肝硬化講課

1、(Cirrhosis of Liver),肝硬化,什么是肝硬化,肝硬化是一種慢性疾病，可由多種原因引起，肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生；肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生;這三種改變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，致使肝臟變形、變硬而形成肝硬變，早期可無癥狀，后期出現(xiàn)肝功能減退、門脈高壓等臨床癥狀。,,肝炎病毒,,寄生蟲,淤膽,酒精,藥物,毒物,不明原因,淤血,代謝疾病,,,,,,,,,,,,,,,,,各種病因,肝細(xì)胞壞

2、死,各種細(xì)胞因子調(diào)控,肝細(xì)胞再生 結(jié)節(jié)形成,單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生各類細(xì)胞因子,儲(chǔ)脂細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì)（膠元等） 肝內(nèi)血管改建,肝纖維化,肝硬化,,,,,,激活,,病理過程,病理,大體形態(tài)：肝變形，早期腫大，晚期明顯 縮小，質(zhì)地變硬、重量變輕?；静±碜兓簭浡愿渭?xì)胞變性壞死， 肝細(xì)胞再生和結(jié)節(jié)形成 ，纖維組 織增生和間隔形成，肝內(nèi)血管改建 基本特點(diǎn): 假小葉形成

3、,病理分類,1.小結(jié)節(jié)性：結(jié)節(jié)大小相仿，小于 3mm2.大結(jié)節(jié)性：結(jié)節(jié)粗大、大小不勻、可 達(dá) 5cm3.混合性：大小結(jié)節(jié)均有4.不完全分隔性或再生結(jié)節(jié)不明顯性：纖維隔明顯，肝小葉未被完全分隔開，包繞多個(gè)肝小葉，再生結(jié)節(jié)不明顯。,臨床表現(xiàn),(一)代償期,1.全身癥狀2.消化系統(tǒng)癥狀3.上腹隱痛4.肝輕度腫大、表面光滑，質(zhì)偏硬5.肝功能正?；蜉p度異常,代償期癥狀輕、缺乏特異性，多呈間歇性，因過勞或

4、伴發(fā)病而誘發(fā)。,What are some early symptoms of cirrhosis?,People with cirrhosis initially may have no symptoms.People in the early stages of cirrhosis have few symptoms: anorexia nauseaweight lossfatigueweakness,(

5、二)失代償期,1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)2.門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)3.肝臟情況,1.肝功能減退的臨床表現(xiàn),(1)全身癥狀: 消瘦乏力，營(yíng)養(yǎng)不良，面色灰暗 (2)消化道癥狀：納差，厭食、惡心、嘔吐、腹脹(3)黃疸：* 50%黃疸者意味著病情活動(dòng)進(jìn)展(4)出血傾向及貧血：鼻衄、齒齦出血，胃腸粘膜彌 漫出血、皮膚紫癜(5)內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素因肝臟滅活機(jī)制減退而增多。導(dǎo)致男性性欲下降，乳房發(fā)育、出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣 。醛固酮(A

6、LD)、抗利尿激素(ADH) 增多、腎上腺皮質(zhì)功能減退,2. 門脈高壓癥的臨床表現(xiàn),(1)脾腫大：脾亢時(shí)三系減少、出血、貧血 (2)側(cè)支循環(huán)形成： 食道下段、胃底靜脈曲張 ── 嘔血、黑便 腹壁及臍周靜脈曲張 ── 靜脈鳴、海蛇頭癥 痔核形成 ── 便血(3)腹水、肝性胸水 癥狀：腹脹、不適、消化不良 體征：腹部膨隆、移動(dòng)性濁音，臍疝等,3.肝臟情況,先大后小，質(zhì)地較硬，早期

