徐輝外科護(hù)理病情觀察

1、病情觀察的概念病情觀察的意義病情觀察的內(nèi)容各種麻醉術(shù)后觀察要點(diǎn)常見(jiàn)引流管的觀察要點(diǎn)外科病人夜間病情觀察外科護(hù)理記錄應(yīng)注意的問(wèn)題,主 要 內(nèi) 容,病情觀察的概念,即醫(yī)務(wù)人員在診療和護(hù)理工作中，運(yùn)用視、觸、聽(tīng)、嗅等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得有關(guān)病人信息的過(guò)程，為病人診斷、治療、護(hù)理和并發(fā)癥的預(yù)防提供依據(jù)。,可以為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸；在患者的診療和護(hù)理過(guò)程中做到心中有數(shù)?？梢约皶r(shí)了

2、解治療效果和用藥反應(yīng)。有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重患者病情變化的征象等，以便采取有效措施及時(shí)處理，防止病情惡化，為搶救生命贏得時(shí)間。,病情觀察的意義,病情觀察的內(nèi)容,生命體征的觀察1、血壓： 休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg) 2、體溫： 外科手術(shù)熱3、脈搏： 4、呼吸：5、意識(shí)狀態(tài)：主要觀察意識(shí)是否清醒，意 識(shí)障礙的程度和演變過(guò)程6、中心靜脈壓：,病情

3、觀察的內(nèi)容,切口狀況：滲血、滲液、敷料等疼 痛 ： 部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、 伴隨癥狀?lèi)盒?、嘔吐：出現(xiàn)惡心、嘔吐的時(shí)間及嘔吐物 的量、色、性質(zhì),病情觀察的內(nèi)容,周?chē)貉h(huán)狀況： 特別是四肢末梢血液循環(huán)狀況 瞳孔的動(dòng)態(tài)變化：大小、對(duì)光反

4、射心理狀態(tài)：過(guò)度緊張、恐懼等其他方面：睡眠、自理能力等,病情觀察的內(nèi)容,引流管與引流物： 定期觀察引流是否有效，引流管是否通 暢，有無(wú)阻塞、扭曲、折疊和脫落，并記錄觀察引流物的 量、色、質(zhì)等,各種麻醉術(shù)后病人觀察,全麻術(shù)后病人觀察：每30分鐘測(cè)生命體征一次，記錄至 術(shù)后8小時(shí)生命體征平穩(wěn)若發(fā)生以下情況及時(shí)通知醫(yī)生 1、 T>39?c以上 2、P細(xì)快130次/分以上者

5、 3、面色蒼白或青紫者 4、R淺快30次/分以上者 5、傷口出血者,各種麻醉術(shù)后病人觀察,腰硬外麻的觀察嚴(yán)密觀察生命體征 術(shù)畢每小時(shí)測(cè)一次生命體征，連測(cè)4次至平穩(wěn)， 去枕平臥6小時(shí)。 如出現(xiàn)低血壓、面色發(fā)紺，意識(shí)喪失警惕并發(fā)全脊麻 嚴(yán)重可引起呼吸心跳驟停。,各種麻醉術(shù)后病人觀察,頸叢臂叢麻醉術(shù)后觀察測(cè)一次生命體征術(shù)后傷口局麻術(shù)后觀察測(cè)一次生命體征觀察傷口敷料,,外科

6、常見(jiàn)引流管的觀察,胸腔閉式引流 ：【定義】胸腔閉式引流是胸外科應(yīng)用較廣的技術(shù)，以重力引流為原理，使液體、血液和空氣從胸膜腔排出，并預(yù)防其反流，重建胸膜腔正常的負(fù)壓預(yù)防縱隔移位， 是治療膿胸、血?dú)庑氐挠行Х椒ā?外科常見(jiàn)引流管的觀察,胸腔閉式引流 ：【觀察要點(diǎn)】1.觀察生命體征變化。2.觀察引流管是否通暢，引流液的顏色、量、性狀及水柱波動(dòng)情況。3.觀察引流管處傷口情況。,外科常見(jiàn)引流管的觀察,胸腔閉式引流 ：

