模塊十五任務(wù)病情觀察

1、新課導(dǎo)入,王某，男，45歲，因汽車撞傷急診入院?；颊弑砬榈?，反應(yīng)遲鈍，面色蒼白，出冷汗、四肢冰冷，口唇、肢端發(fā)紺。查體：P:98次/min，R:32次/min, BP:85/56mmHg，左下肢外傷出血，頭面部有血腫，枕后外傷有明顯出血。 問題： 1.醫(yī)生到來之前，接診護士應(yīng)做哪些護理工作？,職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo),1.專業(yè)職業(yè)能力 能夠運用所學(xué)知識為危重病人進行病情觀察及能為危重患者提供支持性護理。,2.專業(yè)理論知識 ：

2、能掌握病情觀察的各項內(nèi)容及各種征象代表的意義；能正確陳述危重患者的護理措施。,3.職業(yè)核心能力 ：培養(yǎng)分析問題及解決問題的能力，學(xué)會關(guān)心、愛護患者。,病情觀察即醫(yī)護人員在診療和護理工作中運用視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來了解患者的生理、病理變化及心理反應(yīng)的知覺過程。,什么是病情觀察呢？,一、病情觀察的意義,病情觀察是護士了解病人的生理、病理變化及心理反應(yīng)的知覺過程。,及時、準(zhǔn)確地觀察病情可為患者的診斷、治療、護理和并發(fā)

3、癥預(yù)防提供重要依據(jù)。,通過病情觀察，及時、準(zhǔn)確地掌握或預(yù)見病情變化，為危重患者的搶救贏得時間。,,二、病情觀察的方法與內(nèi)容,,（一）病情觀察的內(nèi)容,1.一般情況觀察,飲食與營養(yǎng),營養(yǎng)狀態(tài)是根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷的，也可通過一定時間內(nèi)體重的變化來觀察營養(yǎng)狀態(tài)。,面容與表情,典型面容：急性病面容 慢性病面容貧血面容 甲亢面容二尖瓣面容 滿月面容病危面容,體 位,主動臥位、被動臥位、被

4、迫臥位,姿勢與步態(tài),常見的異常步態(tài)有:蹣跚步態(tài)（鴨步）、醉酒步態(tài)、共濟失調(diào)步態(tài)、慌張步態(tài)、剪刀步態(tài)、間歇性跛行、保護性跛行等。,睡 眠,觀察睡眠的深度、時間及睡醒后的反應(yīng)。睡眠紊亂可出現(xiàn)入睡困難、早醒、睡眠淺、多夢易醒、睡眠過多、夢游等現(xiàn)象。,嘔 吐 物,皮膚與黏膜,觀察皮膚顏色、彈性、溫度、濕度以及有無皮疹、出血、水腫等情況。如貧血患者皮膚、黏膜蒼白；休克患者常蒼白濕冷；肝膽疾病患者常有鞏膜和皮膚黃染等

5、現(xiàn)象。,嘔吐時應(yīng)注意觀察發(fā)生的時間、方式及嘔吐物的性狀、量、顏色、氣味和伴隨癥狀。氣味 胃內(nèi)出血呈堿性；含膽汁呈苦味；幽門梗阻呈腐臭味；腸梗阻呈糞臭味；有機磷中毒常帶大蒜味,排泄物及引流液,觀察排泄物的量、次數(shù)、顏色、氣味及排泄時伴隨的癥狀，必要時收集標(biāo)本送檢。 引流液應(yīng)觀察各種引流液的量、性質(zhì)的變化以及引流管是否通暢。,生命體征：是衡量機體內(nèi)在活動狀況的一種客觀指標(biāo)。當(dāng)機體患病時，生命體征會發(fā)生不同程

6、度的改變。,2. 生命體征,小先生：,生命體征,體溫的變化,體溫突然升高多見于急性感染持續(xù)高熱或超高熱表示病情嚴(yán)重體溫過低多見于休克或重度衰竭體溫持續(xù)不升提示病情危重,脈搏的變化,觀察脈搏時，要注意脈率、脈律、節(jié)律、強弱等是否正常,呼吸的變化,血壓的變化,測血壓時，要注意觀察收縮壓、舒張壓和脈壓是否正常,觀察呼吸時，要注意呼吸的頻率、節(jié)律、性質(zhì)、深淺度及呼吸音是否正常。,3. 意識狀態(tài),昏迷可分為淺昏迷、深昏迷,嗜睡 處于睡眠

