泌尿男生殖系統(tǒng)感染那彥群

1、內(nèi)容提要,第1節(jié) 概 述第2節(jié) 上尿路感染第3節(jié) 下尿路感染第4節(jié) 男生殖系統(tǒng)感染,第1節(jié)概 述,泌尿、男性生殖系統(tǒng)感染是致病微生物侵入泌尿、男性生殖系統(tǒng)而引起的炎癥反應，一般指普通致病菌引起的非特異感染，是泌尿外科最常見疾病之一。,泌尿系統(tǒng)感染通常稱尿路感染，根據(jù)感染的部位分為:上尿路感染:累及腎、腎盂及輸尿管下尿路感染:累及膀胱和尿道,病 原 體,非特異性致病菌 70%左右，以G—桿菌為主，最常

2、見的為大腸埃希菌，約占50％。其他為腸桿菌屬、變形菌、克雷白菌、沙門菌、銅綠假單胞菌等。G+菌引起的感染約15%，包括葡萄球菌（金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌）、鏈球菌、糞鏈球菌等。其他。特異性致病菌 主要為結核桿菌和淋球菌等。,發(fā)病機制,機體尿路系統(tǒng)的防御機制受到破壞，致病菌增多到一定數(shù)量或毒力時，即可導致感染。,正常機體的尿道外口和遠端尿道正常菌群對病原菌起到抑制及平衡作用，使機體對感染具有一定的防御功能。機體的防御機制還包括

3、正常的尿液環(huán)境，正常尿路上皮細胞能分泌物質(zhì)等。細菌的數(shù)量和毒力對感染的形成也有重要作用。一般認為尿內(nèi)細菌濃度超過105CFU/ml時即可導致尿路感染，常見的大腸埃希菌。依其功能和抗原不同可分為I型和P型兩種。帶有I型菌毛通常引起下尿路感染；P型菌毛的細菌致病力強，是腎盂腎炎的主要致病細菌。最近的研究發(fā)現(xiàn)尿路感染的易感性還可能與血型抗原、基因型特征、內(nèi)分泌等因素相關。,誘發(fā)感染因素,機體免疫功能下降、抗感染能力減弱,梗阻因素,醫(yī)源性因

4、素,感染途徑,上行感染 病原菌從體外經(jīng)尿道外口向上入膀胱，再上行入上尿路，這是尿路感染最常見的感染途徑，多見于女性病人。 血行感染 多繼發(fā)于機體其他部位的感染病灶，如皮膚癤、癰、扁桃體炎、中耳炎、齲齒等，致病菌可通過血液循環(huán)系統(tǒng)進入泌尿生殖系統(tǒng)器官。常見為腎皮質(zhì)感染，致病菌多為金黃色葡萄球菌。 淋巴感染 泌尿生殖系統(tǒng)鄰近器官病灶的致病菌經(jīng)淋巴系統(tǒng)傳播至泌尿生殖器官。比較少見，多見于腸道的嚴重感染或腹膜后感染等。

5、 直接蔓延感染 由泌尿生殖系統(tǒng)鄰近器官的感染直接蔓延所致，如闌尾膿腫、盆腔化膿性炎癥等，外傷也可直接將致病菌帶入泌尿生殖系統(tǒng)臟器引起感染。,診 斷,尿頻、尿急、尿痛和排尿困難是泌尿生殖系統(tǒng)感染的典型臨床表現(xiàn)。,尿液標本的采集 ①中段尿：清潔外陰和尿道口后留取中段尿；②導尿：常用于女性病人；③恥骨上膀胱穿刺：這種方法最準確地反映尿液的真實狀態(tài)，但為有創(chuàng)性檢查，一般不用。尿液鏡檢 正常尿液一般不出現(xiàn)白細胞和紅細胞。當尿路感染時

