肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)病變ct診斷

1、肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)病變的HRCT鑒別診斷,馬大慶首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院,（中華放射學(xué)雜志2001年9月第35卷第9期 ）,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,肺結(jié)節(jié),肺結(jié)節(jié)：最大直徑<3cm圓形病灶小結(jié)節(jié)：直徑<1cm大結(jié)節(jié)：直徑≥1cm微結(jié)節(jié)：3-5mm(也有作者將小于7mm的結(jié)節(jié)稱為微結(jié)節(jié)),中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,,兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)在肺內(nèi)

2、可彌漫分布，或為局限性。此種影像見于多種疾病HRCT是鑒別診斷的重要方法,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,可發(fā)生肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的疾病,1.鑒別診斷的重點疾病肺轉(zhuǎn)移瘤血行轉(zhuǎn)移瘤癌性淋巴管炎肺結(jié)核粟粒型肺結(jié)核支氣管播散結(jié)合細(xì)支氣管炎結(jié)節(jié)病塵肺,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,,2.其它疾病肺霉菌病、支氣管肺炎的早期階段、過敏性肺炎、嗜酸性肉芽腫肺水腫、血管炎、肺出血性疾病、淋巴瘤、細(xì)支氣管肺泡

3、癌、組織細(xì)胞增生癥,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,鑒別診斷思路,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,1.肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的HRCT形態(tài)及病理基礎(chǔ),,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,單個結(jié)節(jié)的HRCT形態(tài),間質(zhì)結(jié)節(jié)：邊緣比較清楚氣腔結(jié)節(jié)：邊緣模糊，多呈磨玻璃密度腺泡結(jié)節(jié)：腺泡大小的小結(jié)節(jié)小氣道結(jié)節(jié)：樹芽征,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,間質(zhì)結(jié)節(jié)位置及形態(tài),位于肺間質(zhì)內(nèi)，包括支氣管血管束、小葉

4、中心、小葉間隔和胸膜下，邊界清楚,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,間質(zhì)結(jié)節(jié)病理基礎(chǔ),各種原因的肉芽腫、腫瘤、纖維組織及淀粉樣物質(zhì)等。境界清楚（結(jié)節(jié)周圍無滲出）主要見于淋巴管周圍病變、血行播散型病變及肺結(jié)核,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,氣腔結(jié)節(jié)位置及形態(tài),位于肺小葉中心，肺臟外圍部多見，質(zhì)地均勻，CT值常低于鄰近血管，邊界模糊，并使鄰近血管模糊不清。大小接近腺泡（又稱腺泡結(jié)節(jié)），但組織學(xué)上并非代表腺泡實變。,

5、中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,間質(zhì)結(jié)節(jié)病理基礎(chǔ),又稱磨玻璃樣結(jié)節(jié)，是肺泡內(nèi)的實變影像，邊界模糊。病理基礎(chǔ)為細(xì)支氣管周圍的氣腔實變常見于各種炎癥，也見于出血及水腫。主要病變?yōu)檫^敏性肺炎、嗜酸性肉芽腫、炎性感染、結(jié)核等,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,小氣道結(jié)節(jié)位置及形態(tài),邊緣清楚，位于支氣管各級分支周圍，可達到小葉中心支氣管。HRCT表現(xiàn)為直徑3-5mm結(jié)節(jié)狀和短線狀影像，并與支氣管血管束相連，呈現(xiàn)“樹芽征

6、”,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,小氣道結(jié)節(jié)病理基礎(chǔ),支氣管末梢分支，細(xì)支氣管及肺泡導(dǎo)管因黏液或炎性分泌物填充而引起的異常擴張。,2.肺內(nèi)小結(jié)節(jié)與肺小葉結(jié)構(gòu)關(guān)系,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,,,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,,,肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的分布特點,,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的分布特點,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,一、小葉中心結(jié)節(jié),此種結(jié)節(jié)

