肺內小結節(jié)的影像學特點和處理策略

1、肺內小結節(jié)的影像學特點和處理策略------Fleischner肺結節(jié)處理指南的幾點體會 ---曾敦煌,,肺結節(jié)定義,目前公認的肺結節(jié)(pulmonary nodule)的定義是：邊界清楚的、影像學不透明的、直徑≤3 cm、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結節(jié)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。,根據(jù)肺內小結節(jié)的密度，可將其分

2、成3 類：,1. 純磨玻璃樣結節(jié)；2. 部分磨玻璃樣結節(jié)；3. 實性結節(jié)。,磨玻璃樣結節(jié)定義,包括邊界清楚和不清的病變但其密度又不足以掩蓋在其中走行的支氣管血管束。,磨玻璃樣結節(jié),一.磨玻璃成分為均勻的磨砂狀陰影，有時可見小空泡征，通常這樣的毛玻璃樣結節(jié)進展很慢，或數(shù)年無變化，或僅表現(xiàn)為逐漸密實。這種影像特征在病理上往往對應為原位腺癌或不典型腺樣增生。二.部分磨玻璃樣結節(jié)可伴有空泡征、支氣管造影征或微結節(jié)，其中實性成分往往為浸潤性

3、腺癌。＜5 mm 的實性成分以微浸潤腺癌多見，或為預后良好的伏壁生長型。,,許多研究都證實了表現(xiàn)為肺非實性結節(jié)的腺癌的CT 和病理表現(xiàn)關系密切，另外還有研究表明長期存在的小的純GGN，特別是那些直徑＜5 mm的純GGN， 常被病理證實為不典型腺瘤樣增生。另外也有數(shù)據(jù)表明，磨玻璃密度結節(jié)中實性成分含量越多，預后越差。,病例1,一.55 歲女性，體檢發(fā)現(xiàn)右上肺陰影2 年。無吸煙史。二.CT 影像學所見：右肺上葉尖段、后段毛玻璃樣結節(jié)影，密

4、度淺淡為純毛玻璃樣，邊界欠清晰。尖段病灶直徑約6 mm, 未見分葉毛刺。,圖1 右上葉尖段毛玻璃樣密度影（GGO）。病理：肺泡上皮不典型腺瘤樣增生（直徑6mm）,,病例2,55 歲男性，體檢發(fā)現(xiàn)右肺陰影9 個月。吸煙600 年支。CT 影像學所見：右下肺見一小結節(jié)12mm×11 mm，部分毛玻璃樣影，中心為小片實性密度，可見一血管進入腫瘤。,手術病理：右肺下葉前基底段浸潤性腺癌，12 mm×10 mm ×

5、; 6 mm，以伏壁生長型為主，伴有乳頭狀腺癌成分。,推薦指南1孤立的、直徑≤5 mm 的純磨玻璃密度結節(jié)不需要CT 隨訪觀察,有必要采用連續(xù)薄層CT(1 mm 層厚)觀察以確認病灶是否為真實的GGN， 盡可能避免在厚層圖像(通常是5 mm)上誤將實性結節(jié)診為非實性結節(jié),推薦指南2孤立的＞5 mm 的純GGN， 發(fā)現(xiàn)后3 個月進行CT 復查以確定病變是否依然存在；如果病變仍然存在且沒有變化，則每年CT 隨訪復查，至少持續(xù)3

6、年。,對于表現(xiàn)為純GGN 的腺癌， 密切監(jiān)測可以保證在發(fā)現(xiàn)病變后早期識別，隨訪中提示惡性的危險因素包括病變大小超過10 mm 和具有肺癌病史。最重要的是，不止一項研究證實，在隨訪監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)病變增長后進行手術切除的病變，CT隨訪所造成的時間耽擱對病人預后沒有任何不利影響。,推薦指南3孤立的部分實性GGN，特別是那些實性成分直徑＞5 mm 的病變，3 個月后復查發(fā)現(xiàn)病變增長或沒有變化時，應該考慮其為惡性可能。,1.和純GGN 不同

7、的是，大量研究已經(jīng)證明部分實性GGN 較純GGN 惡性可能性大。2. Henschke 等報道，低劑量CT 篩查結果呈陽性的233 例病人中，44 例(19%)手術切除的部分實性結節(jié)病人中15 例(34%)診斷為惡性，實性結節(jié)的惡性率為7%(P<0.001)。更重要的是，部分實性結節(jié)的惡性率為63%，純GGN 的惡性率為18%。即使在不同大小的結節(jié)之間比較， 部分實性GGN 的惡性率顯著高于實性結節(jié)或純GGN(P=0.03)。,