6、尿液中白細胞和紅細胞增多，每高倍鏡視野白細胞超過3個即說明可能存在泌尿系統(tǒng)感染。細菌菌落計數(shù) 是診斷尿路感染的主要依據(jù)。若菌落計數(shù)≥含105CFU/ml應認為有感染；<104CFU/ml可能為污染，應重復培養(yǎng)；104 ～105CFU/ml 之間為可疑。感染的定位檢查 區(qū)別上、下尿路感染影像學和尿動力學檢查 尿路平片、靜脈尿路造影、膀胱及尿道造影、B超，CT、放射性核素、尿動力學等。,第2節(jié)上尿路感染Upper U

7、rinary Tract Infection,急性腎盂腎炎,急性腎盂腎炎(acute pyelonephritis)是腎盂和腎實質(zhì)的急性細菌性炎癥。致病菌多經(jīng)膀胱上行感染腎盂，再經(jīng)腎盂感染腎實質(zhì)，也可經(jīng)血液直接播散到腎盂和腎實質(zhì)。上行感染的病原菌主要為G-細菌，多為大腸埃希菌和其他腸桿菌；血行感染的致病菌主要為G+細菌。女性的發(fā)病率高于男性。上尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及尿潴留時可以繼發(fā)腎盂腎炎。,病 理,腎盂黏膜充血水腫，出現(xiàn)散在

8、小出血點，顯微鏡下可見多量中性粒細胞浸潤，腎水腫，體積增大，質(zhì)地較軟。病變嚴重時黏膜表面散在大小不等的膿腫，呈黃色或黃白色。腎切面可見大小不等的小膿灶，分布不規(guī)則。早期腎小球多不受影響，病變嚴重時可見腎小管、腎小球受破壞?；撛钣虾罂尚纬晌⑿〉睦w維化瘢痕，一般無損于腎功能。病灶廣泛而嚴重者，可使部分腎單位功能喪失。在致病菌及感染誘因未被徹底消除時，急性腎盂腎炎可由于病變遷延或反復發(fā)作而轉(zhuǎn)為慢性,臨床表現(xiàn),發(fā)熱：血行感染的急性腎

9、盂腎炎發(fā)病突然，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫可上升至39℃以上，伴有頭痛、惡心嘔吐等全身癥狀，隨即出現(xiàn)尿路刺激癥狀。 腰痛 患側或雙側腰痛，多呈脹痛。肋脊角有明顯的壓痛和叩擊痛。 膀胱刺激癥狀由下尿路感染上行所致的急性腎盂腎炎，先出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難等癥狀，以后出現(xiàn)高熱等全身癥狀。,臨床表現(xiàn),發(fā)熱：血行感染的急性腎盂腎炎發(fā)病突然，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫可上升至39℃以上，伴有頭痛、惡心嘔吐等全身癥狀，隨即出現(xiàn)尿路刺

10、激癥狀。 腰痛 患側或雙側腰痛，多呈脹痛。肋脊角有明顯的壓痛和叩擊痛。 膀胱刺激癥狀由下尿路感染上行所致的急性腎盂腎炎，先出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難等癥狀，以后出現(xiàn)高熱等全身癥狀。,診 斷,根據(jù)病史可以進行初步診斷。特別注意詢問有無下尿路感染，前列腺炎及身體其他部位有無感染病灶。尿液檢查可發(fā)現(xiàn)白細胞、紅細胞、蛋白、白細胞管型，尿細菌培養(yǎng)每毫升尿有菌落105以上，血白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞增多明顯。病變

11、嚴重時可有膿毒血癥出現(xiàn)，此時應進行血液的細菌學檢查。X線、B超、CT等影像學檢查有助于了解上尿路有無梗阻或其他疾病。,治 療,支持治療 臥床休息，多飲水，維持每日尿量達1.5L以上，有利于炎癥及代謝產(chǎn)物的排出。抗菌藥物治療 ①β-內(nèi)酰胺類抗生素； ②磺胺類藥物 ③喹諾酮類藥物 ④氨基甙類抗生素⑤去甲萬古霉素。 療程一般為7～14日，靜脈用藥者可在體溫正常、臨床癥狀改善、尿細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后改口服維持。應用堿性藥物

