肝硬化臨床知識(shí)

1、肝硬化Hepatic Cirrhosis,一、概 述,肝硬化是一種由不同原因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝臟病變。主要病理改變?yōu)樵诟渭?xì)胞廣泛壞死基礎(chǔ)上纖維組織彌漫性增生，并形成肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)及假小葉，導(dǎo)致肝小葉正常結(jié)構(gòu)破壞。病變漸進(jìn)發(fā)展，晚期出現(xiàn)肝功能減退和門(mén)脈高壓，常出現(xiàn)多種并發(fā)癥。,二、病 因,1.病毒性肝炎 我國(guó)肝硬化最常見(jiàn)的原因，主要為乙型，丙型，乙型和丙型或丁型肝炎病毒重疊感染可加速發(fā)展成肝硬化 ，甲、戊型肝炎不

2、演變成肝硬化。2.慢性酒精中毒 歐美國(guó)家最常見(jiàn)的原因，長(zhǎng)期酗酒(每日攝入酒精80g,10年以上)，可引起酒精性肝炎、繼而發(fā)展為肝硬化。 3.膽汁淤積 肝內(nèi)膽汁淤積性（原發(fā)性膽汁性肝硬化）和肝外膽管阻塞（結(jié)石或腫瘤）。,4.藥物或化學(xué)毒物 長(zhǎng)期接觸磷、砷、氯仿、四氯化碳或服用甲基多巴、雙醋酚汀等，可引起中毒性肝炎，最終演變?yōu)楦斡不?.血液循環(huán)障礙 慢性充血性心衰，縮窄性心包炎、Budd-Chiari綜合征等。,二、病

3、 因,6.遺傳代謝性疾病 由于某些物質(zhì)代謝障礙，沉積于肝，引起肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織增生，如肝豆?fàn)詈俗冃?、血色病等?.血吸蟲(chóng)性病性肝纖維化 蟲(chóng)卵主要聚集在匯管區(qū)，蟲(chóng)卵及其毒性產(chǎn)物導(dǎo)致肝纖維化和門(mén)脈高壓。8.其他：營(yíng)養(yǎng)不良、感染原因不明 、隱原性肝硬化,二、病 因,發(fā)病機(jī)制,各種病因引起肝臟損傷，使肝星狀細(xì)胞激活，細(xì)胞外基質(zhì)合成增加、降解減少，膠原沉積導(dǎo)致肝竇血流受阻，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，肝細(xì)胞廣泛壞死、再生、纖維組織增生

4、，引起肝小葉正常結(jié)構(gòu)的破壞及假小葉形成。肝纖維化是肝硬化發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)重要階段。早期的肝纖維化是可逆的，后期假小葉形成后是不可逆的。,三、病 理,一、小結(jié)節(jié)型肝硬化 結(jié)節(jié)大小相仿，直徑3＜ｍｍ，假小葉大小一致，過(guò)去稱(chēng)為門(mén)脈性肝硬化。二、大結(jié)節(jié)型肝硬化 亦稱(chēng)壞死后性肝硬化，結(jié)節(jié)大小不等，最大的可達(dá)5cm或更大，假小葉大小不一。 三、大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化。,四、臨床表現(xiàn),一、代償期癥狀輕，無(wú)特異性；

5、表現(xiàn)為乏力，食欲減退、腹脹、腹瀉等，不適或隱痛等，多呈間歇性，勞累后明顯；肝輕度腫大，輕壓痛；脾輕或中度腫大；肝功能正常或輕度異常。,二、失代償期 主要有肝功能減退和門(mén)脈高壓兩類(lèi)臨床表現(xiàn)。 １.全身癥狀 消瘦，精神不振，肝病面容，皮膚干枯，低熱, 口角炎，面頰小血管擴(kuò)張。２.消化道癥狀 腹脹、惡心、嘔吐等 ，進(jìn)食蛋白質(zhì)或油膩飲食后易引起腹瀉，黃疸。３.出血及貧血 牙齦及鼻出血，皮膚紫癜，月經(jīng)過(guò)多，消化道出血

6、等。,四、臨床表現(xiàn),4.內(nèi)分泌失調(diào)肝臟對(duì)雌激素、醛固酮及抗利尿激素的滅活減少，增多的激素通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制，使雄激素、腎上腺糖皮質(zhì)激素減少，可出現(xiàn)：男性性欲減退、乳房發(fā)育、毛發(fā)脫落 ；女性月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)，不孕；肝掌，蜘蛛痣。,四、臨床表現(xiàn),5.腹水 腹水是肝硬化進(jìn)展至失代償期的重要標(biāo)志之一。主要與下列因素有關(guān)： （1）門(mén)靜脈壓力升高； （2）血漿膠體滲透壓下降； （3）有效血容量不足； （4）其他因素：心房鈉尿肽活