7、表面平滑，晚期呈結(jié)節(jié)狀，一般無壓痛，但在肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或并發(fā)炎癥時(shí)則可有壓痛。,并發(fā)癥,上消化道出血感染肝腎綜合征肝性腦病肝癌門脈系統(tǒng)血栓形成電解質(zhì)紊亂,實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查,1.血常規(guī)2.尿常規(guī) 3.糞常規(guī) 4.肝功能試驗(yàn),,5.免疫學(xué)檢查 6.肝纖維化的血清標(biāo)志 7.腹水檢查 8.影像學(xué)檢查 9.內(nèi)鏡檢查10.肝活檢,,實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查,1.血 常 規(guī),代償期：可正常 失代償期：因營(yíng)養(yǎng)不良、出血

8、、脾亢； 可有輕重不等的貧血： RBC↓(正RBC正色素)、 WBC↓、PLT↓、BT↑(脾亢),2.尿 常 規(guī),代償期：可正常失代償期：黃疸者尿膽素，膽紅素陽(yáng)性，可出現(xiàn)蛋白、管型、血尿、 尿糖可陽(yáng)性， 尿鈉↓可<10mmo1/L 尿鈉/鉀<1.0,3.糞 常 規(guī),可正常，糞OB(+)，脂肪球淀粉顆粒、肌肉纖維、,4.肝功能試驗(yàn),基本肝功能試驗(yàn)

9、,①丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT、GPT)、天門冬氨酸 轉(zhuǎn)移酶(AST、GOT) ②γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT、GGT)、堿性磷酸酶（ALP） ③膽紅素:膽、酶均↑↑，膽↑、γ-GT↓④血清白蛋白、球蛋白，A/G ⑤凝血酶原時(shí)間(PT)及活動(dòng)度: 反映肝臟儲(chǔ)備功能,其他肝功能試驗(yàn),①膽汁酸:比膽紅素更敏感地反映 肝損害 ②定量肝功能試驗(yàn):由于肝臟有較大的代償能力，常規(guī)肝功能檢查不能精確反映肝臟儲(chǔ)備功能，可口服或靜脈

10、注射藥物，從代謝、排泄角度判斷肝臟功能 a.吲哚箐綠(ICG)清除試驗(yàn) b.氨基比林呼吸試驗(yàn)(ABT): c.色氨酸耐量試驗(yàn)：,5. 肝纖維化的血清標(biāo)志,(1)Ⅲ型前膠原肽(PⅢP): 反映肝纖維增生程度 (2)IV型膠原：反映肝內(nèi)纖維化 (3)透明質(zhì)酸(HA)：反映肝纖維化的活動(dòng)和肝功能的損害。 (4)層粘連蛋白(Laminin LN): 反

11、映纖維化程度，,6.腹水檢查,常規(guī):血清/腹水白蛋白梯度 判斷門脈高壓的存在生化細(xì)菌學(xué)細(xì)胞學(xué)檢查,7.影像學(xué)檢查,(1)B超、彩超（門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑）(2)CT、磁共振檢查（肝硬化結(jié)節(jié)與肝癌的鑒別） (3)放射性核素檢查 (4)食道、胃腸鋇劑檢查,8.內(nèi)鏡檢查,(1)胃鏡：了解有無食管胃底靜 脈曲張,可于胃鏡下注射硬化 劑，五環(huán)套扎進(jìn)行曲張靜脈破裂出血的搶救治療

12、。 (2)腹腔鏡(laparoscope),9. 肝 活 檢,是診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)；可作病理、電鏡、組化、病毒學(xué)及金屬、酶含量分析，有助于提高病因的診斷準(zhǔn)確率。,,Child-Pugh肝臟疾病嚴(yán)重程度記分與分級(jí)表 ────────────────────────── 異常程度的記分 臨床生化指標(biāo) ─────────────

13、───── 1 2 3 ────────────────────────── 肝性腦病(期) 無 Ⅰ～Ⅱ Ⅲ～Ⅳ 腹水 無 輕度 中度以上 血清膽紅素 1～2 2～3 >3