12、如碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀，可降低酸性尿液對膀胱的刺激，以緩解膀胱刺激癥狀。鈣離子通道拮抗劑維拉帕米（異搏定）、鹽酸黃酮哌酯M受體阻滯劑可解除膀胱痙攣，緩解刺激癥狀。,導管相關尿路感染的診斷,泌尿系疾病的治療過程中，經(jīng)常留置各種導管，與之相關的泌尿系感染的診斷有其特殊性：,癥狀和體征：大多數(shù)導管相關感染是無癥狀的，無法通過癥狀和體征確定感染情況。長期留置導管的患者如出現(xiàn)發(fā)熱，需要同時進行泌尿系和血液的細菌培養(yǎng)，以證實菌血證來自泌尿系； 菌

13、尿和膿尿：對將發(fā)展為有癥狀尿路感染的預測性差； 尿樣的采集：需在更換新的導管后留取尿液以避免培養(yǎng)結果的假陽性。,腎 積 膿,腎積膿(pyonephrosis)也稱膿腎，是腎臟嚴重感染所致廣泛的化膿性病變，腎實質(zhì)全部破壞形成一個積聚膿液的囊腔，多繼發(fā)于腎輸尿管結石等梗阻性疾病所致的腎積水，病原菌多為G—桿菌。臨床表現(xiàn)：急性發(fā)作時通常癥狀較重，可出現(xiàn)全身感染癥狀，如畏寒、高熱、腰部疼痛、腫塊等。慢性腎積膿時病程較長，患者可有消瘦

14、、貧血、反復尿路感染。如尿路有不完全性梗阻，膿液可沿輸尿管排入膀胱而出現(xiàn)膀胱炎癥狀。膀胱鏡檢查可見患側輸尿管口噴膿尿，尿液檢查可見大量膿細胞。若尿路有完全性梗阻，尿液檢查可完全正常。B超、靜脈尿路造影、放射性核素腎圖、CT或核磁共振等檢查可以了解是否存在尿路梗阻及程度和患側腎功能情況。右側腎積膿需與化膿性膽囊炎鑒別。治療： 以抗感染為主，同時注意加強營養(yǎng)，糾正水、電解質(zhì)紊亂，在腎尚有功能時，應施行膿腎造口術。如患腎功能已喪失，可行患

15、腎切除術。,腎皮質(zhì)多發(fā)膿腫,腎皮質(zhì)多發(fā)膿腫(multiple renal abscess)為葡萄球菌經(jīng)血行感染。原發(fā)灶可為皮膚癤腫、肺部感染、骨髓炎、扁桃體炎或外傷后感染等。致病菌隨血液循環(huán)侵入腎，造成腎皮質(zhì)感染，進而形成腎皮質(zhì)多發(fā)膿腫。小膿腫融合形成腎癰，由于醫(yī)療條件的改善和強有力抗生素的廣泛應用，腎皮質(zhì)多發(fā)膿腫目前已很少發(fā)生。臨床表現(xiàn)中原發(fā)病灶癥狀較為明顯，繼之突發(fā)畏寒、發(fā)熱、腰痛，腎區(qū)壓痛，肌緊張和肋脊角叩擊痛。實驗室檢查：血白

16、細胞升高、中性粒細胞增加、血培養(yǎng)有細菌生長。部分病例膿腫與集合系統(tǒng)相通，出現(xiàn)膿尿和菌尿。尿細菌培養(yǎng)為陽性。尿路平片示腎輪廓不清，腰大肌陰影模糊、消失，靜脈尿路造影顯示患側腎功能減退或消失，如膿腫較大可見腎盂腎盞受壓、變形。B超下可見腎皮質(zhì)內(nèi)液性暗區(qū)，輪廓不規(guī)則。CT顯示為多發(fā)的低密度影，增強CT顯示為低密度影。早期腎皮質(zhì)膿腫應及時應用抗生素治療，如腎癰形成或并發(fā)腎周圍膿腫，可在B超引導下穿刺或切開引流。,腎周圍炎,腎周圍炎(perin

