肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的影像學(xué)特點(diǎn)和處理策略

1、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的影像學(xué)特點(diǎn)和處理策略------Fleischner肺結(jié)節(jié)處理指南的幾點(diǎn)體會 ---曾敦煌,,肺結(jié)節(jié)定義,目前公認(rèn)的肺結(jié)節(jié)(pulmonary nodule)的定義是：邊界清楚的、影像學(xué)不透明的、直徑≤3 cm、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結(jié)節(jié)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。,根據(jù)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的密度，可將其分

2、成3 類：,1. 純磨玻璃樣結(jié)節(jié)；2. 部分磨玻璃樣結(jié)節(jié)；3. 實(shí)性結(jié)節(jié)。,磨玻璃樣結(jié)節(jié)定義,包括邊界清楚和不清的病變但其密度又不足以掩蓋在其中走行的支氣管血管束。,磨玻璃樣結(jié)節(jié),一.磨玻璃成分為均勻的磨砂狀陰影，有時可見小空泡征，通常這樣的毛玻璃樣結(jié)節(jié)進(jìn)展很慢，或數(shù)年無變化，或僅表現(xiàn)為逐漸密實(shí)。這種影像特征在病理上往往對應(yīng)為原位腺癌或不典型腺樣增生。二.部分磨玻璃樣結(jié)節(jié)可伴有空泡征、支氣管造影征或微結(jié)節(jié)，其中實(shí)性成分往往為浸潤性

3、腺癌。＜5 mm 的實(shí)性成分以微浸潤腺癌多見，或為預(yù)后良好的伏壁生長型。,,許多研究都證實(shí)了表現(xiàn)為肺非實(shí)性結(jié)節(jié)的腺癌的CT 和病理表現(xiàn)關(guān)系密切，另外還有研究表明長期存在的小的純GGN，特別是那些直徑＜5 mm的純GGN， 常被病理證實(shí)為不典型腺瘤樣增生。另外也有數(shù)據(jù)表明，磨玻璃密度結(jié)節(jié)中實(shí)性成分含量越多，預(yù)后越差。,病例1,一.55 歲女性，體檢發(fā)現(xiàn)右上肺陰影2 年。無吸煙史。二.CT 影像學(xué)所見：右肺上葉尖段、后段毛玻璃樣結(jié)節(jié)影，密

4、度淺淡為純毛玻璃樣，邊界欠清晰。尖段病灶直徑約6 mm, 未見分葉毛刺。,圖1 右上葉尖段毛玻璃樣密度影（GGO）。病理：肺泡上皮不典型腺瘤樣增生（直徑6mm）,,病例2,55 歲男性，體檢發(fā)現(xiàn)右肺陰影9 個月。吸煙600 年支。CT 影像學(xué)所見：右下肺見一小結(jié)節(jié)12mm×11 mm，部分毛玻璃樣影，中心為小片實(shí)性密度，可見一血管進(jìn)入腫瘤。,手術(shù)病理：右肺下葉前基底段浸潤性腺癌，12 mm×10 mm ×

5、; 6 mm，以伏壁生長型為主，伴有乳頭狀腺癌成分。,推薦指南1孤立的、直徑≤5 mm 的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)不需要CT 隨訪觀察,有必要采用連續(xù)薄層CT(1 mm 層厚)觀察以確認(rèn)病灶是否為真實(shí)的GGN， 盡可能避免在厚層圖像(通常是5 mm)上誤將實(shí)性結(jié)節(jié)診為非實(shí)性結(jié)節(jié),推薦指南2孤立的＞5 mm 的純GGN， 發(fā)現(xiàn)后3 個月進(jìn)行CT 復(fù)查以確定病變是否依然存在；如果病變?nèi)匀淮嬖谇覜]有變化，則每年CT 隨訪復(fù)查，至少持續(xù)3

6、年。,對于表現(xiàn)為純GGN 的腺癌， 密切監(jiān)測可以保證在發(fā)現(xiàn)病變后早期識別，隨訪中提示惡性的危險因素包括病變大小超過10 mm 和具有肺癌病史。最重要的是，不止一項研究證實(shí)，在隨訪監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)病變增長后進(jìn)行手術(shù)切除的病變，CT隨訪所造成的時間耽擱對病人預(yù)后沒有任何不利影響。,推薦指南3孤立的部分實(shí)性GGN，特別是那些實(shí)性成分直徑＞5 mm 的病變，3 個月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變增長或沒有變化時，應(yīng)該考慮其為惡性可能。,1.和純GGN 不同

7、的是，大量研究已經(jīng)證明部分實(shí)性GGN 較純GGN 惡性可能性大。2. Henschke 等報道，低劑量CT 篩查結(jié)果呈陽性的233 例病人中，44 例(19%)手術(shù)切除的部分實(shí)性結(jié)節(jié)病人中15 例(34%)診斷為惡性，實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性率為7%(P<0.001)。更重要的是，部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性率為63%，純GGN 的惡性率為18%。即使在不同大小的結(jié)節(jié)之間比較， 部分實(shí)性GGN 的惡性率顯著高于實(shí)性結(jié)節(jié)或純GGN(P=0.03)。,

