間質(zhì)性肺疾病與結(jié)節(jié)病

1、間質(zhì)性肺疾病與結(jié)節(jié)病,,第一節(jié) 間質(zhì)性肺疾病,間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)主要累及肺間質(zhì)、肺泡和（或）細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病亦稱(chēng)彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾?。╠iffuse parenchymal lung disease，DPLD）,ILD不是一種獨(dú)立的疾病，它包括200多個(gè)病種。具有一些共同的臨床、呼吸病理生理學(xué)和胸部X線特征。表現(xiàn)為漸進(jìn)性勞力性氣促、限制性通氣功能障礙伴彌散功能(DL

2、co)降低、低氧血癥和影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變。病程多緩慢進(jìn)展,最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導(dǎo)致呼吸功能衰竭而死亡。,一、肺間質(zhì)的概念,指肺泡間、終末氣道上皮以外的支持組織包括血管及淋巴管組織正常的情況下主要包括細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì),一、肺間質(zhì)的概念,1．細(xì)胞成分 約75％是細(xì)胞成分，其中約30％～40％是間葉細(xì)胞；其余是炎癥細(xì)胞及免疫活性細(xì)胞。 這些細(xì)胞成分，特別是單核-巨噬細(xì)胞，在致病因子的刺激下

3、可以產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)或細(xì)胞因子，在ILD的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。2．細(xì)胞外基質(zhì)(ECM) 包括基質(zhì)及纖維成分。,肺泡間質(zhì)示意圖,二、發(fā)病機(jī)制,尚未完全闡明有共同規(guī)律：即肺間質(zhì)、肺泡、肺小血管或末梢氣道都存在不同程度的炎癥在炎癥損傷和修復(fù)過(guò)程中導(dǎo)致肺纖維化的形成。,二、發(fā)病機(jī)制,根據(jù)免疫效應(yīng)細(xì)胞的比例不同，分兩型：①中性粒細(xì)胞型肺泡炎：中性粒細(xì)胞增多，巨噬細(xì)胞比例降低(但仍占多數(shù))。屬本型的IP

4、F、家族性肺纖維化、膠原血管性疾病伴肺間質(zhì)纖維化、石棉肺等。②淋巴細(xì)胞型肺泡炎：淋巴細(xì)胞增多，巨噬細(xì)胞稍減少。屬本型的有肺結(jié)節(jié)病、過(guò)敏性肺炎和鈹肺等。,二、發(fā)病機(jī)制,炎癥細(xì)胞、免疫細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞及其分泌的介質(zhì)和細(xì)胞因子，在引起肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病、肺組織損傷和隨后的修復(fù)過(guò)程起重要作用。,二、發(fā)病機(jī)制,炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的作用活化肺泡巨噬細(xì)胞釋放中性粒細(xì)胞趨化因子、多種蛋白酶、肺泡巨噬細(xì)胞源性生長(zhǎng)因子、IL—1、IL

5、—8及粘附因子等；活化T淋巴細(xì)胞分泌單核細(xì)胞趨化因子、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子、IL—2；中性粒細(xì)胞分泌膠原酶、彈性蛋白酶和氧自由基；損傷的肺泡上皮細(xì)胞分泌腫瘤壞死因子α(TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF—β)和IL—8等，均參與肺組織損傷和隨后的修復(fù)過(guò)程。,二、發(fā)病機(jī)制,某些以炎癥改變?yōu)橹鞯腎LD如果能夠在早期炎癥階段去除致病因素或得到有效的治療，其病變可以逆轉(zhuǎn)；如果炎癥持續(xù)，將導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)破壞和纖維組織增生，最終形成不可逆的

6、肺纖維化和蜂窩肺的改變。,三、分類(lèi),按發(fā)病的緩急可分為急性、亞急性及慢性。按病因明確與否分為兩大類(lèi)。,主要的間質(zhì)性肺病分類(lèi),已知病因的DPLD特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肉芽腫性DPLD其他少見(jiàn)的DPLD,,四、診 斷,四、診 斷,1．病史 詳細(xì)的職業(yè)接觸史和用藥史、發(fā)病經(jīng)過(guò)、伴隨癥狀、既往病史和治療經(jīng)過(guò)等，都可能是重要的診斷線索。職業(yè)性的粉塵接觸可以在10～20年后才出現(xiàn)ILD的癥狀。風(fēng)濕病可以先有肺部病變，隨后才出現(xiàn)關(guān)節(jié)或