7、【護(hù)理措施】1.術(shù)后病人通常為半臥位。2. 維持引流系統(tǒng)的密閉。水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下60cm~100cm，搬運(yùn)病人時(shí)，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，搬運(yùn)后先把引流瓶放置低于胸腔的位置，再松開(kāi)止血鉗。,外科常見(jiàn)引流管的觀察,胸腔閉式引流 ：【護(hù)理措施】3. 嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持胸腔引流口處的敷料清潔干燥，引流瓶?jī)?nèi)無(wú)菌生理鹽水每天更換，引流瓶每周更換，避免造成胸腔感染。 4. 定時(shí)擠壓引流管，保

8、持引流管通暢，防止扭曲、受壓、 堵塞5、妥善固定引流管，放止滑脫和移位。,外科常見(jiàn)引流管的觀察,胸腔閉式引流 ：【護(hù)理措施】6.密切觀察引流量、顏色和性質(zhì)： 出血量多于200ml/h，呈鮮紅色，有血凝塊，同時(shí)伴脈搏增快， 提示有活動(dòng)性出血的可能，及時(shí)通知醫(yī)生。7. 留置胸腔引流管期間，應(yīng)鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸。8. 當(dāng)病人生命體征平穩(wěn)時(shí)，允許病人在床上或床下活動(dòng)。,外科常見(jiàn)引流管的觀察,胸腔閉式引流 ：

9、9、拔管后觀察要點(diǎn)：胸腔引流管安置48小時(shí)后，如胸片示肺已完全復(fù)張，24小時(shí)內(nèi)引流少于50ml，無(wú)氣體排出，病人無(wú)呼吸困難，可考慮拔出胸腔引流管。拔管后，要觀察病人有無(wú)呼吸困難、氣胸和皮下氣腫，檢查引流口覆蓋情況，有無(wú)滲血滲液等。,外科常見(jiàn)引流管的觀察,腹腔引流管 【定義】是在腹腔內(nèi)放置一引流物（管或條）將液體等引流至體外的一種引流術(shù)，一般在滲出最多處，位置較低處放置。,外科常見(jiàn)引流管的觀察,腹腔引流管 【

10、護(hù)理措施】1.向病人解釋置管的目的和注意事項(xiàng)， 取得合作。2.引流管應(yīng)妥善固定，防止扭曲、受 壓、折疊，避免導(dǎo)管脫出。3.注意觀察腹腔引流管的引流量 性狀、顏色并做好記錄。,外科常見(jiàn)引流管的觀察,腹腔引流管【護(hù)理措施】4. 長(zhǎng)期置管者，每周更換無(wú)菌引流袋 1～2次。引流管周?chē)つw保持清潔干燥。5. 引流管應(yīng)分清每條管道在腹腔內(nèi)放置的 部位，寫(xiě)明標(biāo)簽，貼在管壁上便于觀察。6. 置管期間還應(yīng)觀

11、察和傾聽(tīng)病人主訴。,.,外科常見(jiàn)引流管的觀察,泌尿外科引流管 【護(hù)理措施】1. 留置尿管的病人，每日應(yīng)用0、05%的碘 伏溶液擦洗尿道口分泌物。每日兩次2. 帶管臥床的病人，引流管的長(zhǎng)度應(yīng)合適， 避免因翻身等活動(dòng)造成引流管的脫出。。,外科常見(jiàn)引流管的觀察,泌尿外科引流管【護(hù)理措施】3. 尿液引流袋每日更換，嚴(yán)格無(wú)菌操作。4. 移動(dòng)病人時(shí)應(yīng)注意引流管、引流袋的位置， 防止尿液或引流液的反流，

12、引起逆行感染。,外科常見(jiàn)引流管的觀察,泌尿外科引流管 【護(hù)理措施】5、留置尿管觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。保持引流通暢，勿打折。引流不暢時(shí)可適當(dāng)擠壓，在允許范圍內(nèi)可對(duì)管腔進(jìn)行沖洗。6. 插管后按氣囊注入量要求注入氣體或液體，拔管時(shí)將囊內(nèi)氣體或液體抽出后在拔出導(dǎo)管。,外科常見(jiàn)引流管的觀察,腦室穿刺引流 【定義】腦室穿刺引流術(shù)是經(jīng)顱骨鉆孔或錐孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管，腦脊液引流至體外。治療腦室內(nèi)出血、顱內(nèi)出血破入腦室、急性

