執(zhí)業(yè)醫(yī)師癥狀與體征

1、內(nèi)科學(xué),癥狀和體征,發(fā)熱 （一）概念：當(dāng)機體在致熱原的作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。,（二）病因及發(fā)生機制1、致熱源所致1）外源性致熱源 如病原微生物及其產(chǎn)物，炎性滲出物，無菌性壞死組織，抗原抗體復(fù)合物等，特點為不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，需通過內(nèi)源性致熱源發(fā)揮作用。2）內(nèi)源性致熱源 由中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞所釋放的又稱白細(xì)胞致熱源如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、干

2、擾素等，其特點可通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)點上升，導(dǎo)致產(chǎn)熱增加，散熱減少，體溫上升。,2、非致熱源所致如顱腦外傷、腦出血、癲癇持續(xù)狀態(tài)，甲亢，廣泛性皮炎，心力衰竭等,病因1.感染性發(fā)熱 常見的病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等。2.非感染性發(fā)熱①無菌性壞死物質(zhì)的吸收；②抗原抗體反應(yīng)；③內(nèi)分泌代謝障礙；④皮膚散熱減少；⑤體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常；⑥自主神經(jīng)功能紊亂,（三）發(fā)熱的

3、臨床分度低熱37.3～38℃中度發(fā)熱38.1～39℃高熱39.1～41℃超高熱>41℃,（四）常見熱型及臨床意義 1.稽留熱 體溫恒定地維持在39～40℃以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周。24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。2.弛張熱 又稱敗血癥熱。體溫常在39℃以上，波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。3

4、.間歇熱 體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期（間歇期）可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期重復(fù)交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。,4.波狀熱 體溫逐漸上升達39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布氏桿菌病等。5.回歸熱 體溫急劇上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各出現(xiàn)若干天后規(guī)律性交替一次?？梢娪诨貧w熱、霍奇金病、周期熱等。,伴

5、隨癥狀寒戰(zhàn)，意識障礙，咳嗽、咯痰，腹瀉，尿頻、尿急、尿痛，皮疹，口唇單純皰疹，眼結(jié)膜充血(如流行性出血熱)，淋巴結(jié)腫大，肝、脾大等。如發(fā)熱伴出血疹可見于傷寒、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、敗血癥等。,二、咳嗽與咳痰急性呼吸道感染時痰量較少；慢性支氣管炎以粘液性痰為主；化膿性支氣管炎、支氣管擴張癥、肺膿腫時常為膿痰，量較多，且排痰與體位有關(guān)，靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象；痰有惡臭氣味，示有厭氧菌感染；鐵銹色痰是肺炎球菌性肺炎的特征；粉紅色泡沫痰是肺

6、水腫的特征；大量漿液泡沫樣痰，應(yīng)考慮肺泡細(xì)胞癌的可能。,三、咯血（一）概念 咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。咯血量從痰中帶血到大咯血，有引起窒息導(dǎo)致死亡的潛在危險。,（二）常見原因 常見于呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病。1.支氣管疾病 常見于支氣管擴張癥、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等。2.肺部疾病 肺結(jié)核在我國仍是咯血的首要原因。3.心血管疾病 主要為二尖瓣狹窄并發(fā)肺動脈高壓。導(dǎo)致出血的原因是肺淤血致肺泡

7、壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂，粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂。,,,大咯血,（三）臨床表現(xiàn)咯血量 每日咯血量＜100ml者為小量，100～500ml為中等量，＞500ml或一次咯血100～500ml為大量。大量咯血主要見于肺結(jié)核空洞、支氣管擴張癥和慢性肺膿腫；肺癌咯血特點是持續(xù)或間斷痰中帶血。,顏色和性狀 肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺膿腫和出血性疾病，咯血顏色鮮紅；鐵銹色血痰見于肺炎球菌肺炎；磚紅色膠凍樣粘痰見于肺炎克雷伯桿菌肺炎；而漿

8、液性粉紅色泡沫樣血痰則提示肺水腫，粘稠暗紅色血痰常見肺梗死。,四、發(fā)紺血液中還原血紅蛋白絕對含量增多> 50g/L(>5g/d1)或使皮膚、黏膜呈青紫顏色。廣義的發(fā)紺，還包括少數(shù)因異常血紅蛋白衍化物所致的青紫現(xiàn)象，如高鐵血紅蛋白血癥、先天性高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等。,1.血液中還原血紅蛋白增多（1）中心性發(fā)紺：由于心肺疾病導(dǎo)致SaO2降低引起。 ①肺性發(fā)紺：見于各種嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病，如呼吸道阻塞、肺實質(zhì)與間

9、質(zhì)疾病和肺血管疾病等。其發(fā)生機制是呼吸功能衰竭，通氣或換氣功能障礙，使肺氧合作用不足所致；②心性混合性發(fā)紺：見于發(fā)紺性先天性心臟病如法洛（Fallot）四聯(lián)癥等。,周圍性發(fā)紺：由于周圍循環(huán)血流障礙所致。①瘀血性發(fā)紺：見于右心衰竭、縮窄性心包炎、局部靜脈病變等，因體循環(huán)瘀血、周圍血流緩慢，氧被過多攝取所致；②缺血性發(fā)紺：見于嚴(yán)重休克，因心輸出量減少，有效循環(huán)血容量不足，周圍組織血流灌注不足、缺氧，致皮膚粘膜呈青紫、蒼白。,2.血液中

