肩袖損傷的診斷及治療策略

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2、節(jié)解剖及生物力學(xué)特點,肩關(guān)節(jié)由肱骨頭與肩胛骨的關(guān)節(jié)盂構(gòu)成，是典型的球窩關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)盂小而淺，邊緣附有盂唇。,肩袖是覆蓋于肩關(guān)節(jié)前、上、后方之肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肌腱組織的總稱。位于肩峰和三角肌下方，與關(guān)節(jié)囊緊密相連。,肩關(guān)節(jié)力偶： 從解剖學(xué)角度講，肩袖在肩關(guān)節(jié)的三維活動中起一定的作用。在冠狀面，三角肌和肩袖下半部分(岡下肌、小圓肌、肩胛下肌)是一對力偶;在水平面，肩袖前部(肩胛下肌)和后部(岡下肌、小圓肌)之間是另一對

3、力偶。,岡上肌和肩胛下肌腱融合成一個鞘狀結(jié)構(gòu)，在肱二頭肌溝入口處環(huán)繞肱二頭肌腱。鞘的頂層是由岡上肌腱組成，底層是由肩胛下肌腱組成。這種關(guān)系與肩胛下肌腱撕裂常并發(fā)二頭肌損傷有相關(guān)性。,韌帶是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的靜態(tài)結(jié)構(gòu)，也是肩關(guān)節(jié)大角度運動的最主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。肩關(guān)節(jié)韌帶主要有盂肱上韌帶、中韌帶、下韌帶、喙肩韌帶和喙肱韌帶。,癥狀,疼痛與壓痛肌力及活動度降低肌肉萎縮軟組織攣縮。。。。。,體征,疼痛弧和垂臂試驗陽性lift-off試驗（

4、抬離試驗）。。。。。,輔助檢查,X線彩超MRI,肩袖損傷分為肩袖腱炎和肩袖撕裂兩種情況。本病常發(fā)生在需要肩關(guān)節(jié)極度外展的反復(fù)運動中（如棒球，自由泳、仰泳和蝶泳，舉重，球拍運動）。,,二、肩袖損傷的診斷,肩袖損傷的癥狀：,肩袖損傷的癥狀：,肩關(guān)節(jié)的特殊檢查：空罐試驗敏感性最高(68.4%)，墜臂試驗和lift-off test的特異性最高(100%)，而Neer test準確率最高(75%)。檢查岡上肌和岡下肌時，Jobe si

5、gn和 full can test 準確率相當。Howkins sign敏感性83%，特異性23%。疼痛弧試驗敏感性97%，特異性5%。外旋滯后試驗和墜臂試驗對于診斷全層撕裂有著較高的特異性(91%和86%)。 Lift-off陽性對于診斷肩胛下肌全層撕裂和脂肪浸潤特異性很高。但是單獨一個檢查對診斷肩袖損傷是不夠的，多個試驗聯(lián)合在一起可以明顯提高診斷效率。,Neer征：患者取坐位，檢查者穩(wěn)住肩胛骨的同時，將患肩大幅前舉，

6、導(dǎo)致大結(jié)節(jié)與肩峰相撞擊。是肩袖損傷的重要病因之一，尤其是岡上肌損傷往往伴有肩峰下撞擊征陽性表現(xiàn)。（疼痛弧60°-120°）,Hawkins試驗：患者取坐位，前屈肱骨頭至90°并屈肘90°，然后強制內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)。本試驗作為Neer征的補充都是檢查肩關(guān)節(jié)撞擊征的。,Gerber喙突下撞擊試驗：動作與Hawkins試驗相似，肩關(guān)節(jié)前屈90°、肘關(guān)節(jié)伸直位，在水平面內(nèi)收10°~20

7、76;，使小結(jié)節(jié)與喙突相接觸。疼痛提示喙突下撞擊征。,岡上肌抗阻試驗Jobe 試驗（空杯試驗）：肩關(guān)節(jié)外展90°，水平面內(nèi)收30°(肩胛骨平面)，內(nèi)旋使大拇指向下，然后檢查者在患者雙側(cè)手腕處施加垂直向下的應(yīng)力，并囑患者抗阻力外展肩關(guān)節(jié)。本實驗用于檢查岡上肌肌力。與對側(cè)相比力量減弱或者提示肩袖病變或者岡上肌腱病變或者撕裂。岡上肌完全撕裂，可以出現(xiàn)落臂征。,岡下肌和小圓肌抗阻試驗外旋應(yīng)力試驗：患者上肢外展前屈中立