7、性下降、繼發(fā)性醛固酮增多、抗利尿激素增多等。,四、臨床表現(xiàn),6.脾大因長(zhǎng)期瘀血和脾單核巨噬細(xì)胞增生而腫大，常為中度增大； 并發(fā)消化道大出血時(shí)脾臟可縮小； 伴有脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板可減少，一般以血小板減少明顯。,四、臨床表現(xiàn),7.側(cè)支循環(huán)開(kāi)放食管下段和胃底靜脈曲張：腹壁靜脈曲張 痔靜脈擴(kuò)張,四、臨床表現(xiàn),食管靜脈曲張（重度）,食管靜脈曲張（重度）,8.黃疸 肝細(xì)胞攝取、結(jié)合及排泄膽紅素的功能發(fā)

8、生障礙； 提示肝功能損害嚴(yán)重，表示肝細(xì)胞進(jìn)行性、廣泛性壞死； 預(yù)后較差。,四、臨床表現(xiàn),五、并發(fā)癥,一、食管胃底靜脈曲張破裂出血 大量出血可致出血性休克或誘發(fā)肝性腦病。二、感染 肝硬化患者免疫力低下，?？砂l(fā)生呼吸系統(tǒng)、胃腸道、膽道感染 ；易并發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥、結(jié)核性腹膜炎 ；出現(xiàn)腹水時(shí)常并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。 三、肝性腦病 是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥和最常見(jiàn)的死因。,四、電解質(zhì)

9、紊亂 低鈉血癥、低鉀低氯血癥及代謝性堿中毒。五、原發(fā)性肝癌 多發(fā)生在大結(jié)節(jié)型或大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化基礎(chǔ)上。,五、并發(fā)癥,六、肝腎綜合征主要見(jiàn)于晚期肝硬化和急性肝功能衰竭患者。臨床表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥和血肌酐升高、稀釋性低鈉血癥。發(fā)生機(jī)制：門(mén)靜脈高壓，內(nèi)臟血管擴(kuò)張，心輸出量不足致有效血容量減少，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)張力增高，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，腎皮質(zhì)血管收縮，腎臟血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率下降；

10、腎血管活性物質(zhì)合成減少；內(nèi)毒素血癥也引起腎血管收縮。病程初期腎臟損害多為功能性，后期可出現(xiàn)急性腎小管壞死。,五、并發(fā)癥,七、肝肺綜合征發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥；臨床為嚴(yán)重肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張、低氧血癥三聯(lián)征；發(fā)生機(jī)制：嚴(yán)重肝功能障礙時(shí)血管活性因子異常導(dǎo)致肺內(nèi)血管擴(kuò)張，通氣/血流比例失調(diào)，氧彌散障礙及肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流，引起低氧血癥；患者多出現(xiàn)呼吸困難，尤在站位時(shí)明顯。,五、并發(fā)癥,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,一、血常規(guī)

11、 不同程度的貧血，并發(fā)感染時(shí)白細(xì)胞升高，脾亢時(shí)常見(jiàn)白細(xì)胞和血小板減少。 二、尿常規(guī)黃疸時(shí)尿膽紅素和尿膽原增加乙型肝炎肝硬化合并乙肝相關(guān)性腎炎時(shí)可有蛋白尿、管型尿或血尿。,三、肝功能試驗(yàn) 代償期大多正常，失代償期多種異常。ALT升高，AST升高，AST/ALT>1白蛋白(A)下降，球蛋白(G)升高，A/G降低或倒置，γ球蛋白增多； 凝血酶原時(shí)間(PT) 延長(zhǎng)，注射維生素K后不能糾正； 血清膽紅素（結(jié)合膽紅

12、素和總膽紅素 ）升高,持續(xù)升高提示預(yù)后不良 ；總膽固醇（特別是膽固醇酯）降低；血清膽堿酯酶（chE）下降；定量肝功能試驗(yàn)吲哚氰綠（ICG）清除試驗(yàn)異常；反映肝纖維化的指標(biāo)單胺氧化酶（MAO）、 血清Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白等增高。,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,四、免疫學(xué)檢查 1.病毒性肝炎標(biāo)志物檢測(cè)陽(yáng)性，有助于病因診斷。 2.血清自身抗體測(cè)定 自身免疫性肝病可檢出抗平滑肌抗體、抗核抗體、抗線粒體抗體。

13、3.體液免疫檢查 血清IgG、IgA、IgM均可增高，以IgG增高明顯且與γ球蛋白升高相一致 。,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,五、影像學(xué)檢查1.B超 肝包膜不光滑，肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻增強(qiáng)或呈現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，肝內(nèi)血管走行紊亂，肝靜脈狹窄、粗細(xì)不等；脾腫大、門(mén)靜脈擴(kuò)張等門(mén)脈高壓癥的改變；腹腔積液時(shí)出現(xiàn)液性暗區(qū)。 2.X線檢查 食管靜脈曲張時(shí)鋇餐見(jiàn)食管蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張時(shí)鋇餐可見(jiàn)菊花樣充盈缺損。3.CT 肝葉比例失調(diào)、肝

14、縮小、肝裂增寬、肝門(mén)擴(kuò)大、肝臟密度不均，脾腫大、腹水等。,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,六、胃鏡 直接觀察食道胃底靜脈曲張的程度、范圍；判斷出血部位；鏡下止血。七、肝穿刺活檢 對(duì)診斷有確診價(jià)值 八、腹腔鏡檢查 直接觀察肝；病變處可取活檢。,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,九、 腹水檢查一般為漏出液;并發(fā)自發(fā)性腹膜炎WBC常大于500 ×10 6/L，以中性粒細(xì)胞為主;腹水呈血性時(shí)，除考慮結(jié)核性腹膜炎外，應(yīng)警