14、 血清白蛋白 3.5 2.8～3.5 6 ────────────────────────── 分級(jí)法：A級(jí) 5～6分 B級(jí) 7～9分 C級(jí) 10～15分,鑒別診斷,1.肝腫大2.脾腫大3.腹水4.并發(fā)癥鑒別,代償期治療,一般治療：1.控制病因 ：戒酒 2.休息 3.營(yíng)養(yǎng)：高熱量、高蛋白（肝昏迷時(shí)蛋白攝入應(yīng)減少）、補(bǔ)充維生素，（有腹水時(shí)限鹽）,代償期治療

15、,藥物治療：目前無特效藥物，濫用藥物對(duì)肝臟有害無益。（1）抗纖維化藥物：秋水仙堿？（2）“保肝”藥物：維生素、肝太樂、復(fù)方益肝靈、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、甘利欣、強(qiáng)力寧等,(一)腹水的治療,門脈高壓PHT,NO(Nitric Oxide) ↑,血管擴(kuò)張Vasodilatation,腎臟鈉儲(chǔ)留,腹水形成（Ascites formation）,,血管內(nèi)容積增多,交感神經(jīng)興奮，腎素，醛固酮,Overfill of intravascular v

16、olume,,,,,,,,,,,,,,,,,腹水形成機(jī)理,,,,↑,,Underflow theory,Overflow theory,,腹水 ↓ 臥床休息 + 限鈉 ↓ ───────────────── ↓

17、 ↓ 反應(yīng)不良 反應(yīng)良好 ↓ 安體舒通───────────反應(yīng)不良 ↓ ↓ 反應(yīng)良好

18、 ↓ ↓ 反應(yīng)良好← ──────── 管襻利尿劑+保鉀利尿劑 ↓ 反應(yīng)不良───┐

19、 ↓ │ 反應(yīng)不良← ──────── 擴(kuò)容 + 利尿劑 │ │ ↓ │ │ 反應(yīng)良好 │ │

20、 │ │ 腹腔放液+膠體溶液 ──────┘ └─→ 自身腹水濃縮回輸 ↓ 腹腔頸靜脈引流,(二)感染,1.呼吸道感染2.膽系感染 3.泌尿系感染 4.胃腸道感染 5

21、.結(jié)核性腹膜炎 6.敗血癥7.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP),自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP),腹水總蛋白≤10g/L、消化道出血、尿道感染、腹穿易誘發(fā)。30%病例病癥不明顯，少數(shù)無癥狀。發(fā)熱、腹部壓痛、反跳痛。腹水驟增，急腹癥表現(xiàn)，肝性腦病，休克，應(yīng)引起警惕,SBP的診治（Spontaneous Bacterial Peritonitis）,腹水內(nèi)多形核白細(xì)胞（PMN）≥0.25×109/L 和/或腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性

22、常見致病菌為大腸桿菌或革蘭陰性菌治療常用頭孢三代抗生素,（一）上消化道出血,（三）上消化道出血,,1.食道、胃底靜脈曲張破裂出血 2.門脈高壓性胃病出血 3.消化性潰瘍出血,（四）肝腎綜合征,1.定義：指肝硬化失代償期大量腹水 時(shí)，由于有效血容量不足出 現(xiàn)的功能性腎衰。2.臨床特征：自發(fā)性尿少或無尿， 氮質(zhì)血癥，稀釋性低鈉血癥 和低尿鈉，無腎臟重要病理

23、 改變，腎衰為非器質(zhì)性損害。,肝硬化,內(nèi)臟血管擴(kuò)張,動(dòng)脈充盈不足,由壓力感受器介導(dǎo)激活全身縮血管因子,腎臟擴(kuò)血管因子減少(vasodilators),腎臟血管收縮腎小球?yàn)V過率↓,肝腎綜合癥hepatorenal syndrome,,,,,,,,腎臟縮血管因子增加(vasoconstrictors),(五)電解質(zhì)紊亂,1.低鈉血癥 2.低鉀血癥與代謝性堿中毒3.低氯血癥,