7、其他器官表現(xiàn)。,四、診 斷,2．胸部影像學(xué)檢查 （HRCT更優(yōu)）雙肺彌漫性網(wǎng)格條索狀、彌漫磨玻璃狀、結(jié)節(jié)狀亦可呈現(xiàn)多發(fā)片狀或大片狀等可以混合存在肺容積減少后期可見(jiàn)區(qū)域性囊性病變(蜂窩肺)，常伴肺容積的進(jìn)一步減少,四、診 斷,3．肺功能以限制性通氣障礙為主，肺活量及肺總量降低，殘氣量隨病情進(jìn)展而減少。換氣功能往往在ILD的早期可顯示彌散功能(DLco)明顯下降，伴單位肺泡氣體彌散量（DLco／Va)下降。ILD的中晚期均

8、可見(jiàn)低氧血癥，但氣道阻力改變不大，常因呼吸頻率加快及過(guò)度通氣而出現(xiàn)低碳酸血癥。,四、診 斷,4．支氣管肺泡灌洗檢查 根據(jù)BALF中炎癥免疫效應(yīng)細(xì)胞的比例分型淋巴細(xì)胞增多型中性粒細(xì)胞增多型,四、診 斷,5．肺活檢經(jīng)皮穿刺肺活檢并發(fā)氣胸的可能性較高，較少在ILD中使用。通過(guò)經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)創(chuàng)傷性小、費(fèi)用較低，目前在臨床上應(yīng)用較多，但由于取得的肺組織很小(直徑1～2mm)，有時(shí)難以確診。外科肺活檢(SLB)可以取得較大

9、的肺組織，有利于對(duì)特發(fā)性肺纖維化等進(jìn)行病理學(xué)診斷。,四、診 斷,6．全身系統(tǒng)檢查 ILD可以是全身性疾病的肺部表現(xiàn)，對(duì)于這類(lèi)患者的診斷，全身系統(tǒng)檢查特別重要。例如，結(jié)締組織病的血清學(xué)異常和其他器官表現(xiàn)、Wegener肉芽腫的鼻腔和鼻竇表現(xiàn)等，都是重要的診斷依據(jù)。,特發(fā)性肺纖維化（IPF）,是慢性間質(zhì)性肺疾病中原因不明的一種是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）中病理表現(xiàn)為普通型IP的一種類(lèi)型是IIP最常見(jiàn)的一種，占47%～71%病變局

10、限于肺部，引起彌漫性肺纖維化，導(dǎo)致肺功能損害和呼吸困難曾用名包括：Hamman-Rich綜合征、纖維化性肺炎、隱原性致纖維化肺炎、IIP等,,一、概 念,AEIPF,1993年日本學(xué)者首先提出；2007年逐漸被歐美學(xué)者等全世界的學(xué)者所接受。,發(fā)病機(jī)制不明可能與接觸粉塵或金屬、自身免疫、慢性反復(fù) 的微量胃內(nèi)容物吸入、病毒感染、吸煙有關(guān)遺傳因素有一定影響致病因素導(dǎo)致肺泡上皮損傷和上皮下基底膜破 壞，啟動(dòng)成纖維細(xì)胞的募集、

11、分發(fā)和增生， 致使膠原和細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度生成,二、發(fā)病機(jī)制,損傷的上皮細(xì)胞和浸潤(rùn)的白細(xì)胞分泌TNF-a、 TGF-β和IL-8等這些炎癥介質(zhì)促進(jìn)肺纖維化的過(guò)程肺泡內(nèi)氧負(fù)荷過(guò)重，可能參與肺泡的損傷慢性損傷與纖維增生修復(fù)過(guò)程，最終導(dǎo)致肺 纖維化,二、發(fā)病機(jī)制,三、病 理,IPF的病理改變與病變的嚴(yán)重程度有關(guān)。主要特點(diǎn)病變?cè)诜蝺?nèi)分布不均一可以在同一低倍視野內(nèi)看到正常、間質(zhì)炎癥、纖維增生和蜂窩肺的變化以下肺和胸膜