15、惕癌變，細(xì)胞學(xué)檢查有助于診斷。,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,七、診 斷,一、失代償期肝硬化診斷不困難，主要依據(jù)為：病毒性肝炎、長(zhǎng)期大量飲酒等可導(dǎo)致肝硬化的病史；有肝功能減退和門(mén)脈高壓的臨床表現(xiàn)；肝功能檢查有血清蛋白降低、血清酶學(xué)異常、膽紅素增高及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等改變；B超或CT檢查提示肝硬化；鋇餐或胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張；肝活組織檢查有假小葉形成。,二、代償期肝硬化診斷比較困難對(duì)慢性乙型或丙型病毒性肝炎、長(zhǎng)期大量飲酒

16、者應(yīng)密切隨訪；注意B超改變及監(jiān)測(cè)其肝功能試驗(yàn)；必要時(shí)肝穿刺活檢或腹腔鏡檢查。,七、診 斷,鑒別診斷,（一）肝脾腫大的鑒別 主要與血液病、代謝性疾病、寄生蟲(chóng)病等引起的肝脾腫大鑒別 。（二）腹水的鑒別 結(jié)核性腹膜炎，縮窄性心包炎，慢性腎小球腎炎等。,（三）肝硬化并發(fā)癥的鑒別 上消化道出血：消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、胃癌。 肝腎綜合征：慢性腎炎，腎盂腎炎等。,鑒別診斷,八、治 療,

17、一、一般治療休息。飲食：高熱量，高蛋白，高維生素，易消化食物。肝性腦病者限制蛋白飲食。腹水者低鹽或無(wú)鹽飲食。食管胃底靜脈曲張者禁食粗糙食物。禁酒、慎用損害肝的藥物。,二、對(duì)癥及支持治療病情重的患者可通過(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正水-電解質(zhì)及酸堿平衡；腹水長(zhǎng)期不消退、水腫、低蛋白血癥者可輸注血漿或白蛋白；視肝功能損害情況選用保護(hù)肝細(xì)胞和促進(jìn)肝細(xì)胞再生的藥物。,八、治 療,三、抗肝纖維化治療 丹參、蟲(chóng)草菌絲、小柴胡湯、復(fù)方鱉甲軟肝

18、片等具有抗肝纖維化作用。對(duì)早期肝硬化患者可能有一定療效。,八、治 療,四、腹水的治療（一）控制水和鈉鹽的攝入 每日氯化鈉攝入量1.5～2.0g；水不超過(guò)1000ml；稀釋性低鈉血癥水限制在500ml內(nèi)。,八、治 療,（二）利尿劑經(jīng)限納飲食和休息腹水仍不能消退者或腹水大量者需使用利尿劑；常用的利尿劑為螺內(nèi)酯（潴鉀）和呋塞米（排鉀），主張兩者合用，既可增強(qiáng)療效，又可減少不良反應(yīng)； 過(guò)度的利尿會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、

19、誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征； 利尿劑的應(yīng)用原則要：聯(lián)合、間歇、交替。,八、治 療,（三）提高血漿膠體滲透壓 輸注血漿或白蛋白。 （四）難治性腹水的治療 （1）排放腹水、輸注白蛋白； （2）自身腹水濃縮回輸； （3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）。,八、治 療,（五）肝移植 （六）門(mén)脈高壓癥的手術(shù)治療 目的是減少曲張靜脈的血流，降低門(mén)靜脈壓力及減輕脾功能亢進(jìn)；多采取斷流、分流

20、術(shù)和脾切除術(shù)等；肝功能損害嚴(yán)重伴黃疸或腹水者，手術(shù)死亡率較高。,八、治 療,（七）并發(fā)癥的治療1.食管胃底靜脈曲張破裂出血 一般分三個(gè)不同階段的治療。(1)急性出血的治療：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、禁食、補(bǔ)充血容量、積極的止血措施，預(yù)防感染和肝性腦病等；(2)預(yù)防再次出血:可行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、注射硬化劑治療、組織膠注射治療；(3)預(yù)防首次出血:普萘洛爾是首選藥物；若普萘洛爾治療無(wú)效，可采用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)或硬化劑治療。

21、,八、治 療,2.自發(fā)性腹膜炎 治療原則是早期診斷、早期治療、聯(lián)合用藥；選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素。3.肝性腦病,八、治 療,4.肝腎綜合征 在積極改善肝功能的基礎(chǔ)上，采取以下措施：避免或消除各種誘因，如預(yù)防和控制食管胃底靜脈曲張破裂出血、繼發(fā)感染等并發(fā)癥；避免使用腎毒性的藥物、避免強(qiáng)烈利尿和大量放腹水；及時(shí)糾正水-電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；支持治療和擴(kuò)容治療，包括輸入白蛋白、血漿、右旋糖酐等；應(yīng)用血管活性藥