肝硬化課件

1、第十三節(jié) 肝硬化病人的護(hù)理,講解人：制作人：孫瑩瑩,學(xué)習(xí)目標(biāo),學(xué)會(huì)為肝硬化病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估簡(jiǎn)述肝硬化病人的常用輔助檢查項(xiàng)目說(shuō)出肝硬化病人的常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題詳述肝硬化病人的護(hù)理措施,復(fù)習(xí)肝臟解剖生理知識(shí),肝臟是人體最大的消化腺，是機(jī)體代謝的樞紐肝臟的主要功能：物質(zhì)代謝：參與三大物質(zhì)的代謝合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：清除血氨分泌膽汁：門靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血門

2、V－－提供營(yíng)養(yǎng)肝A－－提供氧氣,門靜脈,概 念,一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、 彌漫性肝病。以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié) 節(jié)形成為特征,臨床以肝功能損害和門靜脈高壓為主要 表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦 病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。,,肝硬化流行病學(xué)特點(diǎn),◆ 人群平均發(fā)病率為17.1/10萬(wàn)（WHO，1987）◆ 中國(guó)常見(jiàn)疾病和主要死亡疾病之一 占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3% ~14.2%(中國(guó))

3、 高發(fā)年齡 35~ 48歲 男女比例約為3.6 ~ 8∶1,病 因,,,,病毒性肝炎,藥物和化學(xué)毒物,我國(guó)最常見(jiàn),,其他因素,膽汁淤積,循環(huán)障礙,,病因,病毒性肝炎:乙型最常見(jiàn),酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗力 乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,病因,,,酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗力

4、 乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,,,病因,膽汁淤積,,慢性心衰、縮窄性心包炎,循環(huán)障礙,肝淤血缺氧,肝細(xì)胞壞死、纖維化,淤血性肝硬化,,,,,病因,發(fā)病機(jī)制,各種病因反復(fù)作用肝臟,肝細(xì)胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生,,將肝小葉重新分割形成假小葉,再生結(jié)節(jié)形成,肝硬化,肝功能減退 門靜脈高壓,,,,,病理特點(diǎn),為廣泛地肝細(xì)胞變性壞死、結(jié)締組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，

5、假小葉形成。,,,肝小葉模式圖,中央靜脈,肝小葉,,,,,肝動(dòng)脈,,門靜脈,,,各種病因,,肝細(xì)胞變性壞死－血管受到擠壓,肝小葉模式圖,,,正常肝小葉,纖維增生,,假小葉,血管閉塞扭曲,,,正常肝臟,肝硬化,,代償期,,失代償期,肝硬化有哪些臨床表現(xiàn)呢,肝功能減退門靜脈高壓,,（一）肝功能代償期 早期癥狀較輕，缺乏特異性,癥狀,乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛,體征,消瘦肝、脾輕度腫大,實(shí)

6、驗(yàn)室檢查,肝功基本正常,肝功失代償期,肝功能減退（1）全身癥狀： 肝病面容（2）消化道癥狀 食欲減退,消瘦,乏力,肝病病容,厭食,黃疸,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,肝功能減退（3） 出血、貧血： 凝血因子減少 脾功能亢進(jìn) 毛細(xì)血管脆性增加有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)不良

7、 腸道吸收障礙 胃腸失血 脾功能亢進(jìn),出血,貧血,,,胃腸道紫癜,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,肝功能減退內(nèi)分泌紊亂,,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房發(fā)育,色素沉著,,雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮 抗利尿激素,,,,,,肝 掌,蜘蛛痣,（4）內(nèi)分泌功能紊亂,腹水,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,門靜脈高壓,門脈高壓癥,脾大 脾亢 側(cè)支循環(huán)建立與開放：食管胃底靜脈曲張：破裂出血腹壁靜脈曲張：水

8、母頭狀痔靜脈擴(kuò)張 腹水,？,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,門靜脈高壓脾大、脾功能亢進(jìn)：全血細(xì)胞減少,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn),腹水、臍疝形成,,蛙腹行走困難呼吸困難 臍疝、胸水,腹水： 最突出的臨床表現(xiàn),腹水形成機(jī)制,,,,,,三側(cè)支循環(huán),脾大,腹水,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,,,,,,,側(cè)支循環(huán)的建立與開放,體征--肝功失代償期,肝觸診,并發(fā)癥 1.上消化道出血：

9、最常見(jiàn)的并發(fā)癥 2.肝性腦?。鹤顕?yán)重的并發(fā)癥 3.感染 4.肝腎綜合征（功能性腎衰） 5.原發(fā)性肝癌 6.體液平衡失調(diào) 7.肝肺綜合征,臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥,上消化道出血：最常見(jiàn)的并發(fā)癥 常突然發(fā)生,表現(xiàn)：嘔血、黑便 休克或誘發(fā)肝性腦病,原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂 急性胃黏膜糜爛,上消化道出血的原因,食管下段靜脈曲張,急性糜爛

10、性胃炎,臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥,肝性腦病 為最嚴(yán)重的并發(fā)癥 , 最常見(jiàn)的死亡原因感染 ：原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素感染途徑：呼吸道自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減,臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥,肝腎綜合癥 （功能性腎衰） 特征：自發(fā)性少尿、無(wú)尿、低尿鈉、 氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥,,臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥,原發(fā)性肝癌 短期內(nèi)肝迅速大 持續(xù)性肝區(qū)疼痛或

11、 腹水呈血性,電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉： 攝入不足、 利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿： 攝入不足、嘔吐、 腹瀉、利尿 可誘發(fā)肝性腦病。,考慮,,輔助檢查 （1）血常規(guī)：全血細(xì)胞減少 （2）肝功能：失代償期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置 （3）腹水檢查:一般為漏出液,（4）影像學(xué)檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈

12、和門靜脈、肝脾大小 、腹水情況。 （5）內(nèi)鏡檢查：觀察到食管-胃底靜脈曲張。腹腔鏡檢查可直接觀察肝、脾情況。（6）免疫功能檢查,X鋇餐檢查蟲蝕樣改變,纖維胃鏡檢查,腹腔鏡檢查,診 斷 要 點(diǎn),1.乙肝、酗酒病史,2.肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn),4.病檢：假小葉形成,3.肝質(zhì)地堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)感,依據(jù),,治療要點(diǎn)—腹水治療,鈉鹽：氯化鈉　1.2g-2g/日,水：,1．限制水、鈉的攝入：,1000ml/日,顯著低鈉血癥,5

13、00ml/日,2．利尿劑：,安體舒通,速尿,及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降<0.5kg/天,原 則：聯(lián)合，小劑量開始，速度宜緩， 防止低鉀,利尿劑量不宜過(guò)大，速度不宜過(guò)快,治療要點(diǎn)—腹水治療,3、放腹水,適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓 ，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎,放液量： 初次小于3000ml/次 以免誘發(fā)肝性腦病,治療要點(diǎn)—腹水治療,4．提高血漿滲透壓：定期、小量、多次

14、 輸注鮮血，白蛋白等5．腹水濃縮回輸：6.手術(shù)治療：各種分流、斷流和脾切除術(shù)等,禁 忌：　感染性或癌性腹水,并發(fā)癥：　發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂,,護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能損害、門靜脈高壓引起食欲減退、消化吸收障礙有關(guān)體液過(guò)多 與門靜脈高壓、血漿膠體滲透壓下降有關(guān)活動(dòng)五耐力 與肝功能減退、大量腹水有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥瘙癢、

15、長(zhǎng)期臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥： 上消化道出血，肝性腦病,護(hù)理措施,休息和體位 肝功能失代償期的病人應(yīng)臥床休息，臥床時(shí)可抬高下肢，以減輕水腫，大量腹水的病人可取半臥位,護(hù)理措施,飲食護(hù)理 供給高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的食物依據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整飲食如血氨升高應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)飲食，并選擇植物蛋白有腹水者應(yīng)低鹽或無(wú)鹽飲食，以控制水鈉的攝入，限鈉飲食會(huì)使人感到食物淡而無(wú)味，可適量添加檸檬汁、食醋

16、等有食管胃底靜脈曲張者，應(yīng)食用菜泥、肉末、軟食，進(jìn)餐時(shí)細(xì)嚼慢咽，咽下的食團(tuán)宜小且外表光滑，服用片劑藥物應(yīng)磨成粉末，以防損傷曲張的靜脈，導(dǎo)致出血忌煙酒,咸肉,罐頭,醬油,含鈉味精,,1、每日鈉攝入量限制在500~800mg2、每日進(jìn)液體量一般不超過(guò)1000ml,醬菜,無(wú)鹽、低鹽飲食,護(hù)理措施,注意觀察病人肝功能的變化及門靜脈高壓的表現(xiàn)、有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生觀察營(yíng)養(yǎng)狀況，如每日的食品和進(jìn)食量等觀察腹水和水腫的消長(zhǎng)及腹水的性質(zhì)和顏色，準(zhǔn)確

17、記錄出入量，測(cè)量腹圍、體重觀察血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，及時(shí)糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，防止功能性腎衰竭的發(fā)生觀察貧血及出血情況,護(hù)理措施,肝功能代償期治療護(hù)理 可遵醫(yī)囑給予抗纖維化的藥物如秋水仙堿，應(yīng)注意胃腸反應(yīng)及粒細(xì)胞減少的不良反應(yīng)；指導(dǎo)病人注意不濫用護(hù)肝物藥，避免使用對(duì)肝有損害的藥物肝功能失代償期治療護(hù)理 主要是對(duì)癥治療、改善肝功能和處理并發(fā)癥改善肝功能藥物護(hù)理為病人靜脈輸入葡萄糖液以補(bǔ)充熱量，輸液中可加入維生素C

18、等，水飛薊素具有一定的保護(hù)肝細(xì)胞膜的作用,護(hù)理措施（非手術(shù)治療護(hù)理）,腹水治療護(hù)理大量腹水病人取半臥位，減輕呼吸困難，避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，如劇烈的咳嗽、打噴嚏、用力排便等限制水、鈉的攝入遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)特別注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡遵醫(yī)囑定期為病人輸注血漿、新鮮血或清蛋白,利尿劑不良反應(yīng),密切觀察不良反應(yīng)：（1）脫水癥狀：口渴、口腔粘膜干燥、低血壓。（2）低鈉血癥：肌無(wú)力、抽筋和頭暈眼花。（3）低血鉀：疲勞、惡

19、心嘔吐、尿量增加、心律失常。（4）高血鉀：焦慮、腹痙攣、心律失常。給藥：靜脈給藥時(shí)，速度不宜過(guò)快，20ml藥液通常在1～2分鐘注完。,護(hù)理措施,配合腹腔穿刺放液術(shù)前準(zhǔn)備：說(shuō)明穿刺的目的、過(guò)程及注意事項(xiàng)，備齊用物，協(xié)助病人排尿，避免術(shù)中誤傷膀胱，測(cè)量腹圍術(shù)中配合術(shù)后護(hù)理：告知病人平臥休息8～12小時(shí)，觀察病人有無(wú)不良反應(yīng)，警惕誘發(fā)肝性腦病，穿刺處如有腹水外溢可用明膠海棉處置，及時(shí)更換敷料，防止傷口感染對(duì)于難治性腹水配合進(jìn)行腹水