概論體征臨醫(yī)

1、第四章 體格檢查,廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科 毛銳,內(nèi)容概要,1、基本檢查法：視、觸、口、聽(tīng)、嗅；2、一般檢查：全身狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)；3、頭頸部檢查；4、胸部檢查：胸廓、肺、心臟、血管；5、腹部檢查；6、脊柱與四肢檢查；7、神經(jīng)反射檢查：淺反射、深反射、病理反射、腦膜刺激征。,學(xué)習(xí)要求,掌握：主要器官（頭頸部、胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)）部位及基本檢查方法。熟悉：視、觸、叩、聽(tīng)診四種檢查方法的內(nèi)容。了解：各種檢查

2、點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)與臨床意義。,第一節(jié) 基本檢查法,1、視診；2、觸診：淺部觸診法、深部觸診法；3、叩診：間接叩診法、直接叩診法；4、聽(tīng)診: 聽(tīng)診器；5、嗅診：,第二節(jié) 一般檢查,一、全身狀態(tài)：1、性別2、年齡3、生命體征：體溫、呼吸、脈搏、血壓4、發(fā)育與體型：無(wú)力型、正力型、超力型5、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：良好、中等、不良、過(guò)度6、意識(shí)狀態(tài)：正常清醒 意識(shí)障礙：嗜睡、模糊、譫妄、昏睡、昏迷7、面容與表情：急性、慢性8、體

3、位：自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫9、步態(tài)：,,,,,,,,,,,,,,,二、皮膚,1、顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失；2、濕度、溫度；3、彈性；4、皮疹：斑疹、丘疹、玫瑰疹；5、皮下出血：瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑、血腫；6、肝掌與蜘蛛痣7、水腫：凹陷性、非凹陷性（粘液性）,,,,,,,三、淋巴結(jié),1、檢查順序：頭部、頸部、腋窩、腹股溝、摑窩2、檢查內(nèi)容：部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、粘連3、腫大的原因：炎癥、結(jié)核

4、、腫瘤轉(zhuǎn)移,第三節(jié) 頭頸部,一、頭面部：頭發(fā)、頭皮、頭顱外型、大小、運(yùn)動(dòng)受限二、頭部器官：1、眼：眼眉、眼瞼、結(jié)膜、眼球、鞏膜、角膜、瞳孔、晶體、視力2、耳：外耳道、乳突、聽(tīng)力3、鼻： 分泌物、鼻竇（包括：上頜竇、額竇、篩竇）4、口：口唇、黏膜、牙齒、舌、咽部及扁桃體5、腮腺,三、頸部,1、外形及運(yùn)動(dòng)2、頸部血管：頸靜脈怒張、動(dòng)脈搏動(dòng)、血管雜音3、甲狀腺：視診、觸診、聽(tīng)診4、氣管：位置,第四節(jié) 胸部,一、胸部的體表標(biāo)志

5、：1、骨性標(biāo)志：,,胸骨上切跡,,胸骨柄,,胸骨角,,腹上角,,劍突,,肋骨,,肋間隙,（正面管）,,脊柱棘突,肩胛下角,肋脊角,（背面觀）,,,,,2、 垂直線標(biāo)志,胸骨旁線,胸骨線,前正中線,鎖骨中線,后正中線,肩胛線,腋后線,腋前線,腋中線,3、自然陷窩和解剖區(qū)域,,鎖骨上窩,,胸骨上窩,,鎖骨下窩,,肩胛上區(qū),,肩胛間區(qū),,肩胛下區(qū),（正面觀）,（背面觀）,二、胸壁、胸廓、乳房（一）胸壁,靜脈 當(dāng)上腔靜脈或下腔靜脈血流受阻

6、建立側(cè)支循環(huán)時(shí)，胸壁靜脈可充盈或曲張。 上腔靜脈阻塞時(shí)，靜脈血流方向上 下 下腔靜脈阻塞時(shí)，靜脈血流方向下 上皮下氣腫 胸部皮下組織有氣體積存時(shí)。 觸診氣體在皮下組織內(nèi)移動(dòng)，捻發(fā)感或握雪感，聽(tīng)診可聽(tīng)到類似捻動(dòng)頭發(fā)的聲音 捻發(fā)音壓痛 肋間神經(jīng)炎、軟骨炎、骨折、白血病 肋間隙,,,,,（二）胸廓,a、正常胸 b、桶狀胸 c、脊

7、柱后凸 d、漏斗胸 e、雞胸,㈢、乳房的檢查,先視診，后觸診。⒈視診：1）對(duì)稱性2）外觀3）乳頭---位置、大小、對(duì)稱、分泌物。4）皮膚回縮,⒉觸診1）硬度和彈性2）壓痛 3）包塊：部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動(dòng)度4）腋窩、鎖骨上窩、頸部的淋巴結(jié)3、常見(jiàn)疾病：乳腺炎、腫瘤,三、肺和胸膜,（一）、視診呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸方式 呼吸頻率呼吸節(jié)律及深度