8、位，屈肘90°，肩關(guān)節(jié)外旋45°~60°，檢查者于手背處施加應(yīng)力，囑患者做對抗動作，檢查肩關(guān)節(jié)外旋肌力(岡下肌和小圓肌)。,外旋滯后試驗：患者背對檢查者，肘關(guān)節(jié)被動屈曲90°，檢查者維持患者肩關(guān)節(jié)前屈20°并最大外旋位，檢查者放松腕部后，囑患者維持上肢位置，如不能維持為陽性。同樣是檢查岡下肌和小圓肌的功能。（類似投籃試驗及吹號角試驗）。,墜落征：患者背對檢查者取坐位，檢查者在肩胛骨平面保

9、持患者上肢前舉90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°并最大限度外旋上肢。檢查者放松腕部，要求患者主動維持肘關(guān)節(jié)位置。如果滯后或“掉下”，則為陽性，主要檢查岡下肌功能。,Lift-off 試驗：主要用于檢查肩胛下肌。患者取坐位或站立位，上肢內(nèi)旋，手背部靠緊下腰背部。如果患者不能將手背抬離下腰背部，此試驗為陽性,壓腹試驗：患者用手掌壓住腹部，維持上肢于最大內(nèi)旋位。如果主動內(nèi)旋有力，肘關(guān)節(jié)不會向后掉落，肘關(guān)節(jié)位于軀體前方。,輔助檢查：

10、X線檢查：一般無陽性改變，存在肩袖損傷的間接征象：可表現(xiàn)為肱骨大結(jié)節(jié)囊性變、肩峰下前1/3骨質(zhì)硬化、肩鎖關(guān)節(jié)退行性變和肱骨頭上移。,超聲檢查：超聲檢查是一種可靠的、快速的、準確的檢查手段，既經(jīng)濟又節(jié)省時間。超聲可以提供非常清晰的肩袖影像，特別是大的和巨大的撕裂，敏感性和特異性與MRI相當。它對于肩袖全層損傷有著很高的敏感性(96%)和特異性(93%)，對部分撕裂也有很好的診斷價值(敏感性84%，特異性89%)。它過分依賴檢查醫(yī)師經(jīng)驗。

11、,核磁共振：MRI不但可以顯示肩袖損傷的程度、范圍、肌腱回縮、脂肪浸潤和肌肉萎縮等情況，還可以顯示肱二頭肌長頭腱、肩峰形態(tài)、肩峰下間隙、肩鎖關(guān)節(jié)等更多的信息。,MRI 分級：0 級：正常的肩袖韌帶在MRI上為均勻的低信號，是肌腱的延續(xù)；1 級：又稱肌腱炎，這時肩袖的連續(xù)性是完整的，但是在岡上肌肌腱內(nèi)見信號的增高。1 級的信號改變在質(zhì)子加權(quán)圖像中顯示最為清晰，為中等信號。這種信號的改變最為可能是由于水腫、炎癥反應(yīng)和出血所引起的；2

12、級：T1WI或PDWI上見有信號增高并見肩袖的變細或不規(guī)則，滑囊內(nèi)通常有積液；3 級：T2WI上信號增高涉及整個肌腱，肌腱連續(xù)性中斷，滑囊內(nèi)多有積液。,鑒別診斷：,肩袖損傷的治療,（一）分期Neer (1972)將肩袖損傷分為Ⅲ期：I 期為年齡<25 歲，病變可逆，活動時肩痛到活動期間痛，肩峰上區(qū)點狀觸痛，有疼痛弧，抗阻力時疼痛加重；Ⅱ期為年齡25～40 歲，反復(fù)創(chuàng)傷引起慢性肌腱炎，持續(xù)性肩痛，常于夜間加重，體征與I 期相

13、似但更重；Ⅲ期包括完全性肌腱斷裂、骨性改變，年齡在40 歲以上，病史長，可以輕度肩痛到嚴重肩痛，夜間為甚。肩活動范圍可從正常到嚴重受限，被動活動大于主動活動。,二、非手術(shù)綜合治療適用于Neer I 期，特別是傷后少于3 個月，肩袖部分撕裂、不愿接受手術(shù)治療的完全撕裂和老年患者，予鎮(zhèn)痛、止血、脫水、活血化淤等藥物治療，同時配合局部痛點封閉、理療，并于患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定3～4 周，隨后進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，多可收

14、到良好的療效。,,三、手術(shù)治療 若非手術(shù)綜合治療4～6 周仍不能基本恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的外展活動，則需考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療適用于完全性肩袖撕裂和非手術(shù)治療不滿意的肩袖部分撕裂者。對肩袖完全撕裂者手術(shù)方法應(yīng)選擇原肌腱附著區(qū)域肌腱- 骨重新固定，用不可吸收縫線牢固縫合；對肩袖部分撕裂者，手術(shù)宜行斷裂部位吻合修復(fù)。,肩袖損傷的康復(fù),如果肩袖受傷，可以依照圖示，進行幾種幫助肩袖損傷康復(fù)的簡單練習(xí)。準備一個彈力帶，將它固定于墻壁、門或者腳下。