17、ephritis)是腎周圍組織的化膿性炎癥，感染多來自腎，如腎盂的感染（包括少見的黃色肉芽腫性腎盂腎炎）或腎皮質(zhì)膿腫穿破腎包膜侵入腎脂肪囊。也可由腎外傷血腫、尿外滲繼發(fā)感染引起，少數(shù)來自腎以外的感染病灶血行播散而來。若形成膿腫則稱腎周圍膿腫。致病菌以金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌多見。臨床表現(xiàn): 腰痛、腎區(qū)壓痛、叩擊痛和肌緊張，形成膿腫后可有全身中毒癥狀。血白細胞及中性粒細胞上升。由于腎周圍炎多伴有腎實質(zhì)感染，尿常規(guī)檢查可見膿細胞。單純

18、腎周圍炎尿常規(guī)無異常。若膿腫潰破，由于腎周組織脂肪豐富，且疏松，感染易沿腰大肌蔓延擴展，可出現(xiàn)明顯的腰大肌刺激癥狀，腹部平片可見腎影增大模糊，脊柱彎向患側，腰大肌陰影消失。若膿腫位于腎上方，累及膈肌，可有胸膜炎性反應，同側膈肌抬高，活動受限。B超和CT可顯示腎周圍膿腫，有助于本病的定位、定性診斷。治療：未形成膿腫前，治療應首選敏感的抗生素和局部熱敷，并加強全身支持療法。腎周圍膿腫形成后，可作超聲引導下穿刺或切開引流。,第3節(jié)下尿

19、路感染 Lower Urinary Tract Infection,急性細菌性膀胱炎,急性細菌性膀胱炎是一種常見疾病，由于女性尿道解剖和生理學方面的特點，女性多發(fā)，尤其在新婚期及更年期后更容易發(fā)病。而男性尿道較長，單純急性細菌性膀胱炎較少發(fā)生，多繼發(fā)于下尿路梗阻性疾病，如前列腺增生、尿道狹窄等。急性細菌性膀胱炎的感染途徑幾乎均為上行感染所致，致病菌多數(shù)為大腸埃希菌，其次為變形桿菌、克雷白菌、葡萄球菌及銅綠假單胞菌等。,急性細菌性膀胱炎

20、,病理 膀胱黏膜彌漫性充血、水腫，肉眼呈深紅色，黏膜下有出血，嚴重時可見潰瘍形成，黏膜表面有膿液和壞死組織附著。炎癥一般比較表淺，僅累及黏膜及黏膜下層。顯微鏡下可見毛細血管擴張和白細胞浸潤。,急性細菌性膀胱炎,臨床表現(xiàn) 發(fā)病突然，多數(shù)青壯年女性患者發(fā)病與性活動有關，臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、尿道燒灼感。尿頻程度不一，嚴重者數(shù)分鐘排尿一次或有急迫性尿失禁。常見終末血尿，有時為全程血尿，

21、甚至有血塊排出。全身癥狀不明顯，體溫正?；騼H有低熱，當并發(fā)急性腎盂腎炎或急性前列腺炎、附睪炎時才出現(xiàn)高熱等全身癥狀。,急性細菌性膀胱炎,診斷 有無尿路感染的誘因和全身及尿路疾病史，并進行相應的檢查。實驗室檢查：尿液中白細胞和紅細胞增多。除尿細菌培養(yǎng)外，還應作菌落計數(shù)和藥物敏感試驗，典型病例常獲得陽性結果。腎功能一般不受影響。在急性感染期禁忌作膀胱鏡檢查。尿道有分泌物時應作涂片細菌學檢查。尿道炎鑒別：尿道炎也有尿頻、尿急、尿

22、痛等癥狀，但不如膀胱炎嚴重。性傳播性尿道炎尿道多有膿性分泌物，常見致病菌為淋球菌、衣原體、支原體、單純皰疹病毒和滴蟲等。,急性細菌性膀胱炎,治療 根據(jù)致病菌種類和藥物敏感性實驗結果選用抗生素治療。 抗菌藥物可選用復方磺胺甲基異惡唑、頭孢菌素類、喹諾酮類藥物。一般口服抗菌藥物即可，采用短期大劑量沖擊治療。 在治療過程中應多飲水，口服碳酸氫鈉堿化尿液，并應用鹽酸黃酮哌酯、抗膽堿能類藥如顛茄、阿托品等藥物，以減少膀胱刺激癥狀。