7、僅限于小葉中心部位，即小葉核鄰近或其周圍。小葉間隔、支氣管血管束及胸膜無結(jié)節(jié)。小氣道結(jié)節(jié)的分布也是小葉中心性，但其特征性的影像、臨床表現(xiàn)及治療均與小葉中心結(jié)節(jié)不同，對其正確的診斷是重要的。,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,小葉中心分布的結(jié)節(jié),見于經(jīng)氣道吸入而發(fā)生的病變。主要見于：①過敏性肺炎，肺內(nèi)結(jié)節(jié)的病理改變?yōu)榧?xì)支氣管炎，細(xì)支氣管炎周圍炎，肺泡炎癥和肉芽腫②嗜酸性肉芽腫，結(jié)

8、節(jié)為細(xì)支氣管周圍間質(zhì)內(nèi)的組織細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞性肉芽腫。③塵肺，粉塵由氣道吸入，結(jié)節(jié)在呼吸性細(xì)支氣管周圍產(chǎn)生，形成小葉中心結(jié)節(jié)，疾病早期往往為小葉中心分布，但隨病變進展也可發(fā)生小葉間隔、胸膜下和支氣管血管束的結(jié)節(jié)。,,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,過敏性肺炎,過敏性肺炎（Hypersensitivity pneumonitis, HP）：是常見的彌漫性肺病恢復(fù)期和亞急性期有小結(jié)節(jié)磨玻璃病變邊緣模糊的小葉中心結(jié)節(jié)和/或分布

9、廣泛的磨玻璃陰影是亞急性HP的特征性表現(xiàn)病變彌漫分布，右中下肺野分布優(yōu)勢,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,,,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,,,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,,,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,樹芽征的病理基礎(chǔ),病理上為呼吸性細(xì)支氣管及終末細(xì)支氣管腔內(nèi)干酪物質(zhì)嵌塞或其周圍炎癥形成所致*。,*Im JG, et al. Radiology, 1993,653-660.

10、Beigelman C. European Radiology. 2000,10:699-709.,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,“樹芽征”常見疾病,,支氣管播散性結(jié)核早期支氣管肺炎吸入性肺炎,彌漫性全細(xì)支氣管炎感染性細(xì)支氣管炎,氣道疾病合并小分支的黏液栓塞如過敏性支氣管氟狀菌病引起小氣道栓塞,樹芽征,經(jīng)支氣管播散的感染,,,,小氣道疾病合并感染,,,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,支氣管播散在肺結(jié)

11、核常見,Im等用“樹芽征”描述了肺結(jié)核的支氣管播散病變，為小葉中心結(jié)節(jié)和分支狀影*在41例肺結(jié)核HRCT中占95%,*Im JG, et al. Radiology, 1993,653-660.,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,支氣管播散結(jié)核,本病的樹枝樣影像微干酪性壞死物填充在終末性細(xì)支氣管內(nèi)所致。而“樹芽”狀影為干酪性物質(zhì)充盈呼吸性細(xì)支氣管和肺泡導(dǎo)管的影像。,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,,,中華放

12、射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,,,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,,,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,m56 肺結(jié)核,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,f64 肺結(jié)核,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,肺癌經(jīng)支氣管播散樣肺轉(zhuǎn)移,有作者提出了肺癌可經(jīng)支氣管播散性肺轉(zhuǎn)移Donovan(1993)等報道了一例細(xì)支氣管肺泡癌病例*，術(shù)中見支氣管腔內(nèi)有血性斑點病灶，術(shù)后不久相應(yīng)部位肺野出現(xiàn)多

13、發(fā)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，提示腫瘤經(jīng)支氣管播散性肺轉(zhuǎn)移。,*Donovan WD, et al.Chest, 1993.104:951-953.,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,,Hirakata等提出肺癌有五種轉(zhuǎn)移途徑包括經(jīng)支氣管播散肺轉(zhuǎn)移*,*Hirakata K, et al. Seminars in Ultrasound, CT, MRI. 1995, 16:379-394.,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,,,

