肩難產(chǎn)及軟產(chǎn)道損傷縫合

1、1、列出肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。2、依照HELPERR口訣的程序處理肩難產(chǎn)3、使用母兒圖型正確演示肩難產(chǎn)處理技巧,肩難產(chǎn),目 的,胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方， 常規(guī)的助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩 難產(chǎn),肩難產(chǎn),定 義,因報(bào)導(dǎo)不統(tǒng)一，為使診斷標(biāo)準(zhǔn)化，根據(jù)ACOG等2000年建議標(biāo)準(zhǔn)確定為：胎頭至胎體娩出時(shí)間間隔等于或大于60秒鐘，或需使用任何輔助手法協(xié)助胎肩娩出時(shí)，即為肩難產(chǎn)。,肩難產(chǎn),診斷標(biāo)準(zhǔn),肩難

2、產(chǎn)發(fā)生率-因胎兒體重而異：體重2500g-4000g ，發(fā)生率0.3%~1%體重4000g-4500g，發(fā)生率5%~7%其中≥50%的肩難產(chǎn)，發(fā)生于正常體重兒,肩難產(chǎn),發(fā)生率,高危因素,產(chǎn)前的因素,肩難產(chǎn)史 妊娠期糖尿病過期妊娠、巨大兒體重增加過多孕前及孕期超重 母親個(gè)子矮骨盆解剖異?！桥鑳A斜度過大、恥骨弓角 度過低、骨盆出口相對(duì)狹窄 助產(chǎn)手法不當(dāng),第一產(chǎn)程活躍期進(jìn)展緩慢第二

3、產(chǎn)程延長(zhǎng)伴“胎頭原地?fù)苈丁崩^發(fā)性宮縮乏力 使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn),產(chǎn)時(shí)的警告因素,并發(fā)癥,了解病史：孕期體重增加大于40kg，可能產(chǎn)生巨大兒腹部檢查：宮高大于35cm或?qū)m高+腹圍大于140cm可能生產(chǎn)巨大兒。先露高浮不入盆銜接不良以上排除雙胎和羊水過多,肩難產(chǎn),預(yù) 測(cè),胎兒雙頂徑大于等于9.7cm胸徑大于雙頂徑1.5cm骨盆：扁平、傾斜度大、恥骨弓低過期妊娠，胎頭骨質(zhì)較硬化驗(yàn)：有糖尿病以上情況下產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎頭

4、下降停滯者,肩難產(chǎn),預(yù) 測(cè),胎頭在會(huì)陰部暴露而又回縮（“烏龜征”） 較大胎頭娩出后，胎頸回縮，使胎兒頦部緊壓會(huì)陰 輕輕牽拉不能娩出時(shí)，可能發(fā)生了肩難產(chǎn)。,肩難產(chǎn),識(shí) 別,注意：避免在兒頭或兒頸上施力過多 不能在宮底加壓。吸氧,肩難產(chǎn),處 理,HELPERR口訣（會(huì)壓腿旋轉(zhuǎn)臂-趴）H=Help（通知增援）E=Evaluat判斷是否需要會(huì)陰切開L=Legs （McRoberts 操

5、作）抬高雙腿，讓 產(chǎn)婦大腿屈曲并壓向其腹部 P=Pressure 恥骨上加壓E=Enter 進(jìn)入陰道內(nèi)操作R=Remove 取出后臂 R=Roll （轉(zhuǎn)為四肢著床位）,肩難產(chǎn),開始HELPERR 處理,啟動(dòng)院內(nèi)針對(duì)肩難產(chǎn)急救系統(tǒng)合適的通知方式增加護(hù)士增加援助人員 →新生兒復(fù)蘇人員 →產(chǎn)科及外科人員 →麻醉人員,肩難產(chǎn),H=HELP 通知支援,肩難產(chǎn)時(shí)要考慮會(huì)陰切開。肩難產(chǎn)是骨性嵌頓，單靠會(huì)陰切開不能松