23、 膀胱區(qū)熱敷、熱水坐浴等可減輕膀胱痙攣。 絕經(jīng)期后婦女發(fā)生尿路感染，可能與雌激素缺乏引起陰道內(nèi)乳酸桿菌減少和致病菌的繁殖增加有關，因此雌激素替代療法可以維持正常的陰道內(nèi)環(huán)境，增加乳酸桿菌并清除致病菌，減少尿路感染的發(fā)生。 另外在治療急性細菌性膀胱炎時還應積極治療誘發(fā)尿路感染發(fā)作的各種全身或尿路方面疾病。,慢性細菌性膀胱炎,病因 慢性細菌性膀胱炎多繼發(fā)于下尿路梗阻性疾病，如前列腺增生、尿道狹窄、膀胱結石等。女性繼發(fā)于尿道口

24、處女膜融合、處女膜傘、尿道旁腺炎等。也可由尿路急性感染反復發(fā)作遷延引起。,病理 膀胱黏膜蒼白、粗糙、肥厚，表面有時呈顆粒或小囊狀，偶見潰瘍。顯微鏡下可見黏膜固有層內(nèi)有較多漿細胞、淋巴細胞浸潤和結締組織增生。炎癥累及肌層可使逼尿肌纖維化，收縮力減弱，膀胱容量可縮小，嚴重時影響腎功能。,臨床表現(xiàn) 尿頻、尿急、尿痛反復發(fā)作或持續(xù)存在，但癥狀較急性發(fā)作時輕微，病人一般可以忍受。恥骨上膀胱區(qū)或會陰部不適，膀胱充盈時疼痛較明

25、顯。常有尿液混濁。,診斷病史和臨床表現(xiàn)與腎結核進行鑒別，特別是男性。腎結核的臨床表現(xiàn)為尿路刺激癥狀反復發(fā)作，進行性加重，且一般抗菌藥物治療無效。實驗室檢查，尿中可見白細胞和紅細胞。尿培養(yǎng)可呈陽性，多為大腸埃希菌。如多次中段尿細菌培養(yǎng)陰性，應考慮與泌尿系結核鑒別，此時應進行尿結核菌檢查和結核菌培養(yǎng)。B超、靜脈尿路造影、CT或核磁共振水成像(MRU)等。膀胱鏡檢可見膀胱黏膜充血、水腫。女性患者需注意尿道外口解剖異常引起

26、的尿道綜合征，這些患者常有尿道口處女膜融合、處女膜傘。,治療 抗菌藥物為主，慢性細菌性膀胱炎病程較長，抗菌藥物要足量使用。一般交替使用2～3種抗生素，應用2周或更長時間。 治療期間保持排尿通暢，積極處理誘發(fā)尿路感染的病因。,急性尿道炎,急性尿道炎是尿道的急性炎癥，一般多與急性膀胱炎同時發(fā)生，單純尿道炎較少發(fā)生，多數(shù)經(jīng)性接觸傳播，由淋球菌或非淋球菌致病菌感染所致。,淋菌性尿道炎,淋球菌引起的尿道感染，常累及泌尿、生殖系的黏膜。

27、 淋菌性尿道炎(gonorrheal urethritis)主要由性接觸直接傳播，偶可通過帶淋球菌的衣褲、毛巾、浴盆、便盆和手等間接傳播?；剂懿〉脑袐D分娩是新生兒感染的常見原因。近年，性傳播疾病病人人數(shù)有所上升，其中以男性淋菌性尿道炎尤為突出，給人類帶來嚴重危害和影響。,淋菌性尿道炎,臨床表現(xiàn) 發(fā)病較急，尿道口黏膜紅腫、發(fā)癢或刺痛。尿道排出多量黃白色膿性分泌物，繼之出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀。多數(shù)病人有明確的不潔性接觸史