24、(六)肝癌,以后的教程內(nèi)專述。,(七)肝性腦病,,肝昏迷（hepatic encephalopathy）,肝昏迷是由肝功能嚴(yán)重受損和/或門體靜脈分流致使來自腸道的毒素未能經(jīng)肝臟的解毒進(jìn)入體循環(huán)透過血腦屏障引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)。,肝昏迷誘因,上消化道出血高蛋白飲食（尤其是動(dòng)物蛋白）便秘低血鉀、代謝性堿中毒大量放腹水、利尿感染安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、低氧血癥，低血糖，甲減，貧血,Pathogenesis of encephal

25、opathy,氨中毒學(xué)說：氨通過細(xì)胞毒作用、腦細(xì)胞水腫、耗竭谷氨酸（與之結(jié)合形成谷氨酰胺）從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)功能下降，氨主要由肝臟清除。γ-氨基丁酸（GABA）學(xué)說：GABA是大腦主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，經(jīng)肝清除。假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：芳香族氨基酸可透過血腦屏障與去甲腎上腺素競(jìng)爭(zhēng)神經(jīng)元受體，須經(jīng)肝臟清除。,臨床分期,根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、腦電圖改變分期：Stage 1 (前驅(qū)期)Stage 2 (昏迷前期)Stage 3 (昏

26、睡期)Stage 4 (昏迷期),鑒別診斷,以昏迷為主要表現(xiàn)時(shí)與下列疾病鑒別： 低血糖休克 糖尿病酮癥酸中毒 尿毒癥 腦血管疾病 腦部感染與中毒,肝昏迷治療,去除誘因：降血氨治療：控制蛋白質(zhì)攝入，清潔腸道（乳果糖口服、灌腸），抑制腸道細(xì)菌（甲硝唑、新霉素），消除幽門桿菌靜脈用藥：精氨酸，谷氨酸鈉、谷氨酸鉀支鏈氨基酸（假性神經(jīng)介質(zhì)學(xué)說）甘露醇防治腦水腫,(八)門脈系統(tǒng)血栓形成,

27、因脾臟手術(shù)、門靜脈系統(tǒng)手術(shù)，腹腔感染可引起急性門脈血栓，嚴(yán)重者可引起腸系膜血栓形成，可迅速出現(xiàn)腹水、腹痛、充血性脾腫大。,預(yù)后,肝硬化不可逆，其預(yù)后與以下因素有關(guān)：（1）病因：病毒性肝炎預(yù)后差（2）黃疸：持續(xù)深度黃疸預(yù)后差（3）低白蛋白血癥≤25/L預(yù)后差（4）頑固性腹水、反復(fù)食道靜脈曲張破裂出血預(yù)后差（5）凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)，≥16S預(yù)后差,（Primary biliary cirrhosis）,原發(fā)性膽汁性肝硬化,1.

28、定義,自身免疫介導(dǎo)的肝內(nèi)小膽管損傷，進(jìn)行性炎性疤痕形成，導(dǎo)致梗阻引起長(zhǎng)期肝內(nèi)膽汁郁積進(jìn)而發(fā)展為膽汁性肝硬化,2.病 理,膽管炎期膽管增生期瘢痕期肝硬化期,3.臨床表現(xiàn),多見于中年女性（40-60歲），起病隱匿，緩慢皮膚瘙癢、黃疸 脂肪瀉、脂溶性維生素缺乏 黃瘤 肝、脾腫大 晚期有腹水、門脈高壓及肝功能衰竭,4.診 斷,(1)AKP↑↑、 γ-GT ↑↑、總膽固醇↑↑ ，(2)抗線粒體

29、抗體（AMA）陽(yáng)性（滴度≥1∶40）(3) B超未見肝外膽管梗阻征象（如AMA陰性行肝活檢；如AKP不高僅AMA陽(yáng)性應(yīng)定期隨訪 ）,5.鑒別診斷,慢活肝藥物性肝內(nèi)膽汁郁積繼發(fā)性膽汁性肝硬化：結(jié)石、膽總管及壺腹周圍腫瘤 原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）,6.治 療,(1)低脂、高熱量、高蛋白 (2)補(bǔ)充Vit A、D、K (3)對(duì)癥處理：消膽胺 (4)熊去氧膽酸、強(qiáng)的松 (