8、的改變,呼吸困難,吸氣性呼吸困難：胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱為三凹征。常見(jiàn)于氣管阻塞，如氣管異物。呼氣性呼吸困難：常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。,,呼吸頻率,正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸頻率為12~20次/分，呼吸與脈搏之比為1：4 。新生兒44次/分,頻率12~20次/分,頻率<12次/分,頻率>20次/分,深快呼吸，頻率>20次/分,（二）觸診,胸廓擴(kuò)張度語(yǔ)音震顫胸膜摩擦感,胸廓擴(kuò)張度,即呼吸

9、時(shí)的胸廓?jiǎng)佣取?一側(cè)胸廓擴(kuò)張度受限，見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。,語(yǔ)音震顫,機(jī)制：其強(qiáng)弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導(dǎo)是否良好而定。,語(yǔ)音震顫減弱或消失：（1）肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多，如肺氣腫；（2）支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；（3）大量胸腔積液或氣胸；（4）胸膜高度增厚粘連；（5）胸壁皮下氣腫。 語(yǔ)音震顫增強(qiáng)：（1）肺組織實(shí)變，如大葉性肺炎實(shí)變期、肺梗塞等；（2）接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔

10、，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。,（三）叩診,1、方法 有間接叩診和直接叩診法兩種。,2、正常叩診音,正常胸部叩診為清音，,3、肺界的叩診,肺上界 即肺尖的上界，又稱為Kronig峽，正常為5cm。肺前界 正常的左肺前界相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音界；肺下界 平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6肋間隙上，腋中線第8肋間隙上，肩胛線第10肋間隙上。,4、肺下界的移動(dòng)范圍,正常人為6～8cm。肺下界移動(dòng)度減弱（1）肺組織彈性消失，如肺氣腫

11、；（2）肺組織萎縮，如肺不張和肺纖維化等；（3）肺組織炎癥和水腫。（4）胸腔大量積液、積氣及胸膜廣泛增厚粘連、膈肌麻痹時(shí)肺下界及其移動(dòng)度不能叩得。,（四）聽(tīng)診,順序：肺尖→上肺→下肺，前胸→側(cè)胸→背部（強(qiáng)調(diào)兩側(cè)對(duì)比聽(tīng)診 ）聽(tīng)診內(nèi)容 1、正常呼吸音 2、病理性呼吸音 3、啰音 4、語(yǔ)音共振 5、胸膜摩擦音,1、正常呼吸音,氣管呼吸音

12、 支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音,2、異常呼吸音,異常肺泡呼吸音肺泡呼吸音減弱或消失肺泡呼吸音增強(qiáng)呼吸音延長(zhǎng)斷續(xù)性呼吸音粗糙性呼吸音異常支氣管呼吸音（管樣呼吸音）肺組織實(shí)變肺內(nèi)大空腔壓迫性肺不張異常支氣管肺泡呼吸音 肺部實(shí)變區(qū)較小且與正常含氣肺組織混合,3、啰音,呼吸音以外的附加音，正常情況下不存在。分類 1、濕啰音 2、干啰音

13、,,,4、語(yǔ)音共振,機(jī)制基本同語(yǔ)音震顫語(yǔ)音減弱可見(jiàn)于：支氣管阻塞、胸腔積液、 胸膜增厚、肺氣腫、肥胖、胸壁水腫等。,5、胸膜摩擦音,機(jī)制：最常聽(tīng)到的部位是前下側(cè)胸壁，呼吸兩相均可聽(tīng)到，于吸氣末或呼氣初較為明顯。似用手指在手背上摩擦?xí)r的聲音常發(fā)生于纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤及尿毒癥等患者,四 、心臟檢查,（一）視診1、心前區(qū)隆起2、心尖搏動(dòng) 位置：第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0CM 范圍：2

14、.0-2.5CM 移位的病因 強(qiáng)度與范圍的改變,（二）觸診,1、心尖搏動(dòng)2、震顫：意味心臟有器質(zhì)性病變3、心包摩擦感,（三）叩診,1、方法2、順序 左→右 下→上 外→內(nèi)3、正常心濁音界 （左鎖骨中線距胸骨中線8-10CM）4、心濁音界增大的意義,（四）聽(tīng)診,1、心瓣膜聽(tīng)診區(qū)及順序二尖瓣區(qū)——心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)——胸骨左緣第2肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)——胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣第2聽(tīng)診區(qū)——胸骨