28、，潛伏期2～8天，一般在4天以內(nèi)發(fā)病。及時治療者大約1周后癥狀逐漸減輕，尿道口紅腫消退，尿道分泌物減少而稀薄，排尿恢復正常，1月后癥狀可全部消失。部分病人可繼發(fā)前列腺炎、精囊炎或附睪炎；治療未愈者可形成慢性淋菌性尿道炎，反復發(fā)作使尿道結締組織纖維化還可引起炎性尿道狹窄。,淋菌性尿道炎,診斷 有典型的臨床表現(xiàn)及不潔性生活史，尿道分泌物涂片可在多核白細胞內(nèi)找到成對排列的G—雙球菌。,淋菌性尿道炎,治療,以青霉素類藥物為主

29、，亦可用頭孢三嗪、壯觀霉素等藥物進行治療。 感染初期使用頭孢三嗪250mg，肌注，每日一次，共三次。并口服喹諾酮類、頭孢菌素或復方磺胺甲基異惡唑，一般7～14日為一療程。若病情較重，合并生殖系感染，應適當延長抗菌藥物的療程。 淋菌性尿道狹窄的處理以定期逐漸擴張尿道為主，同時給予抗菌藥物，必要時作尿道口狹窄切開，廣泛性前尿道狹窄可用內(nèi)鏡作尿道內(nèi)切開術。 配偶應同時治療，性生活使用安全套，以免重復感染。,非淋菌性尿道炎,病原體以

30、沙眼衣原體或支原體為主，其余為滴蟲、單純皰疹病毒、肝炎病毒、白色念珠菌、包皮桿菌等，通過性接觸傳播，比淋菌性尿道炎發(fā)病率高，在性傳播疾病中占第1位。,非淋菌性尿道炎,臨床表現(xiàn) 一般在感染后1～5周發(fā)病。表現(xiàn)為尿道刺癢、尿痛和分泌少量白色稀薄液體，有時僅為痂膜封口或內(nèi)褲污穢，常見于晨起時。在男性，感染可侵犯前列腺、附睪引起前列腺炎和急性附睪炎，嚴重者導致男性不育。,非淋菌性尿道炎,診斷,有典型的臨床表現(xiàn)及不潔性行為的接觸傳染史。清晨排

31、尿前取尿道分泌物作支原體、衣原體接種培養(yǎng)。非淋菌性尿道炎與淋菌性尿道炎可以在同一病人同一時期中發(fā)生雙重感染，癥狀相似，應鑒別診斷。尿道分泌物涂片每高倍視野下見到10～15個多核白細胞，找到衣原體或支原體的包涵體及未見細胞內(nèi)G—雙球菌，據(jù)此可與淋菌性尿道炎相鑒別。,治療,常用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，如紅霉素（阿奇霉素）、米諾環(huán)素（美滿霉素）等，性伴侶應同時治療，并注意性生活衛(wèi)生。,急性細菌性前列腺炎,病因 急性細菌性前列腺炎(acu

32、te bacterial prostatitis)多在勞累、飲酒、性生活過于頻繁后發(fā)生，部分病人繼發(fā)于慢性前列腺炎。留置尿管，經(jīng)尿道進行器械操作或患有膀胱炎及尿道炎時，細菌或含有細菌的尿液經(jīng)后尿道和前列腺導管逆流至前列腺。經(jīng)直腸或經(jīng)會陰前列腺穿刺，細菌可直接或通過淋巴管入前列腺，也可導致急性前列腺炎發(fā)生。身體其他部位感染灶的細菌也可經(jīng)血流播散至前列腺。常見致病菌為G—腸道桿菌，也有葡萄球菌和鏈球菌，偶有厭氧菌。,病理

