(jìn)食，已下床活動(dòng)，尿量310ml。心電監(jiān)護(hù)示心率96次/分，血壓 135/85mmHg，SPO2 99%。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音轉(zhuǎn)入后行血液透析、支持對(duì)癥治療。 術(shù)后36天轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科，術(shù)后44天復(fù)查無(wú)肌酐進(jìn)行性增高，無(wú)酸中毒，暫不予血液透析?；颊咭蟪?/p>

4、院，院外繼續(xù)口服藥物治療,病例特點(diǎn),病情危重：兩次心肺復(fù)蘇，較長(zhǎng)時(shí)間（>30min）BP測(cè)不出術(shù)后發(fā)生DIC、急性腎功能衰竭最終轉(zhuǎn)歸良好,病情,判斷失誤?機(jī)器誤差？,轉(zhuǎn)歸,救治及時(shí)有效？生命力頑強(qiáng)？,液體的選擇,晶體or膠體？等滲or高滲？,時(shí)機(jī),延遲 or 及時(shí)？,容量？,低容量？合適的容量？,NIBP,Drager DeltaXL,NIBP,示波法測(cè)血壓通過(guò)建立收縮壓、舒張壓、平均壓與袖套壓力波的關(guān)系來(lái)測(cè)

5、定血壓脈壓波與血壓有較為穩(wěn)定的相關(guān)性，而且示波法測(cè)血壓時(shí)袖套內(nèi)無(wú)拾音器件，操作簡(jiǎn)單，抗外界噪聲干擾能力強(qiáng)，還可同時(shí)測(cè)得平均壓因此利用示波原理測(cè)量的血壓結(jié)果比聽診法較為準(zhǔn)確,NIBP,,NIBP,有一項(xiàng)研究對(duì)38例危重病人的有創(chuàng)血壓和無(wú)創(chuàng)血壓進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，示波法血壓測(cè)量明顯低于直接測(cè)量的血壓值，認(rèn)為袖帶的尺寸和上臂的臂圍的不匹配是造成這種誤差的主要原因結(jié)論：示波法血壓測(cè)量對(duì)于危重病人的血壓監(jiān)測(cè)不準(zhǔn)確Bur A Accurac

6、y of oscillometric blood pressure measurement according to the relation between cuff size and upper-arm circumference in critically ill patients. Crit Care Med. 2000 Feb;28(2):371-6.,休克,1773年法國(guó)醫(yī)生LaDran-SHOCK一戰(zhàn)中提出Crile和H

7、enderson首先提出（1899，1910）休克所表現(xiàn)出來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定是由于血管內(nèi)血容量下降所致，并建議治療應(yīng)基于恢復(fù)血管內(nèi)容量進(jìn)行,休克,Cannon和Bayliss（1923）觀察到臨床的休克病人，描述為低靜脈壓，低或沒(méi)有動(dòng)脈壓，脈搏微弱，血容量下降，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)或血紅蛋白比值正?；蛏撸簤A性下降，代謝減低，體溫下降，皮膚濕冷，面色輕度紫紺，焦慮或意識(shí)模糊反應(yīng)遲鈍Cannon（1918）提出對(duì)于戰(zhàn)爭(zhēng)造成的軀干外傷，在

8、外科手術(shù)控制出血之前有意識(shí)的低血壓可以使體內(nèi)出血盡量減少。之后的一些其他實(shí)驗(yàn)研究，指出無(wú)論是用液體復(fù)蘇還是使用血管活性藥物，出血還是將增加并導(dǎo)致死亡,Wiggers休克模型,20世紀(jì)50,60年代，Wiggers休克模型成為研究休克和復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)模型。不可逆休克（irreversible shock） 、低血壓狀態(tài)、嚴(yán)重的低血壓(MAP=30-40mmHg) 、延長(zhǎng)出血性低血壓會(huì)導(dǎo)致功能性細(xì)胞外液（ECF）↓，這種細(xì)胞外液的不足可以通過(guò)