14、中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,彌漫性全細(xì)支氣管炎,彌漫性全細(xì)支氣管炎（diffuse Panbronchiolitis,DPB）;肺臟外圍的分支狀及結(jié)節(jié)狀影像分支狀影為填充黏液的管壁增厚的呼吸性細(xì)支氣管小結(jié)節(jié)影為氣腔內(nèi)的炎性實變,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,其它病變,肺內(nèi)炎癥： 早期支氣管肺炎：在支氣管肺炎的早期階段病變從大氣道很快蔓延到較小的氣道和氣腔，膿性分泌物流注到呼吸性細(xì)支氣管

15、和肺泡腔。 吸入性肺炎：對在肺基底部也可見多發(fā)性的線狀及“樹芽”征影像，病理上在小氣道和鄰近的氣腔內(nèi)見有吸入物。,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,其它病變,霉菌感染： 過敏性支氣管氟狀菌病引起小氣道栓塞，栓塞物為黏液、組織碎屑和霉菌菌絲。,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,二、淋巴管周圍分布,主要分布在淋巴管內(nèi)及其周圍結(jié)節(jié)分布：小葉間隔，支氣管血管周圍和胸膜，肺小葉中心無或很少結(jié)

16、節(jié),中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,,,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,淋巴管周圍分布的常見疾病,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,（一）癌性淋巴管炎,腫瘤在肺內(nèi)系由淋巴管轉(zhuǎn)移。原發(fā)于其他部位的腫瘤經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肺小動脈及毛細(xì)血管，繼而穿過血管壁進入血管周圍的淋巴管，腫瘤在淋巴管內(nèi)增殖而形成多發(fā)的小結(jié)節(jié)。,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,,,中華放射

17、學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,f53 肺癌癌性淋巴管炎,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,f46 乳癌癌性淋巴管炎,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,m67 肺癌癌性淋巴管炎,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,（二）結(jié)節(jié)病,結(jié)節(jié)病的結(jié)節(jié)為非干酪性肉芽腫，一般在1mm以下，也可融合為較大的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)位于支氣管血管周圍的肺間質(zhì)的淋巴管及其肺實質(zhì)內(nèi)，胸膜及胸膜下也可有肉芽腫形成。,中華放射學(xué)雜志2001年9

18、約第35卷第9期,,,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,,,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,,,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,f65 結(jié)節(jié)?。ú±碜C實）,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,（三）塵肺,吸入肺內(nèi)的粉塵一部分可在肺泡內(nèi)形成結(jié)節(jié)，另一部分突破肺泡上皮及基底膜到呼吸性細(xì)支氣管周圍、血管周圍、小葉間隔及胸膜的淋巴管內(nèi)，向淋巴結(jié)引流。部分塵粒在運轉(zhuǎn)中可被巨噬細(xì)胞或纖維所捕留，在間質(zhì)內(nèi)誘導(dǎo)

19、成纖維細(xì)胞長入塵細(xì)胞團之中而形成塵肺結(jié)節(jié)。,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,,,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,m60 符合矽肺表現(xiàn),中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,m60 矽肺待排,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,m72 結(jié)合職業(yè)史考慮塵肺,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,三、隨機分布的結(jié)節(jié),隨機分布的結(jié)節(jié)，分布上呈現(xiàn)隨機性經(jīng)由血行播散到肺內(nèi)，又稱血行播散的結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)均勻分

20、布于肺臟各個部位：肺小葉中心小葉間隔支氣管血管周圍胸膜,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,,,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,m49 慢粒合并感染,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,1.血源性肺轉(zhuǎn)移瘤,腫瘤瘤栓到達肺小動脈及毛細(xì)血管后，侵及并穿過血管壁，在其周圍血管及肺泡內(nèi)形成結(jié)節(jié)病灶研究表明：12%的結(jié)

21、節(jié)位于小葉邊緣28%的結(jié)節(jié)在小葉中心60%的結(jié)節(jié)位于二者之間的肺小葉內(nèi) （Hirakata等）,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,,,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,,,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,,,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,,,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,m67 肺癌轉(zhuǎn)移,中