12、下區(qū)域病變明顯。,三、病 理,肺泡壁增厚，伴有膠原沉積、細(xì)胞外基質(zhì)增加和灶性單核細(xì)胞浸潤(rùn)炎癥細(xì)胞不多，通常局限在膠原沉積區(qū)或蜂窩肺區(qū)肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)到少量的Ⅱ型肺泡細(xì)胞聚集?？梢钥吹椒涓C肺氣囊、纖維化和纖維增殖灶繼發(fā)的改變有肺容積減小、牽拉性支氣管擴(kuò)張和肺動(dòng)脈高壓等改變,1965-1969年Liebow和Carrington更從病理形態(tài)學(xué)角度認(rèn)為臨床診斷的 IPF包括：脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP )尋常性間質(zhì)性肺炎(UIP )

13、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP )巨細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(GIP )支氣管中心性間質(zhì)性肺炎(BIP )等,,1998年病理學(xué)家Kazenstein 和Myers 提出UIP DIP急性間質(zhì)性肺炎(AIP )呼吸支氣管伴間質(zhì)性肺疾病（RBILD ）非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP )的病理學(xué)分類(lèi) 臨床診斷的IPF包括了上述五種間質(zhì)性肺炎,2000年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)，歐洲呼吸病學(xué)會(huì)共同發(fā)表了國(guó)際聲明，對(duì)IPF作了明確界定IPF是

14、一個(gè)獨(dú)立的疾病它的病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)即是UIP有別于其它特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 如NSIP 、DIP、AIP 等并對(duì)它的診斷、鑒別診斷作了詳細(xì)的闡述 為進(jìn)一步深入認(rèn)識(shí)、研究這一類(lèi)疾病起了十分重要的作用。,四、 臨床表現(xiàn),通常為隱襲性起病主要癥狀是干咳和勞力性氣促隨著肺纖維化的發(fā)展，發(fā)作性干咳和氣促逐漸加重進(jìn)展的速度有明顯的個(gè)體差異，經(jīng)過(guò)數(shù)月至數(shù)年發(fā)展為呼吸衰竭和肺心病起病后平均存活時(shí)間為2.8～3.6年通

15、常沒(méi)有肺外表現(xiàn)，但可有一些伴隨癥狀，如食欲減退、體重減輕、消瘦、無(wú)力等,四、 臨床表現(xiàn),呼吸淺快超過(guò)80％的病例雙肺底聞及吸氣末期Velcro羅音20％～50％有杵狀指(趾)晚期出現(xiàn)發(fā)紺等呼吸衰竭和肺心病的表現(xiàn),五、輔助檢查,1、胸片雙肺彌漫的網(wǎng)格狀或網(wǎng)格小結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)影以雙下肺和外周(胸膜下)明顯通常伴有肺容積減小個(gè)別早期患者的胸片可能基本正?；虺誓ゲＡ幼兓S著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)直徑多在3～15mm大小的多發(fā)性囊狀透光

16、影(蜂窩肺),當(dāng)出現(xiàn)斑片狀肺泡性滲出性模糊陰影時(shí)，反映炎癥病變的活動(dòng)性。 IPF中此種模糊陰影（或磨玻璃樣病變）范圍有限，當(dāng)≥30%肺野時(shí)，應(yīng)考慮IPF以外的其它間質(zhì)性肺炎DIPRBILDBIP外源性過(guò)敏性肺炎閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP） 小葉間胸膜增厚也是IPF的一種常見(jiàn)征象。,五、輔助檢查,2、HRCT有利于發(fā)現(xiàn)早期病變肺內(nèi)呈現(xiàn)不規(guī)則線條網(wǎng)格樣改變，伴有囊性小氣腔形成，較早在胸膜下出現(xiàn)，小氣

17、腔互相連接可形成胸膜下線等是診斷IPF的重要手段之一。,五、輔助檢查,3、肺功能進(jìn)行性限制性通氣功能障礙彌散量減少,3.肺功能檢查本病以限制性通氣功能障礙為主 肺容量、肺活量降低 最大呼氣中段流量 第1秒用力呼氣容量百分比正常彌散功能障礙 彌散量（Dlco）降低 Dlco/肺泡通氣量降低通氣/血流比值失衡PaO2降低，PA-aDO2增大,五、輔助檢查,4、實(shí)驗(yàn)室檢查為非特異性變化