9、2-3倍失血量的等滲鹽水來(lái)補(bǔ)充，并且實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的存活率大大提高,疑問(wèn),缺乏隨機(jī)的臨床試驗(yàn)支持使用的模型并不能代表當(dāng)今院前急救和急癥科所遇到的創(chuàng)傷病人Wiggers模型并不能充分的還原急性出血?jiǎng)?chuàng)傷病人的病理生理變化。在Wiggers的模型中血壓由研究者控制而不是實(shí)驗(yàn)動(dòng)物對(duì)于出血損傷的自身反應(yīng)，也就是說(shuō)血壓變成了獨(dú)立變量這些模型可以說(shuō)是“可控的”出血模型。而在臨床環(huán)境下，出血都是由于循環(huán)中血管破裂造成，直至實(shí)行外科止血時(shí)才能停止出血,低

10、血壓復(fù)蘇Hypotensive resuscitation,在過(guò)去的50年間,對(duì)于由于失血造成的低血壓創(chuàng)傷病人主要是盡可能快的輸入大量液體，目標(biāo)是快速恢復(fù)血管內(nèi)容量使得生命體征接近正常并且保持重要臟器灌注,低血壓復(fù)蘇Hypotensive resuscitation,越來(lái)越多的實(shí)驗(yàn)和臨床資料顯示對(duì)于嚴(yán)重的尚未控制出血的病例，積極地液體復(fù)蘇（ aggressive fluid resuscitation ）可能帶來(lái)更差的結(jié)果。本來(lái)希望

11、通過(guò)恢復(fù)血壓、提高心輸出量、組織灌注提高生存率，然而結(jié)果帶來(lái)更多的出血和更高的死亡率 Hypotensive resuscitation Dries DJ. Shock. 1996 Nov;6(5):311-6.,實(shí)驗(yàn)研究,Bickell 等是最早（1991）在較大動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)持續(xù)快速容量擴(kuò)充效果的。在他的研究中豬的腎下動(dòng)脈開口5mm

12、 Bickell WH, Bruttig SP, Millnamow GA, et al.. The detrimental effects of intravenous crystalloid after aortotomy in swine. Surgery 1991;110(3):529–36,研究提示：過(guò)度液體復(fù)蘇可能帶來(lái)致死性的傷害,實(shí)驗(yàn)研究,,實(shí)驗(yàn)研究,平均動(dòng)脈壓下降至(MAP) 30 mmHg開始液體復(fù)蘇. 容許性

13、低血壓液體復(fù)蘇組輸液治療直至MAP=45±5 mmHg,積極液體治療組MAP=60±5 mmHg. 低容量液體治療組采用6%羥乙基淀粉正常容量組使用乳酸林格氏液治療。,實(shí)驗(yàn)研究,實(shí)驗(yàn)研究,實(shí)驗(yàn)研究,結(jié)論 當(dāng)在治療中比較壓力效應(yīng)時(shí)，容許性的低血壓治療是最有效的，輸注液體是晶體還是膠體沒(méi)有區(qū)別 Comparison of permissive hypotensive resuscitati

14、on, low-volume fluidresuscitation, and aggressive fluid resuscitation therapy approaches inan experimental uncontrolled hemorrhagic shock model. Deneysel kontrolsüz hemorajikTurkish Journal of Trauma & Emergen

15、cy Surgery 2010;16 (3):191-197,晶體or膠體？,Title: 結(jié)果： 術(shù)后10天致死率 晶體組：膠體組=8.41(P=0.01) Kaplan-Meyer 生存曲線：晶體組死亡率=39.3% ,膠體組死亡率=7.1%( P=0.004),,結(jié)論 在嚴(yán)重創(chuàng)傷病人液體復(fù)蘇過(guò)程中，大劑量的晶體液

16、復(fù)蘇增加病人死亡率；反之，小劑量的膠體液復(fù)蘇降低病人死亡率 Chrissy Guidry, Elizabeth Gleeson. Initial assessment on the impact of crystalloids versuscolloids during damage control resuscitation. journal o f s urgica l research 1

17、85 (2013) 294-299,等滲or高滲？,Title:,,結(jié)論： 在低血壓休克模型中，高滲溶液與2倍的等滲生理鹽水在維持機(jī)體各項(xiàng)生命體征和氧耗竭的恢復(fù)中是等效的 Javier Urbano, Jesús López-Herce, Comparison of normal saline, hypertonic saline and h