22、華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,m70 肺泡癌轉(zhuǎn)移,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,2.粟粒性肺結(jié)核,三均勻隨機分布,,,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,,,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,3.血源性霉菌感染,可形成肺內(nèi)隨機分布的結(jié)節(jié),中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,m21 AA 霉菌感染01,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,m21 AA 霉菌感染02,中華放射學(xué)

23、雜志2001年9約第35卷第9期,m21 AA 霉菌感染03,肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的鑒別診斷,,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,,,,,,肺彌漫微小結(jié)節(jié)的CT鑒別診斷,胸膜下有結(jié)節(jié),胸膜下無結(jié)節(jié),隨機分布的結(jié)節(jié)淋巴管周圍結(jié)節(jié),小葉中心結(jié)節(jié),,,,,,,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,,,,,,,,隨機分布的結(jié)節(jié)淋巴管周圍結(jié)節(jié),癌性淋巴管炎塵肺 結(jié)節(jié)病,隨機分布的結(jié)節(jié),結(jié)

24、節(jié)分布均勻,血行播散型肺結(jié)核血行性轉(zhuǎn)移瘤,胸膜下及支氣管血管束結(jié)節(jié)較多,淋巴管周圍結(jié)節(jié),,,,,,,,,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,淋巴管周圍結(jié)節(jié)的鑒別診斷,結(jié)節(jié)病：軸心間質(zhì)多見，主要分布在近肺門的支氣管血管束，小葉中心、小葉間隔及胸膜下結(jié)節(jié)比支氣管血管束結(jié)節(jié)少見，上肺野多見，有肺門縱隔淋巴結(jié)腫大癌性淋巴管炎：外圍間質(zhì)多見，小葉間隔可呈串珠狀，由于出血水腫，小葉間隔不規(guī)則增厚明顯，常合并胸水，肺內(nèi)外有原發(fā)腫瘤塵肺

25、：在小葉中心、小葉間隔及胸膜下分布較為突出，早期上肺野多見，職業(yè)病史及臨床癥狀可與轉(zhuǎn)移瘤鑒別,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,隨機分布結(jié)節(jié)的鑒別診斷,急性血播型結(jié)核：可引起小葉間隔結(jié)節(jié)，但一般不引起近肺門部的支氣管血管束的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)大小相似，多數(shù)在3mm以下，分布均勻血行轉(zhuǎn)移瘤：分布密度均勻，但大小不均，有些明顯大于粟粒結(jié)節(jié)，肺的外圍部及基底部多見,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,,,,,,小葉中心分布的結(jié)

26、節(jié),過敏性肺炎肺嗜酸性肉芽腫AIDS,“樹芽征”,彌漫性全細(xì)支氣管炎支氣管播散型肺結(jié)核過敏性支氣管肺型氟狀菌病,不具有 “樹芽征”,,,,,,,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,小葉中心結(jié)節(jié)鑒別診斷,具有“樹芽征”：（小氣道結(jié)節(jié)重要征象）彌漫性全細(xì)支氣管炎：除小葉中心線狀及結(jié)節(jié)影之外，還可見細(xì)支氣管管壁增厚，管腔狹窄和氣體潴留。支氣管播散性結(jié)核：“樹芽征”僅見于早期，分布不均，較為局限，肺內(nèi)有空洞，合并肺小葉實變和

27、融合，兩肺中下野、中內(nèi)帶多見過敏性支氣管肺型氟狀菌?。骸皹溲空鳌倍嗑窒抻谝粋€肺野或肺段，常合并較大支氣管擴張,中華放射學(xué)雜志2001年9約第35卷第9期,小葉中心結(jié)節(jié)鑒別診斷,不具有“樹芽征”：過敏性肺炎：磨玻璃樣低密度，結(jié)節(jié)內(nèi)見細(xì)小動脈分支，肺下野及背部多見肺嗜酸性肉芽腫：一般為小葉中心結(jié)節(jié)，但有時合并胸膜下結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)透亮區(qū)，并形成小的薄壁空洞，可合并肺間質(zhì)纖維化，上肺野多見AIDS：小葉中心結(jié)節(jié)多為機遇性感染，當(dāng)