6、解肩膀。切開的目的是為了增加空間，以供操作者的手進(jìn)入陰道進(jìn)行陰道內(nèi)操作。由于大多數(shù)肩難產(chǎn)病例使用McRobert氏操作及恥骨上加壓之后，可獲松脫，許多患者可免于切開。然而當(dāng)胎頭緊壓會(huì)陰時(shí)，會(huì)陰切開十分困難，如果肩難產(chǎn)可能性很大，接生前考慮先行會(huì)陰切開。,肩難產(chǎn),E=Evaluat—估計(jì)是否要會(huì)陰切開,McRobert操作由于簡(jiǎn)單而有效，被作為肩難產(chǎn)的理想首選處理。此操作是讓產(chǎn)婦大腿屈曲并壓向其腹部，相當(dāng)于蹲位姿勢(shì)，骨盆入口徑因此增大。產(chǎn)

7、房里的護(hù)士及家屬可幫助該項(xiàng)操作。當(dāng)預(yù)計(jì)到肩難產(chǎn)時(shí)，先為家屬作示范有好處。該操作使產(chǎn)婦腰骶部脊柱前凸拉直，這就使原阻塞產(chǎn)道的骶岬變平。它還使胎兒脊柱彎曲，通常能將后肩越過骶岬，進(jìn)一步降到骶骨窩內(nèi)，這時(shí)恥骨聯(lián)合可以旋到嵌頓的胎肩上方。此外，這個(gè)位置上母親用力的方向與骨盆入口平面垂直。當(dāng)操作有效時(shí)，正常的牽拉可以娩出胎兒。在此體位分娩應(yīng)大約使用30至60秒。認(rèn)為超過40%的肩難產(chǎn)單用McRobert操作可解決，加上恥骨上加壓和會(huì)陰切開后，

8、大于50%的肩難產(chǎn)可以娩出。,肩難產(chǎn),L=Legs —雙腿（McRobert操作）,,肩難產(chǎn),L=Legs —雙腿（McRobert操作）,當(dāng)接生醫(yī)師持續(xù)、輕輕地向外牽拉胎兒時(shí)，助手在恥骨上加壓約30至60秒鐘。置在恥骨聯(lián)合上方加壓的手必須放在胎兒前肩上，按心臟復(fù)蘇手法將胎兒肩內(nèi)收或向前壓下通過恥骨聯(lián)合。壓力應(yīng)從母?jìng)?cè)方，使助手手掌向下、向側(cè)方施力，作用于胎肩的后部。接生者應(yīng)指導(dǎo)助手，保證方向正確、措施有效。開始時(shí)這種壓力可以是持續(xù)的，如

9、果無法娩出胎兒，則改用震動(dòng)式加壓，使胎肩由恥骨聯(lián)合后解脫出來。如果該操作失敗了，那么立即轉(zhuǎn)入下一步。在宮底加壓是不對(duì)的，只能加劇嵌頓，并可能危及胎兒或母親。,肩難產(chǎn),P=Pressure-恥骨上加壓,,肩難產(chǎn),P=Pressure-恥骨上加壓,這項(xiàng)操作是企圖將胎兒前肩轉(zhuǎn)到斜徑上，使其進(jìn)入恥骨下?？梢杂肦ubin或Woods旋轉(zhuǎn)手法完成。1、 1964年Alan Rubin提出2種手法，現(xiàn)在有時(shí)叫做Rubin I手法和II手法。手法I：

10、在母親的下腹壁推壓一兩次，將胎兒的肩膀從一側(cè)轉(zhuǎn)向另一側(cè)。這屬于ALSO的HELPERR口訣的加壓部分。手法II：包括將一只手的手指伸入陰道內(nèi)，放在胎兒前肩的背側(cè)將肩膀向胸側(cè)推動(dòng)。Rubin指出這種壓力能使胎肩內(nèi)收減少肩圍。AISO把Rubin II手法，即推壓胎兒前肩的背側(cè)，作為HELPERR口訣E的第一部分。此時(shí)McRobert操作可繼續(xù)進(jìn)行，有利于成功。,肩難產(chǎn),E=Enter(Ⅰ) ----- Rubin操作法（旋肩法）,,肩難產(chǎn)