18、ypertonic saline colloid resuscitation fluids in an infant animal model of hypovolemic shock. Resuscitation 83 (2012) 1159– 1165,延遲 or 及時(shí)復(fù)蘇？,一項(xiàng)前瞻性的研究對(duì)598名軀體穿透?jìng)某赡耆耍╞p<90 mmHg）即刻復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇效果進(jìn)行比較，延遲復(fù)蘇組（直到

19、外科手術(shù)開始時(shí)再開始液體復(fù)蘇）提高了出院時(shí)的生存率(70% vs.62%)并縮短了住院時(shí)間研究局限： 1.致死的原因沒(méi)有很好的確定 2.延遲復(fù)蘇組有22（8%）例違反了實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，在外科手術(shù)前進(jìn)行了液體復(fù)蘇 3.雖然所有病例都是軀體穿透?jìng)鞑±g的傷勢(shì)造成休克的嚴(yán)重程度相差極大，動(dòng)脈血壓從不能觸及脈搏到90mmhg,臨床研究,結(jié)論提示大多數(shù)超過(guò)1個(gè)小時(shí)沒(méi)有液體復(fù)蘇的病人最后生存到出院時(shí)沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的并

20、發(fā)癥 Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. New Engl JMed 1994;331:1105–1109.,臨床研究,,臨床研究,結(jié)論　 重

21、度失血性休克麻醉處理上采用延遲復(fù)蘇能降低術(shù)后病死率及并發(fā)癥 重度失血性休克麻醉復(fù)蘇處理對(duì)病死率及并發(fā)癥的影響 .李寧江等。廣東醫(yī)學(xué) 2010 31（2）,低容量液體復(fù)蘇Low-volume fluid resuscitation,按照傳統(tǒng)指南進(jìn)行的大部分實(shí)驗(yàn)室研究和少數(shù)臨床研究結(jié)果顯示，目前積極地液體復(fù)蘇在出血尚未控制的情況下可能是更加有害的。隨之帶來(lái)的是更多的出血和更高的死亡率,低容量液體復(fù)蘇Low-volume

22、 fluid resuscitation,這些資料強(qiáng)烈推薦：對(duì)具有潛在未能控制的出血的創(chuàng)傷患者，限制或低血壓復(fù)蘇可能更為有利。避免了積極液體復(fù)蘇的弊端，同時(shí)又能在短時(shí)間提供一個(gè)盡管是低于生理學(xué)范圍卻適宜的的組織灌注 Low-volume fluid resuscitation for presumed hemorrhagic shock: helpful or harmful? Stern

23、 SA. Curr Opin Crit Care. 2001 Dec;7(6):422-30.,容量過(guò)負(fù)荷/時(shí)間（Volumetric overload/time,VO/T）,長(zhǎng)期以來(lái)，液體治療被視為治療休克的關(guān)鍵措施，在多發(fā)創(chuàng)傷，大出血等所致低血壓休克，為了補(bǔ)充有效血容量的觀點(diǎn)在臨床醫(yī)師心目中，根深蒂固。但在出血得到控制前，積極的補(bǔ)液可能引起額外的出血，反而加重了病情。大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察表明，在出血尚未控制前的失血性休克，早期

24、快速大量的液體復(fù)蘇，反而加重實(shí)驗(yàn)動(dòng)物或病人的休克，增加死亡率,,機(jī)制可能為：,1 在未控制出血時(shí)，快速提升血壓使保護(hù)性血管痙攣解除，血管擴(kuò)張，加重出血2 大量補(bǔ)液可稀釋或分解凝血因子而使出血加重3 不適時(shí)的液體復(fù)蘇可機(jī)械性地破壞或移動(dòng)已成的血凝塊,,應(yīng)根據(jù)具體情況決定輸液量和速度，避免為了擴(kuò)容而引起容量過(guò)負(fù)荷。但低壓液體復(fù)蘇過(guò)程中，究竟應(yīng)持血壓在什么水平，病人耐受時(shí)間有多長(zhǎng)等問(wèn)題尚待進(jìn)一步研究,,體會(huì),測(cè)不到血壓≠?zèng)]有血壓，