內科護士病情觀察

1、病 情 觀 察,王 芳,病情觀察的概念,病情觀察即醫(yī)務人員在診療和護理工作中運用視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得病人信息的過程。醫(yī)務人員對病人的病情觀察是一種有意識的、審慎的、連續(xù)化的過程。,病情觀察培訓的意義,及時、全面、系統(tǒng)、準確的觀察病情，為疾病的診斷、治療和護理提供科學依據(jù)。有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉歸，在病人的診療及護理過程中做到心中有數(shù)。可以及時了解治療效果和用藥反應。及時發(fā)現(xiàn)危重癥病人病情變化的

2、征象，以便采取有效措施及時處理，防止病情惡化，挽救病人生命。,病情觀察的方法,視診：觀察病人的全身狀態(tài)，如營養(yǎng)狀況、姿勢體位、皮膚、呼吸、排泄物性狀等。聽診：通過聽到病人發(fā)出的聲音判斷病情，如咳嗽的聲調、持續(xù)時間、劇烈程度等分析病人疾病的狀態(tài)。借助聽診器可以聽到病人的心音、心率、腸鳴音等。觸診：用觸覺來了解體表的溫度、濕度、彈性、及臟器的大小、軟硬度等。,叩診：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，可了解被檢查部位臟器，如確定肺下界

3、、有無腹水、胸水等。嗅診：利用嗅聞來自皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道的分泌物、排泄物等各種異常氣味、可以協(xié)助判斷病人的疾病狀況。間接觀察法：通過于病人及親屬的交談和閱讀病歷資料及檢驗報告等了解病情。,病情觀察的內容,一般情況的觀察生命體征的觀察意識狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察心理狀態(tài)的觀察特殊檢查的觀察藥物治療的觀察尿量的觀察,一般情況觀察的內容,發(fā)育與體型：臨床常將成人的體型分為三種，勻稱型、瘦長型、矮胖型。飲食和營養(yǎng)狀態(tài)：應

4、注意觀察病人的食欲、食量、進食后反應及飲食習慣，營養(yǎng)狀態(tài)是良好、中等還是不良。面容及表情：疾病及情緒變化可引起面容及表情的變化，某些疾病發(fā)展到一定程度時，可出現(xiàn)特征性面容與表情。臨床上常見的典型面容包括急性病容、慢性病容、二尖瓣面容、貧血面容、以及甲亢面容、滿月臉、脫水面容及面具面容等。,體位：臨床常見體位有自主體位、被動體位、強迫體位等。姿勢與步態(tài)：患病時可出現(xiàn)特殊姿勢，如腹痛病人常捧腹而行，腰部扭傷出現(xiàn)特定姿勢。常見的異常步態(tài)有

5、蹣跚步態(tài)、醉酒步態(tài)、共濟失調步態(tài)、剪刀步態(tài)、間歇性跛行等。皮膚與粘膜：主要觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結節(jié)、囊腫等情況。,臨床常見意識障礙特點及觀察,嗜睡：病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應遲鈍，刺激停止后又很快入睡。意識障礙：表現(xiàn)定向力障礙，語言、思維不連續(xù)，可有錯覺、幻覺、躁動不安或精神錯亂以?；杷翰∪颂幱谑焖癄顟B(tài)不易喚醒，強烈刺激喚醒但答非所問，

6、很快又入睡。,,昏迷：是病危的信號，是最重的一種意識障礙，其程度可分為淺昏迷和深昏迷。淺昏迷對強烈刺激有反應，對劇烈疼痛有防御反射，角膜及瞳孔反射存在。深昏迷時對各種強弱刺激均無反應。譫忘狀態(tài)：在意識清晰度降低的同時，常出現(xiàn)大量的錯覺、幻覺，病人常產生緊張、恐懼情緒反應，出現(xiàn)不協(xié)調性精神運動性興奮，病人的定向力全部或部分喪失。夜間加重，晝輕夜重。,瞳孔的觀察,當病人患有顱內疾病，處于藥物中毒、昏迷等狀態(tài)時，其病情變化的一個重要指征就時

7、瞳孔的變化。正常情況下，瞳孔呈圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側等大等圓。在自然光線下，瞳孔直徑一般為2-5毫米。瞳孔一般觀察它的形狀、大小、對稱性及對光反應。,,瞳孔縮?。簡蝹韧卓s小?？商崾就瑐刃∧X幕裂孔疝早期。雙側瞳孔縮小多見于有機磷農藥中毒、嗎啡中毒、氯丙嗪中毒等。瞳孔散大：一側瞳孔擴大、固定，常提示同側顱內血腫腦腫瘤等顱內病變所致的腦疝發(fā)生。雙側瞳孔散大常見于顱內壓增高、顱腦損傷、阿托品類藥物、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。對

8、光反應：如果瞳孔大小不隨光線刺激的變化而變化時，稱瞳孔對光反應消失，一般見于危險或深昏迷病人。,心理狀態(tài)的觀察,危重病人會出現(xiàn)各種各樣的心理問題，如恐懼、焦慮、悲傷、消極、多疑、絕望等。要及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，采取各種措施使患者處于利于康復的最佳心理狀態(tài)。及時從各種外在表現(xiàn)補捉患者的心理問題，杜絕患者因心理原因造成的意外事故發(fā)生。,特殊檢查的觀察,檢查前：檢查前了解患者的心理狀況，全身情況，做好解釋工作。如發(fā)現(xiàn)異常情況要及時評做患者

9、是否可做此項檢查。檢查中：某些特殊檢查要嚴密觀察，如診斷性胸穿、胃鏡檢查要密切監(jiān)測、以防患者突然休克或虛脫，防止突發(fā)危險。檢查后：檢查后2小時內仍要密切注意患者的各項情況。及時向患者講解注意事項。,藥物治療的觀察,掌握常用藥物的藥理作用：主動向患者講解藥物的作用，觀察藥物療效，及時反饋。掌握常用藥物的副作用：全面掌握藥物的副作用，如患者出現(xiàn)不適能及時觀察到并及時做出處理。特殊藥物的用量及用法：臨床常見需要控制滴速及劑量、濃度的藥

10、物要全面掌握，會觀察、會處理。如甘露醇、硝酸甘油、氨茶堿、硝普鈉等。,生命體征的觀察,生命體征是體溫、脈搏、呼吸及血壓的總稱。是衡量機體身心狀況的可靠指標。正常人生命體征在一定范圍內相對穩(wěn)定，變化很小，而在病理情況下，其變化極其敏感。護理人員應通過認真仔細地觀察生命體征，獲取病人生理狀態(tài)的基本資料，為預防、診斷、治療及護理提供依據(jù)。,體 溫,體溫的正常值：體溫并不是固定不變的，可隨性別、年齡、運動、情緒論等因素而波動，但這種波動常

11、在正常范圍內。異常體溫：體溫過高或過低。發(fā)熱：在臨床觀察中常要會觀察發(fā)熱的程度、分期、常見的熱型等，根據(jù)發(fā)熱的原因、程度等采取相應的降溫措施。體溫過低：常見于早產兒及全身營養(yǎng)衰竭的危重患者。,脈 搏,觀察脈搏常需掌握脈率、節(jié)律、強弱等。脈率異常：常表現(xiàn)為速脈和緩脈。速脈常見于發(fā)熱、休克、大出血前期患者。脈律異常：常有間歇脈、二聯(lián)律、脈搏短拙等。間歇脈多見于心臟病或洋地黃中毒的患者，脈搏短拙多見于房顫患者，應同時測心率脈搏強弱