8、推薦指南4有突出病灶的多發(fā)GGN， 主要病變需要進(jìn)一步處理。首次檢查3 個月后進(jìn)行CT 隨訪證實(shí)病灶仍然存在， 建議對較大病灶進(jìn)一步給予更積極的診斷和處理，尤其是對內(nèi)部實(shí)性成分＞5 mm 的病灶.,部分實(shí)性特別是那些實(shí)性成分＞5 mm 的GGN；＞10mm 的純GGN；具有毛刺輪廓、空泡征或網(wǎng)格征的不典型的部分實(shí)性結(jié)節(jié)； 純GGN 或內(nèi)部實(shí)性成分＜5mm 的部分實(shí)性結(jié)節(jié)， 若隨訪過程中出現(xiàn)病灶大小或密度的變化；或者實(shí)性結(jié)節(jié)出現(xiàn)浸潤性病

9、灶特征均要高度懷疑為惡性。在外科手術(shù)切除病例中，8%~22%能發(fā)現(xiàn)多原發(fā)肺癌.,實(shí)性結(jié)節(jié),病例3：56 歲女性，體檢發(fā)現(xiàn)右下肺結(jié)節(jié)影5 個月無吸煙史。胸部CT 影像學(xué)所見：右肺下葉結(jié)節(jié)狀影，直徑約10 mm，邊界清楚與胸膜緊鄰，內(nèi)部密度均勻為實(shí)性結(jié)節(jié)。5 個月后隨訪CT 薄層重建可見輕度分葉征象。遂剖胸探查。,病理：右肺下葉浸潤性腺癌，乳頭狀腺癌為主，中分化，腫瘤大小8 mm×7 mm×7 mm。,肺良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)

10、節(jié)的鑒別,惡性病變的影像學(xué)特征,1.分葉和毛刺：惡性小結(jié)節(jié)的常見影像學(xué)特征是分葉和毛刺，分葉的意義更大。文獻(xiàn)報道，惡性結(jié)節(jié)伴分葉達(dá)33%~100%，但多達(dá)50%的惡性結(jié)節(jié)中可無毛刺。2.密度：通過高分辨率CT 的三維重建，發(fā)現(xiàn)病灶的密度對診斷良惡性病變也極有意義。毛玻璃樣結(jié)節(jié)增加了惡性的可能性。文獻(xiàn)報道，在非鈣化病灶中，19%為非實(shí)質(zhì)性成分，多為磨玻璃或部分磨玻璃樣，其中34%是惡性的。,惡性病變的影像學(xué)特征,3.混合毛玻璃樣結(jié)節(jié)中，

11、實(shí)性成分占體積越小，病理組織成分中侵襲性也越低。混合毛玻璃在形態(tài)上比起毛玻璃樣結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)，更多形性，其形態(tài)可為點(diǎn)狀、葉形或伴有氣泡征、空泡征，甚至實(shí)性部分有纖維狀收縮，較長的毛刺如針芒狀，不易與良性病變鑒別。,,,惡性病變的影像學(xué)特征,4. 在一項CT 與病理組織的對照研究中發(fā)現(xiàn)，惡性的特征通常包括支氣管造影征、空泡征、空洞病變，在80%的惡性病變中至少有一項存在?？张菡鞔嬖谟?0%的原位癌（過去稱為細(xì)支氣管肺泡癌，BAC）中。

12、與支氣管造影征不同，后者為分枝狀的充氣影像。空泡征可能是腺癌的特征，組織學(xué)上對應(yīng)的是明顯擴(kuò)張的含氣的細(xì)支氣管或腫瘤相關(guān)的囊形結(jié)構(gòu)。而空洞是缺血性壞死所致，在原位癌或小的浸潤性腺癌中非常少見。惡性肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征為多樣性，因而在缺乏明確的良性影像學(xué)特點(diǎn)時，須懷疑是惡性結(jié)節(jié)，直至證實(shí)其性質(zhì)。,Fleischner學(xué)會指南隨訪策略,總結(jié),推薦亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的處理路徑如下： 1.對于直徑≤5 mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，通常不需要隨

13、訪。對于直徑5～10 mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，每年復(fù)查1次CT，共3年。對于持續(xù)存在的磨玻璃樣結(jié)節(jié)大多是惡性的，或有向惡性發(fā)展的潛能。 2.對于直徑>10 mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，首次CT檢查后3個月復(fù)查，若病灶持續(xù)存在，除非患者不能耐受手術(shù)，否則建議行非手術(shù)活檢或外科手術(shù)治療。 3.對于直徑≤8 mm的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)，應(yīng)于首次檢查后3、12、24個月行CT掃描嚴(yán)格定期隨訪，此后3年每年復(fù)查1次CT。在隨訪過程

14、中一旦發(fā)現(xiàn)實(shí)性部分增大，應(yīng)立即行非手術(shù)活檢或外科手術(shù)治療。,總結(jié),4. 對于直徑>8 mm的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)，需在首次檢查后3個月復(fù)查CT，若病灶持續(xù)存在則應(yīng)行PET掃描、非手術(shù)活檢、外科手術(shù)治療等積極處理。對于直徑>15 mm的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，無需復(fù)查CT，直接積極處理。 5. 有突出病灶的多發(fā)GGN， 主要病變需要進(jìn)一步處理。首次檢查3 個月進(jìn)行CT 隨訪證實(shí)病灶仍然存在， 建議對較大病灶進(jìn)一步給予更積極的診