11、,E=Enter the vagina—進(jìn)入陰道內(nèi)部操作,如果未能奏效，Rubin II手法可與Woods旋轉(zhuǎn)手法同時(shí)使用。1943年C.E. Woods醫(yī)生首先描述這種手法，操作者的另一只手從胎兒的前方進(jìn)到胎兒后肩處，與 Rubin II手法協(xié)同令胎肩在恥骨聯(lián)合下轉(zhuǎn)動(dòng)。這樣操作者的兩個(gè)手指在前肩后面，而另一只手的兩個(gè)手指在后肩的前面聯(lián)合操作。Rubin II手法使前肩或后肩內(nèi)收或屈曲，而Woods旋轉(zhuǎn)手法使后肩外展或伸直。這就說明二者

12、聯(lián)合應(yīng)用比單用Woods旋轉(zhuǎn)手法成功率要高。胎兒的雙肩以這種方式旋轉(zhuǎn)，就象轉(zhuǎn)動(dòng)螺絲釘一樣。Woods旋轉(zhuǎn)手法經(jīng)常需要相當(dāng)大的會(huì)陰切開，或直腸會(huì)陰切開，為在胎兒后方后的操作提供空間，而Rubin氏操作一般不需要切開。,肩難產(chǎn),E=Enter（Ⅱ）------Woods旋轉(zhuǎn)手法,E=Enter(Ⅱ),,如果Rubin或Woods旋轉(zhuǎn)手法失敗，則應(yīng)嘗試反向Woods旋轉(zhuǎn)手法。這項(xiàng)操作是把進(jìn)入陰道的手指放在后肩的后方，試圖向Woods旋轉(zhuǎn)手法的

13、反方向旋轉(zhuǎn)胎兒。反向Woods旋轉(zhuǎn)手法作力于后肩后方，方法同Rubin II手法。它將胎肩轉(zhuǎn)動(dòng)，解脫嵌頓，令其進(jìn)入斜徑，從而娩出胎兒。有關(guān)這些操作相當(dāng)混肴，產(chǎn)科教材上對(duì)它的描述有許多不同。它們的操作可能很困難，特別當(dāng)前肩部分楔入恥骨聯(lián)合下方時(shí)。此時(shí)時(shí)間十分重要，常需要推后肩，有時(shí)要推前肩，骨盆內(nèi)前后以完成這項(xiàng)操作。,肩難產(chǎn),E=Enter(Ⅲ)--------反向Woods旋轉(zhuǎn)手法,E=Enter(Ⅲ),,該操作是將后臂拉出產(chǎn)道以縮短

14、雙肩徑，同時(shí)使當(dāng)胎兒降入骨盆陷凹內(nèi)，而使前肩內(nèi)收從而解脫嵌頓。要有效地完成這一操作，臨床醫(yī)師將手深深插入陰道內(nèi)，試圖找到后臂。有時(shí)手臂已在胎兒背后，必須輕推到前方。弄清后臂的前臂位置后，要使其肘關(guān)節(jié)屈曲于胸前，才能以洗臉的方式從胸前娩出該前臂。不能抓胎兒的上臂，這會(huì)導(dǎo)致肱骨骨折。如果操作正確，先拉出后臂的手，以后胳膊，最后肩膀，這以后娩出胎兒就容易了。通常當(dāng)手臂拉出時(shí)，胎兒螺旋樣旋轉(zhuǎn)。前肩轉(zhuǎn)到恥骨聯(lián)合下方，然后娩出。,肩難產(chǎn),R—娩出后

15、臂,R—娩出后臂,這種“四肢著床”或”Gaskin”操作法，是處理肩難產(chǎn)的一種安全、快速而又有效的操作法。病人需從原有的體位轉(zhuǎn)為“四肢著床”位。“Gaskin”操作法能減少肩難產(chǎn)的準(zhǔn)確機(jī)理還不清楚。產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為俯臥時(shí)骨盆徑線增大，放射學(xué)資料顯示仰臥膀胱截石位時(shí)骨盆徑線最不利于分娩，轉(zhuǎn)為“四肢著床”位后產(chǎn)科真結(jié)合徑增加達(dá)10mm,同時(shí)骨盆出口的矢狀徑增加可達(dá)20mm。從仰臥轉(zhuǎn)為“四肢著床”位時(shí)，胎肩經(jīng)常移出，說明這一動(dòng)作本身足以使骨盆產(chǎn)生足夠