15、左緣第3肋間三尖瓣區(qū)——胸骨左緣第4-5肋間2、內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音,,心率,正常心率60-100次/分竇性心動(dòng)過(guò)緩＜60次/分竇性心動(dòng)過(guò)速＞100次/分,心律,正常心律規(guī)則竇性心律失常期前收縮心房顫動(dòng): 快慢不一、強(qiáng)弱不一、與脈搏不一 常見(jiàn)于：二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢,心音,S1第一心音：心室收縮S2第二心音：心室舒張S3第三心音：心室充盈末期S4

16、第四心音：收縮前期強(qiáng)度改變：增強(qiáng)、減弱性質(zhì)改變：?jiǎn)我袈伞㈢姅[律心音分裂：,額外心音,奔馬律——心肌嚴(yán)重?fù)p害開(kāi)瓣音——二尖瓣狹窄，瓣膜彈性尚好心包扣擊音——縮窄性心包炎腫瘤撲落音——心房黏液瘤,雜音,機(jī)制：血流加速、通道狹窄、異常通道、心腔異常結(jié)構(gòu)、大血管瘤樣擴(kuò)張。聽(tīng)診要點(diǎn)： 部位、時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向、與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系,,五、血管檢查,脈搏：水沖脈、遲脈、重搏脈、交替脈、奇脈、無(wú)脈血壓：

17、高血壓的分級(jí)血管雜音周圍血管征：水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、Duroziez雙重雜音,第五節(jié) 腹部,一、體表標(biāo)志及分區(qū),,,二、視診,1、外形全腹膨隆——積液（蛙腹）、積氣、孕娠、巨大包塊；局部膨隆——增大的臟器、腫瘤、包塊、疝；腹部凹陷——消瘦、脫水、惡病質(zhì)（舟狀腹）；2、呼吸運(yùn)動(dòng)3、腹壁靜脈：靜脈曲張；4、胃腸型及蠕動(dòng)波——梗阻、脹氣；5、皮膚——皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝。,三、觸診,1、腹壁緊張度2、壓

18、痛及反跳痛——腹膜刺激征（腹膜炎）3、肝臟觸診：可用單/雙手觸診法,注意大小、質(zhì)地、表面及邊緣、壓痛、搏動(dòng)、摩擦感及震顫；4、脾的觸診：一般用雙手觸診法5、膽囊觸診——Murphy征6、腎觸診——用雙手觸診法，沿雙側(cè)輸尿管行程 的壓痛點(diǎn)6、膀胱觸診7、胰腺觸診——深部觸診法8、腹部包塊：位置、大小、形態(tài)、硬度、質(zhì)地、壓痛、活動(dòng)度,四、叩診,1、腹部叩診音：鼓音2、肝臟叩診音：實(shí)音右鎖骨中線第五肋間-肋緣下3、移動(dòng)性

19、濁音：腹水（與巨大卵巢囊腫鑒別）4、液波感5、脾臟叩診：左側(cè)腋中線上第9-11肋間6、膀胱叩診7、胃泡鼓音區(qū)8、扣擊痛,五、聽(tīng)診,1、腸鳴音：4-5次/分 亢進(jìn)——超過(guò)10次/分：腸炎、出血、腸梗阻減弱或消失——腸麻痹、腹膜炎2、震水音3、血管雜音：腎動(dòng)脈狹窄、門(mén)脈高壓,第六節(jié) 脊柱與四肢,一、脊柱1、彎曲度：生理彎曲度呈“S”型病理性彎曲：后凸、前凸、側(cè)凸2、活動(dòng)度3、壓痛與扣擊痛,二、四肢與關(guān)節(jié),1、四肢

20、 形態(tài)異常：匙狀甲——缺鐵性貧血杵狀指——支擴(kuò)、慢性肺膿腫、肺癌先天心、亞急性心內(nèi)膜炎、肝硬化肢端肥大——生長(zhǎng)激素瘤膝內(nèi)外翻、足內(nèi)外翻、骨折與關(guān)節(jié)脫位、肌肉萎縮、下肢靜脈曲張、水腫 運(yùn)動(dòng)異常,,,,,2、關(guān)節(jié),形態(tài)異常：指關(guān)節(jié)梭形——類風(fēng)關(guān) 爪形手——尺神經(jīng)損傷 浮檳試驗(yàn)——關(guān)節(jié)腔積液 紅、腫、熱、痛——痛風(fēng)、

21、風(fēng)濕活動(dòng)異常：,第七節(jié) 神經(jīng)反射檢查,1、淺反射2、深反射3、病理反射4、腦膜刺激征,一、淺反射,1、角膜反射——直接、間接2、腹壁反射——上、中、下3、提睪反射,二、深反射,1、肱二頭肌反射——頸髓5-6節(jié)2、肱三頭肌反射——頸髓7-8節(jié)3、撓骨骨膜反射——頸髓5-8節(jié)4、膝反射——腰髓2-4節(jié)5、跟腱反射——骶髓1-2節(jié),三、病理反射,1.Babinski征2.Chaddock征3.Oppenheim征4.