10、存在異常血紅蛋白衍化物1）高鐵血紅蛋白血癥：血紅蛋白分子中的二價鐵被三價鐵取代即失去氧合能力，當(dāng)血中高鐵血紅蛋白量達30g／L（3g／dl）時，即可發(fā)紺。2）硫化血紅蛋白血癥：發(fā)干持續(xù)時間長、血液呈藍(lán)褐色，分光鏡檢查可確定。,五、呼吸困難1.肺源性呼吸困難 臨床上分為三種類型：（1）吸氣性呼吸困難：特點是吸氣困難，重者由于呼吸肌極度用力，吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，稱“三凹癥”，常伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。見于

11、各種原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄與梗阻。（2）呼氣性呼吸困難：特點是呼氣困難，呼氣時間明顯延長而緩慢，常伴有干啰音。由于肺泡彈性減弱和（或）小支氣管狹窄阻塞。常見于支氣管哮喘、慢性喘息型支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等。（3）混合性呼吸困難,2.心源性呼吸困難 主要由左心和（或）右心衰竭引起。左心衰竭所致呼吸困難的特點：活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕（端坐呼吸）。常見于高血壓性心臟病、冠心病、風(fēng)濕性心臟

12、瓣膜病、心肌炎和心肌病等。,伴隨癥狀(1)驟然發(fā)生的嚴(yán)重呼吸困難：多見于氣管異物、大塊肺栓塞(2007)等。(2)呼吸困難伴發(fā)熱：見于肺炎等。(3)呼吸困難伴昏迷：見于腦出血、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等。,驟然發(fā)生呼吸困難最多見于A．肺炎B．尿毒癥C．大塊肺栓塞D．慢性支氣管炎E．急性滲出性胸膜炎C,,18．女62歲，因腦梗死住院20天，突發(fā)呼吸困難1小時，既往無慢性肺部疾病史。查體：BPl50／80mmHg，呼吸急促

13、，口唇發(fā)紺，三凹癥明顯，肺部可聞及哮鳴音，雙肺呼吸音減弱。該患者呼吸困難最可能的原因是 A．支氣管哮喘 B．急性左心衰 C．急性心肌梗死 D．自發(fā)性氣胸 E．氣管異物,六、呼吸頻率、深度及節(jié)律變化1.潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸） 一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?、再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始如上變化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可長達 30秒至2分鐘，暫停期可持續(xù)5～30秒，需要較長時

14、間才可觀察到這種周期性呼吸。2.間停呼吸（Biots呼吸） 表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止一段時間，又開始呼吸，周而復(fù)始。,七、語音震顫 為被檢者發(fā)音時，聲波延氣管、支氣管及肺泡，傳導(dǎo)至胸壁引起能被檢查者觸及的震動。1.語音震顫減弱或消失 主要見于：①肺泡含氣過多：如肺氣腫；②支氣管阻塞：如阻塞性肺不張；③大量胸腔積液或積氣；④胸膜高度增厚粘連；⑤胸壁皮下氣腫。,2.語音震顫增強主要見于：①肺泡內(nèi)有炎癥

15、浸潤：如肺炎實變期、肺梗死；②肺內(nèi)巨大空洞接近胸壁，聲波在空洞內(nèi)共鳴，尤其是當(dāng)空洞周圍有炎性浸潤并與胸壁粘連時，增強聲波傳導(dǎo)，如空洞性肺結(jié)核、肺膿腫。,八、叩診音正常肺的叩診音為清音。1.濁音或?qū)嵰?①肺大面積含氣量減少的病變：如肺炎、肺不張、肺結(jié)核、肺梗死、肺水腫及肺硬化等；②肺內(nèi)不含氣的占位病變：如肺腫瘤、肺包蟲病或囊蟲病、未液化的肺膿腫等；③胸腔積液、胸膜肥厚等病變。,2.過清音 見于肺氣腫，其機制為肺張力減弱而含

16、氣量增多。3.鼓音 見于：①肺內(nèi)空腔性病變，其腔徑＞3～4cm且靠近胸壁，如空洞型肺結(jié)核、液化了的肺膿腫和肺囊腫等；②氣胸。,正常肺部叩診音為A．鼓音B．過清音C．濁音D．清音E．實音D,九、呼吸音 （一）正常呼吸音及其聽診特點1.支氣管呼吸音2.支氣管肺泡呼吸音3.肺泡呼吸音,（二）異常呼吸音及其臨床意義1.異常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音減弱或消失（2）肺泡呼吸音增強①機體需氧量增加，如運動、發(fā)熱或

17、代謝亢進等②缺氧興奮呼吸中樞，如貧血等；③血液酸度增高，刺激呼吸中樞，呼吸深長，如酸中毒等；2.異常支氣管呼吸音 3.異常支氣管肺泡呼吸音,十、啰音1、濕啰音的聽診特點斷續(xù)、短暫、一次常連續(xù)出現(xiàn)多個，部位較恒定，性質(zhì)不易變，于吸氣相和吸氣末明顯，有時也出現(xiàn)于呼氣早期，咳嗽后可減輕或消失。捻發(fā)音也屬濕啰音。2、干啰音的聽診特點 持續(xù)時間較長，音調(diào)較高、帶樂性，吸氣相、呼氣相均可聽到，但以呼氣明顯，啰音強度、性質(zhì)、部位易變，

18、瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。,十一、胸膜摩擦音聽診特點 聽診時感似用一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦?xí)r所聽到的聲音。通常于呼吸兩相均可聽到，吸氣末或呼氣初較為明顯，屏氣時消失。深呼吸或在聽診器體件上加壓時摩擦音增強。,胸膜摩擦音聽診的時相特點為A．吸氣初期B．吸氣中期C．吸氣末期D．呼氣期E．吸氣與呼氣兩相答案：E,不屬于干啰音特點的是A．聲調(diào)高B．持續(xù)時間長C．呼氣時明顯聽到D．部位恒定、性質(zhì)不變E．發(fā)生在大氣道時