33、 后尿道前列腺表面黏膜充血、水腫，前列腺腺泡有白細胞浸潤。炎癥可擴散至附睪，引起附睪炎。大部分病例經(jīng)治療緩解，部分轉(zhuǎn)變?yōu)槁郧傲邢傺谆蚯傲邢倌撃[。,臨床表現(xiàn)和診斷 一般起病急，表現(xiàn)為高熱、寒顫伴有尿頻、尿急、尿痛及會陰部疼痛，因為前列腺充血、腫大，有時出現(xiàn)排尿困難或急性尿潴留。直腸指診前列腺腫大、有明顯觸痛、局部溫度增高。急性期禁忌做前列腺按摩，以免引起菌血癥。可做尿細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。B超可見前列腺增大，內(nèi)部回聲不均勻

34、。,治療 給予全身支持治療，臥床休息，大量飲水，退熱止痛。如出現(xiàn)急性尿潴留，可行恥骨上膀胱穿刺造口，盡量避免經(jīng)尿道留置尿管。快速有效地應用抗生素是治療的關鍵。在未明確致病菌前，應首先靜脈使用氨芐青霉素、頭孢菌素、環(huán)丙氟哌酸等廣譜抗生素，或口服復方新諾明。如療效不滿意，應根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結果及時更改治療藥物。抗菌治療不能滿足于體溫正常、癥狀消失，療程應至少持續(xù)2周。如并發(fā)前列腺膿腫，應經(jīng)會陰做引流。,慢性前列腺炎,慢性前列腺炎

35、(chronic bacterial prostatitis)是泌尿外科門診常見疾病，多發(fā)生于青壯年。慢性前列腺炎可分為慢性細菌性前列腺炎、慢性非細菌性前列腺炎和前列腺痛三種類型。,病因,慢性細菌性前列腺炎主要感染途徑是經(jīng)尿道逆行感染，感染的尿液經(jīng)前列腺導管逆流至前列腺，少數(shù)由急性細菌性前列腺炎遷延而致。過度飲酒、性刺激、下尿路梗阻是誘發(fā)因素，病原菌多為G—腸道桿菌。慢性非細菌性前列腺炎(chronic non-bacterial

36、prostatitis)在臨床更為常見，致病菌為沙眼衣原體、解脲脲原體、隱球菌等。前列腺痛的病因與盆底肌、前列腺被膜和尿道約肌緊張、尿液返流、前列腺受到尿液的化學刺激有關。,病理,在前列腺腺泡內(nèi)和間質(zhì)中有不同程度的漿細胞和巨噬細胞浸潤，前列腺組織內(nèi)有鈣化或微結石產(chǎn)生，前列腺被膜增厚。,臨床表現(xiàn),呈多樣性，癥狀輕重程度不一，不同的病人可出現(xiàn)完全不同的臨床癥狀。,尿路刺激癥狀 大多數(shù)病人有不同程度的尿頻、尿急、尿痛、尿道不適或燒灼感。

37、與下尿路感染相比這些癥狀一般比較輕微，部分病人在排尿終末或大便時尿道口有白色分泌物流出。疼痛 幾乎所有病人都有不同程度的疼痛癥狀，疼痛的部位在會陰部、陰囊和睪丸、恥骨上、下腹部、腰骶部、腹股溝部。一般呈持續(xù)鈍痛，如脹痛或墜痛等。有時疼痛難以忍受。部分病人射精時有痛感或射精后癥狀加重，個別病人可有血精。性功能障礙 部分病人并發(fā)早泄或陰莖勃起功能障礙。精神緊張 部分病人因為癥狀久治不愈或?qū)β郧傲邢傺兹鄙僬_了解和認識，出現(xiàn)精神

38、緊張、萎靡、情緒低落、頭昏、失眠，嚴重者出現(xiàn)神經(jīng)官能癥。,診斷,根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。經(jīng)直腸前列腺指診：病變早期，前列腺一般比較飽滿，前列腺液較多；病程較長時，前列腺體積縮小，質(zhì)地韌硬。B超可見前列腺內(nèi)部回聲不均勻，前列腺被膜增厚。慢性細菌性前列腺炎前列腺液內(nèi)白細胞增多（＞10個/高倍視野），磷脂小體減少，細菌培養(yǎng)可呈陽性。慢性非細菌性前列腺炎前列腺液可見多量白細胞，但細菌培養(yǎng)為陰性。而前列腺痛前列腺液內(nèi)無白細胞增多，