13、顱內(nèi)壓增高的一種重要手術(shù)方法。,外科常見(jiàn)引流管的觀察,腦室穿刺引流 【護(hù)理措施】1. 嚴(yán)密觀察病情變化 觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、 生命體征的變化。如有異常及時(shí)通知大夫。2. 引流管的固定 引流管固定于床頭，適當(dāng)限制病人頭 部的活動(dòng)范圍，以患者左或右側(cè)臥位時(shí)不緊繃為宜。 引流管的最高處距側(cè)腦室的距離為10~15cm。,外科常見(jiàn)引流管的觀察,腦室穿刺引流 【護(hù)理措施】 3. 保持引流通暢 加強(qiáng)引流管護(hù)理的宣教

14、，妥善固定引流管，避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓。4. 觀察腦室引流液的顏色、性狀和量。保持引流液勻速外滴。 如有異常及時(shí)通知大夫。,外科常見(jiàn)引流管的觀察,腦室穿刺引流【護(hù)理措施】 5. 預(yù)防感染 頭部敷料保持清潔干燥，每日更換頭部治療巾。6. 健康指導(dǎo) 給予清淡、易消化飲食，保持大便通暢，避免用力，必要時(shí)使用緩瀉劑。保持患者情緒穩(wěn)定。,外科常見(jiàn)引流管的觀察,T管引流 【定義】膽總管探查術(shù)后放置T型管，主要

15、目的是膽道減壓、預(yù)防術(shù)后膽漏、術(shù)后膽管狹窄及術(shù)后經(jīng)T管處理膽道殘余結(jié)石等。,外科常見(jiàn)引流管的觀察,T管引流 【觀察要點(diǎn)】1. 觀察T管是否通暢及引流液的 顏色、性質(zhì)和量。2. 觀察T管周?chē)袩o(wú)膽汁滲漏及皮膚破潰、感染的發(fā)生。,外科常見(jiàn)引流管的觀察,T管引流 【護(hù)理措施】1. 保持Ｔ管引流通暢，用貼膜以C或S型固定，防止?fàn)坷摮?。引流管不能扭曲、受壓，引流袋低于切口平面以下，下床活?dòng)時(shí)引流袋應(yīng)置于膽囊水平以下。

16、2. 觀察、記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。,外科常見(jiàn)引流管的觀察,T管引流 【護(hù)理措施】 3. 嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換引流袋，更換時(shí)常規(guī)消毒接口。4. 注意觀察及保護(hù)造口周?chē)つw，如有膽汁侵蝕可用皮膚保護(hù)膜保護(hù)。5. 注意觀察病人有無(wú)腹脹、黃疸、食欲情況及大便顏色以了解膽管通暢情況，及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。,外科常見(jiàn)引流管的觀察,T管引流 【護(hù)理措施】 6. 注意觀察病人生命體征及腹部體征的變化。7.Ｔ管引流時(shí)間約7～14天，拔管

17、后繼續(xù)觀察腹痛、發(fā)熱、黃疸、食欲及大便顏色變化。,外科病人夜間病情觀察,夜間人體處于睡眠狀態(tài), 新陳代謝最低, 腦部供氧量少, 危重病人在這個(gè)時(shí)候最容易發(fā)生變化. 據(jù)統(tǒng)計(jì)夜間死亡人數(shù)占死亡總數(shù)的6 7 . 6%，由此可見(jiàn), 加強(qiáng)夜間病人的觀察及護(hù)理, 以便早期發(fā)現(xiàn)病情變化, 及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理, 是極為重要的。,外科病人夜間病情觀察,注意意識(shí)與表情的改變注意呼吸、脈搏、血壓的改變注意保持引流管通暢注意手術(shù)切口的滲血情況疼痛

18、,,,,胸部損傷,,,,,,泌尿損傷,顱腦損傷,腹部損傷,外科護(hù)理記錄應(yīng)注意的問(wèn)題,護(hù)理記錄應(yīng)遵照的原則： 及時(shí)性、客觀性、連續(xù)性、完整性。要求護(hù)士做到： 3個(gè)隨時(shí)；3個(gè)重點(diǎn)；3個(gè)不能有,外科護(hù)理記錄應(yīng)注意的問(wèn)題,3個(gè)隨時(shí),,病情變化隨時(shí)記錄,發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題隨時(shí)記,特殊檢查、治療用藥、手術(shù)前后隨時(shí)記,外科護(hù)理記錄應(yīng)注意的問(wèn)題,3個(gè)重點(diǎn),,重點(diǎn)記錄客觀事實(shí),重點(diǎn)記錄護(hù)理行為,重點(diǎn)記錄確實(shí)做過(guò)的事,外科護(hù)理記錄應(yīng)注意的問(wèn)題