18、血沉加快血乳酸脫氫酶增高丙種球蛋白增高0％～26％的患者類(lèi)風(fēng)濕因子和抗核抗體陽(yáng)性。,五、輔助檢查,5.支氣管鏡檢查和支氣管肺泡灌洗（BAL） 直接觀察多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，為排除其他疾病支氣管肺泡灌洗液（BALF）中細(xì)胞成分因疾病期不同可有中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的增多,6.肺活檢 最直接的診斷方法仍是肺活檢。TBLB因取材小在IPF的診斷上有限制，但為鑒別診斷仍很有用，在解釋TBLB標(biāo)本時(shí)要注意到它的局限性，以防止假陽(yáng)性的可能。

19、開(kāi)胸肺活檢雖然取材滿意，但損傷大，合并癥較多為其不利之處。胸腔鏡肺活檢，為間質(zhì)性肺疾病的診斷提供一有利的方法。,五、輔助檢查,組織病理學(xué)所見(jiàn)： 早期病變?yōu)榉翘禺愋苑闻菅祝憩F(xiàn)為肺泡上皮細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞損害，巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)水腫，肺泡壁增厚，小氣道、小血管炎性浸潤(rùn)。 晚期病變?yōu)閺V泛纖維化，間質(zhì)膠原纖維增多伴平滑肌增生，出現(xiàn)多量纖維組織包繞的囊泡，形成蜂窩肺。,六、診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷主要根據(jù)

20、臨床特征、胸部X線表現(xiàn)、肺通氣及彌散功能、病理活檢，及排除其他已知原因?qū)е碌腎LD。根據(jù)是否有外科肺活檢的結(jié)果，有2種確診標(biāo)準(zhǔn)。,六、診斷標(biāo)準(zhǔn),確診標(biāo)準(zhǔn)一1．外科肺活檢顯示組織學(xué)符合普通型間質(zhì)性肺炎的改變。2．同時(shí)具備下列條件：①排除其他已知的可引起ILD的疾病，如藥物中毒、職業(yè)環(huán)境性接觸和結(jié)締組織病等；②肺功能檢查有限制性通氣功能障礙伴彌散功能下降；③常規(guī)X線胸片或HRCT顯示雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可

21、伴有少量磨玻璃樣陰影。,六、診斷標(biāo)準(zhǔn),確診標(biāo)準(zhǔn)二 無(wú)外科肺活檢時(shí)，需要符合下列所有4條主要指標(biāo)和3條以上的次要指標(biāo)。,確診標(biāo)準(zhǔn)二,1．主要指標(biāo) ①除外已知原因的ILD，如某些藥物毒性作用、職業(yè)環(huán)境接觸史和結(jié)締組織病等；②肺功能表現(xiàn)異常，包括限制性通氣功能障礙正肺活量(VC)減少，而FEVl／FVC正?；蛟黾雍?或)氣體交換障礙[靜態(tài)／運(yùn)動(dòng)時(shí)P（A-α）-O2增加或DLco降低]③胸部HRCT表現(xiàn)為雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)

22、狀改變或伴蜂窩肺，可伴有極少量磨玻璃樣陰影；④TBLB或BALF檢查不支持其他疾病的診斷。,確診標(biāo)準(zhǔn)二,2．次要診斷條件①年齡>50歲；②隱匿起病或無(wú)明確原因的進(jìn)行性呼吸困難；③病程≥3個(gè)月；④雙肺聽(tīng)診可聞及吸氣性Velcro羅音。,七、治 療,習(xí)慣上采用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合細(xì)胞毒藥物治療其使用劑量和療程視患者的具體病情而定,推薦治療方案,目前推薦的治療方案是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤治療至少持續(xù)6個(gè)月治療過(guò)

23、程中需要監(jiān)測(cè)和預(yù)防藥物的不良反應(yīng),推薦治療方案,1．糖皮質(zhì)激素 潑尼松或其他等效劑量的糖皮質(zhì)激素，每天0．5mg／kg(理想體重，以下同)，口服4周；然后每天0．25mg／kg，口服8周；繼之減量至每天0．125mg／kg或0．25mg／kg，隔天1次口服。,推薦治療方案,2．環(huán)磷酰胺 按每天2mg／kg給藥。開(kāi)始劑量可為25～50mg／d口服，每7～14天增加25mg，直至最大量150mg／d。3．硫唑嘌呤 按每天2～3mg