7、狀態(tài)，能被輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題,,3. 意識狀態(tài),意識模糊 對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂,昏睡 熟睡狀態(tài)，不易被喚醒，強刺激可喚醒，醒后答非所問,,4. 瞳孔,(1)正常瞳孔,⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大,正常瞳孔為圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大，在自然光線下直徑為2～5mm。注意瞳孔的大小、形狀及對光反應(yīng)。,4. 瞳孔,,

8、瞳孔散大（直徑＞5mm）常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人,,瞳孔縮?。ㄖ睆剑?mm），常見于有機磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動眼神經(jīng)等,病情觀察內(nèi)容,,自理能力 觀察時需要觀察病人的活動能力及活動耐力。根據(jù)自理程度分為完全依賴、協(xié)助、自理三個等級,,心理狀態(tài) 心理狀態(tài)觀察包括病人的語言和非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況、對疾病的認(rèn)識、價值觀

9、和信念等,三、危重病人支持性護理,,（一）病情觀察與記錄,（二）保持呼吸道通暢,（三）確保病人安全,,對意識喪失、譫妄或昏迷的必要時用保護具。牙關(guān)緊閉、抽搐的，壓舌板放于臼齒之間。光線柔和，動作要輕穩(wěn)，避免病人抽搐,,（四）加強臨床護理1.注意眼、口、鼻及皮膚的護理 2.補充營養(yǎng)及水分 3.維持排泄功能 4.保持各種導(dǎo)管通暢 5.維持肢體功能,,對眼睛不能自行閉合的病人，可涂金霉素眼膏或覆蓋凡士林紗布,,做肢體被

10、動運動或主動運動，每日2-3次，防止出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強直、靜脈血栓等并發(fā)癥,課堂小結(jié),一、病情觀察的內(nèi)容1.意識障礙分為：（1）嗜睡 睡眠狀態(tài)，輕度刺激喚醒，能正確回答問題（2）意識模糊 病人可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。（3）昏睡 熟睡狀態(tài)，強刺激可喚醒，醒后答非所問（4）昏迷 分為淺昏迷和深昏迷。①淺昏迷 意識大部分喪失，對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情，生命體征無明顯變化，②深昏迷 意識完全喪失，對

11、各種刺激無反應(yīng)，深淺反射均消失，生命體征不穩(wěn)定，,課堂小結(jié),2.瞳孔正常人瞳孔直徑約為2～5mm。瞳孔散大（直徑＞5mm），常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮?。ㄖ睆剑?mm），常見于有機磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動眼神經(jīng)等。,課堂小結(jié),二、危重病人支持性護理1.對意識喪失、譫妄或昏迷必要時可使用保護具。對牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板放于上下臼齒之間，光線柔

12、和，動作輕穩(wěn)，避免引起抽搐。2.對眼睛不能自行閉合的病人，可涂金霉素眼膏或覆蓋凡士林紗布3.做肢體被動運動或主動運動，防止出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強直、靜脈血栓等并發(fā)癥,案例分析,1.醫(yī)生到來之前，接診護士應(yīng)做的護理工作：（1）建立靜脈通路（2）止血、吸氧、配血,護考模擬,1.護理危重病人，下列哪項措施是錯誤的 A．眼瞼不能自行閉合，覆蓋凡士林紗布 B．定時幫助病員更換體位 C．為病員定時做肢體被動運動

13、 D．牙關(guān)緊閉，抽搐病員的病室光線應(yīng)較暗 E．發(fā)現(xiàn)病人心搏驟停，首先通知醫(yī)生,E,護考模擬,2.病人處于熟睡狀態(tài)中，很難被喚醒，強刺激可以喚醒病人，醒后答非所問，很快再次入睡，該病人屬于以下那種意識障礙 A．嗜睡 B．意識模糊 C．昏睡 D．淺昏迷 E．深昏迷,C,護考模擬,3.雙側(cè)瞳孔縮小見于 A．顱內(nèi)壓增高 B．阿托品中毒 C．腦疝 D．樂果中

14、毒 E．硬腦膜下血腫 4.患者處于淺昏迷時，可出現(xiàn) A．隨意運動喪失 B．淺、深反射均消失 C．全身肌肉松弛 D．呼吸不規(guī)則 E．對任何刺激均無反應(yīng),D,A,護考模擬,5.正常人瞳孔直徑是 A．1~2mm B．2~5mm C．3~4mm D．4~5mm E．5mm以上6.眼瞼不能自行閉合時病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是 A．結(jié)膜炎 B．青光眼