16、的變化以解脫嵌頓的胎肩。再者一旦這一體位改變完成后，重力作用有利于胎肩解脫。,肩難產(chǎn),R—將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)成“四肢著床”（趴位）的姿勢(shì),R = Roll the Patient,在這一體位上先試娩后肩， 而后可試行所有陰道內(nèi)操作,R—將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)成“四肢著床”位,先試娩后肩，再試陰道內(nèi)所有操作,產(chǎn)婦疲勞、輸液、胎心監(jiān)護(hù)、硬膜外麻醉或持續(xù)導(dǎo)尿，轉(zhuǎn)為“四肢著床”體位有困難，病人經(jīng)常需要協(xié)助轉(zhuǎn)位以達(dá)目的。為了到時(shí)容易些，所有接受硬膜外麻醉的孕婦都要進(jìn)行

17、肩難產(chǎn)練習(xí)，學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)為“四肢著床”體位，以備日后使用之需。應(yīng)考慮將此作為產(chǎn)前學(xué)習(xí)班的部分內(nèi)容。不熟悉這一體位接生的醫(yī)生，會(huì)因這一體位而發(fā)生定向問題。這時(shí)術(shù)者借助重力輕輕下拉，首先娩出后肩。除了恥骨上加壓外，該操作法可以與肩難產(chǎn)的所有陰道操作相結(jié)合施行。一般水平的接生者不適應(yīng)這種體位，要點(diǎn)是先要借助重力輕輕向下牽拉，先娩出靠天花板側(cè)的肩膀。在遇到急診需要此類操作前，在這一體位上先接幾個(gè)平產(chǎn)，有助對(duì)付更緊急的情況。,肩難產(chǎn),R—將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)成“

18、四肢著床”（趴位）的姿勢(shì),最后的方法,→鎖骨折斷娩出法 →胎頭復(fù)位（Zavanelli 法）→肌肉松弛 →經(jīng)腹子宮切開 →恥骨聯(lián)合切開術(shù)→宮底加壓法,宮底加壓法,單獨(dú)的方法不推薦用于肩難產(chǎn)，因?yàn)樗骨凹绮粩嘧矒魣?jiān)硬的恥骨在產(chǎn)力缺乏的情況下，結(jié)合其它方法幫助旋轉(zhuǎn)的治療肩難產(chǎn)還是可采用,肩難產(chǎn)的記錄重點(diǎn)在于所使用的操作及其所花的時(shí)間記錄還應(yīng)包括在場(chǎng)的其他小組人員名單如果可能測(cè)定臍靜脈及動(dòng)脈血PH值為了防備繼發(fā)神經(jīng)癱瘓，有必

19、要記錄那只手臂卡在鎖骨下，操作者著力于那只手臂以解脫嵌頓,肩難產(chǎn),記錄,不提倡選擇性剖宮產(chǎn)血糖控制孕前及孕期體重控制常規(guī)進(jìn)行宮高測(cè)量或超聲波預(yù)測(cè)胎兒體重 改變體位或McRoberts位分娩借助娩頭的沖力娩前肩 在前肩娩出前不中止其而吸口咽部粘液,肩難產(chǎn),預(yù) 防,肩難產(chǎn)相對(duì)少見并危險(xiǎn)，很難預(yù)測(cè)。幾乎50%的肩難產(chǎn)沒有預(yù)兆。預(yù)計(jì)及準(zhǔn)備是處理成功的關(guān)鍵。對(duì)于那些有高危因素的產(chǎn)婦，接生者應(yīng)采取“頭肩手法”使胎兒連續(xù)娩出，直到前肩娩