8、推薦指南4有突出病灶的多發(fā)GGN， 主要病變需要進一步處理。首次檢查3 個月后進行CT 隨訪證實病灶仍然存在， 建議對較大病灶進一步給予更積極的診斷和處理，尤其是對內部實性成分＞5 mm 的病灶.,部分實性特別是那些實性成分＞5 mm 的GGN；＞10mm 的純GGN；具有毛刺輪廓、空泡征或網(wǎng)格征的不典型的部分實性結節(jié)； 純GGN 或內部實性成分＜5mm 的部分實性結節(jié)， 若隨訪過程中出現(xiàn)病灶大小或密度的變化；或者實性結節(jié)出現(xiàn)浸潤性病

9、灶特征均要高度懷疑為惡性。在外科手術切除病例中，8%~22%能發(fā)現(xiàn)多原發(fā)肺癌.,實性結節(jié),病例3：56 歲女性，體檢發(fā)現(xiàn)右下肺結節(jié)影5 個月無吸煙史。胸部CT 影像學所見：右肺下葉結節(jié)狀影，直徑約10 mm，邊界清楚與胸膜緊鄰，內部密度均勻為實性結節(jié)。5 個月后隨訪CT 薄層重建可見輕度分葉征象。遂剖胸探查。,病理：右肺下葉浸潤性腺癌，乳頭狀腺癌為主，中分化，腫瘤大小8 mm×7 mm×7 mm。,肺良性結節(jié)和惡性結

10、節(jié)的鑒別,惡性病變的影像學特征,1.分葉和毛刺：惡性小結節(jié)的常見影像學特征是分葉和毛刺，分葉的意義更大。文獻報道，惡性結節(jié)伴分葉達33%~100%，但多達50%的惡性結節(jié)中可無毛刺。2.密度：通過高分辨率CT 的三維重建，發(fā)現(xiàn)病灶的密度對診斷良惡性病變也極有意義。毛玻璃樣結節(jié)增加了惡性的可能性。文獻報道，在非鈣化病灶中，19%為非實質性成分，多為磨玻璃或部分磨玻璃樣，其中34%是惡性的。,惡性病變的影像學特征,3.混合毛玻璃樣結節(jié)中，

11、實性成分占體積越小，病理組織成分中侵襲性也越低?；旌厦Ａг谛螒B(tài)上比起毛玻璃樣結節(jié)和實性結節(jié)，更多形性，其形態(tài)可為點狀、葉形或伴有氣泡征、空泡征，甚至實性部分有纖維狀收縮，較長的毛刺如針芒狀，不易與良性病變鑒別。,,,惡性病變的影像學特征,4. 在一項CT 與病理組織的對照研究中發(fā)現(xiàn)，惡性的特征通常包括支氣管造影征、空泡征、空洞病變，在80%的惡性病變中至少有一項存在?？张菡鞔嬖谟?0%的原位癌（過去稱為細支氣管肺泡癌，BAC）中。

12、與支氣管造影征不同，后者為分枝狀的充氣影像?？张菡骺赡苁窍侔┑奶卣?，組織學上對應的是明顯擴張的含氣的細支氣管或腫瘤相關的囊形結構。而空洞是缺血性壞死所致，在原位癌或小的浸潤性腺癌中非常少見。惡性肺內小結節(jié)的影像學特征為多樣性，因而在缺乏明確的良性影像學特點時，須懷疑是惡性結節(jié)，直至證實其性質。,Fleischner學會指南隨訪策略,總結,推薦亞實性肺結節(jié)的處理路徑如下： 1.對于直徑≤5 mm的純磨玻璃肺結節(jié)，通常不需要隨

13、訪。對于直徑5～10 mm的純磨玻璃肺結節(jié)，每年復查1次CT，共3年。對于持續(xù)存在的磨玻璃樣結節(jié)大多是惡性的，或有向惡性發(fā)展的潛能。 2.對于直徑>10 mm的純磨玻璃肺結節(jié)，首次CT檢查后3個月復查，若病灶持續(xù)存在，除非患者不能耐受手術，否則建議行非手術活檢或外科手術治療。 3.對于直徑≤8 mm的部分實性肺結節(jié)，應于首次檢查后3、12、24個月行CT掃描嚴格定期隨訪，此后3年每年復查1次CT。在隨訪過程

14、中一旦發(fā)現(xiàn)實性部分增大，應立即行非手術活檢或外科手術治療。,總結,4. 對于直徑>8 mm的部分實性肺結節(jié)，需在首次檢查后3個月復查CT，若病灶持續(xù)存在則應行PET掃描、非手術活檢、外科手術治療等積極處理。對于直徑>15 mm的亞實性肺結節(jié)，無需復查CT，直接積極處理。 5. 有突出病灶的多發(fā)GGN， 主要病變需要進一步處理。首次檢查3 個月進行CT 隨訪證實病灶仍然存在， 建議對較大病灶進一步給予更積極的診