39、且細菌培養(yǎng)呈陰性。,治療,對于慢性前列腺炎應選擇足量敏感抗生素進行治療，療程至少6周，癥狀緩解可停藥觀察；癥狀不緩解，應調(diào)整抗生素。復方新諾明、喹諾酮類藥物對前列腺腺泡有較強的穿透力，故為首選藥物。紅霉素、強力霉素、頭孢菌素等也有較好療效，可以每2周交替應用。尚可用解痙、止痛、鎮(zhèn)靜催眠等藥物對癥治療。植物制劑和中成藥也可選擇。近年了解到前列腺炎的癥狀與盆腔平滑肌痙攣有關，同時也認識到前列腺平滑肌內(nèi)存在大量α-受體，因此臨床上最近開始廣

40、泛應用α-受體阻滯劑治療慢性前列腺炎。除藥物治療外，也常用熱水坐浴、前列腺按摩、藥物離子透入、微波等物理療法對慢性前列腺炎進行治療。建立良好的生活習慣很重要，如忌酒，忌辛辣食物，避免久坐或長時間騎車，每晚熱水坐浴，保持適度的性生活。體育鍛煉對癥狀重的病人有轉(zhuǎn)移注意力的效果。對難治性病例，合并前列腺結石和持續(xù)性細菌感染者，合并膀胱頸梗阻和尿道狹窄者，可以行開放或腔內(nèi)手術治療。手術前必須讓病人了解手術的目的是解決并發(fā)癥，而不是針對慢性

41、前列腺炎的治療，因此手術不一定能緩解前列腺炎的癥狀。,急性附睪炎,病因,急性附睪炎(acute epididymitis)主要由逆行感染所致，細菌從后尿道經(jīng)輸精管逆行感染至附睪，也可通過淋巴管或血流途徑感染。部分病人有陰囊損傷史。在導尿、尿道擴張、長期留置尿管、經(jīng)尿道前列腺電切術后時有發(fā)生。致病菌多為大腸埃希菌、變形桿菌、葡萄球菌等。,病理,病變首先侵犯附睪尾部，逐漸向頭部發(fā)展，早期表現(xiàn)為蜂窩織炎，病變進展可形成小膿腫。精索增粗，有

42、時睪丸也充血腫脹。感染消退后，附睪管周圍的纖維化可使管腔堵塞，如發(fā)生在雙側，可發(fā)生梗阻性無精子癥。,臨床表現(xiàn),發(fā)病突然，多繼發(fā)于下尿路感染。發(fā)病時陰囊疼痛，可放射至同側腹股溝和腰部。附睪腫脹，體積增大，觸痛明顯，伴有高熱。發(fā)病前可有膀胱炎、前列腺炎等癥狀。體檢可見陰囊皮膚紅腫，附睪腫大，嚴重時與睪丸界限不清，形成一硬塊。精索水腫增粗。血白細胞數(shù)升高，尿細菌培養(yǎng)可呈陽性。,診斷和鑒別診斷,根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，診斷并無困難，但需與睪丸扭轉(zhuǎn)、附

43、睪及睪丸腫瘤等鑒別。睪丸扭轉(zhuǎn)多見于青少年兒童，發(fā)病突然，陰囊局部癥狀嚴重，疼痛劇烈、附睪、睪丸均腫大，有明顯觸痛。B超有助于鑒別，急性附睪炎顯示血流增加，睪丸扭轉(zhuǎn)則血流阻斷。睪丸及附睪腫瘤為陰囊內(nèi)無痛性腫物，B超和腫瘤標記物檢查有助于鑒別。,治療,急性期應臥床休息，多飲水，避免性生活。托起陰囊以減輕疼痛?？煞猛藷嶂雇此?。早期應用冰袋冷敷消腫，晚期可熱敷加速炎癥消散。1%利多卡因精索封閉可減輕疼痛。抗生素治療，療程為4周。如形成膿腫，可