24、／kg給藥。開(kāi)始劑量為25～50mg／d，之后每7～14天增加25mg，直至最大量150mg／d。,肺泡蛋白質(zhì)沉積癥,一、概述,1．定義肺泡蛋白質(zhì)沉積癥(pulmonary alveolar proteinosis，PAP)，是指肺泡和細(xì)支氣管腔內(nèi)充滿不可溶性富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)的疾病。2．臨床特征①隱襲性漸進(jìn)性氣促②雙肺彌漫性陰影,一、概述,3．流行病學(xué)①屬于少見(jiàn)病，但近年來(lái)臨床診斷的病例數(shù)有所增加。②好發(fā)于青中年，男性發(fā)病約

25、2倍于女性。4．病因①未明②可能與感染因素、肺表面活性物質(zhì)清除異常、肺泡巨噬細(xì)胞功能缺陷或吸人有害氣體或粉塵有關(guān)。,二、病理,1．大體：肺大部分呈實(shí)變，胸膜下可見(jiàn)黃色或黃灰色結(jié)節(jié)，切面有黃色液體滲出。2．光鏡：肺泡及細(xì)支氣管內(nèi)充填有富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)，嗜酸性、PAS染色陽(yáng)性。肺泡隔及周?chē)Y(jié)構(gòu)基本完好。3．電鏡：肺泡巨噬細(xì)胞大量增加，吞噬肺表面活性物質(zhì)，細(xì)胞腫脹，星空泡或泡沫外觀。,三、臨床表現(xiàn),發(fā)病多隱襲典型癥狀：活動(dòng)后氣促，

26、以后進(jìn)展至休息時(shí)亦感氣促，咳白色或黃色痰全身癥狀：不明顯，但可繼發(fā)肺感染而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀早期輕癥病例可無(wú)癥狀，僅X線有異常表現(xiàn)體征：常不明顯，肺底偶聞及少量捻發(fā)音；重癥病例出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)有相應(yīng)的體征。,四、輔助檢查,1．胸部X線①兩肺彌散性磨玻璃影，隨著病情的進(jìn)展逐漸出現(xiàn)斑片狀影和融合實(shí)變影，常有支氣管氣相。②肺內(nèi)病灶分布不均勻，通常在肺門(mén)附近較明顯，肋膈角附近受累少見(jiàn)，肺容積減少不明顯。2．HRCT 可以更清晰

27、地判斷肺泡充填的影像學(xué)改變。,四、輔助檢查,3．支氣管肺泡灌洗：灌洗物特點(diǎn)牛奶狀放置后沉淀脂蛋白含量高PAS染色陽(yáng)性4．纖維支氣管鏡肺活檢,五、診斷,主要根據(jù)臨床、影像學(xué)和支氣管肺泡灌洗物特點(diǎn)，或經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢病理診斷。,六、治療,目前沒(méi)有明確有效的藥物治療主要采用肺灌洗治療在全麻下經(jīng)雙腔氣管導(dǎo)管實(shí)行一側(cè)肺通氣、另一側(cè)肺灌洗的方法。灌洗液用37℃生理鹽水，每次灌洗200～500ml，直至回收液體清亮。通常需要的灌洗

28、總量為5 000～12 000ml。一側(cè)灌洗完后，根據(jù)患者的具體情況決定繼續(xù)做另一側(cè)肺灌洗或間隔幾天后再做對(duì)側(cè)灌洗。,第二節(jié) 結(jié) 節(jié) 病,一、概述,結(jié)節(jié)病(sarcoidosis)是一種病因未明、多系統(tǒng)器官受累的肉芽腫性疾病。90%以上侵犯肺、雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)，其次侵犯皮膚與眼。部分病例呈自限性，大多預(yù)后良好。,二、流行病學(xué),沒(méi)有確切的流行病學(xué)數(shù)據(jù)美國(guó)估計(jì)的年發(fā)病率為(11～40)／10萬(wàn)發(fā)病率有明顯的地區(qū)和種族差異，寒冷

29、地區(qū)多于熱帶地區(qū)，黑人多于白人多見(jiàn)于中青年人,三、病因和發(fā)病機(jī)制,病因：尚不清楚特殊病原體的感染(如病毒、支原體、真菌等)自身免疫吸入有機(jī)物或特殊金屬特殊基因類(lèi)型,三、病因和發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制：尚不明確細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能紊亂可能參與了結(jié)節(jié)病的發(fā)病過(guò)程炎癥反應(yīng)的始動(dòng)、類(lèi)上皮結(jié)節(jié)的形成和肺纖維化的過(guò)程，與多種炎癥細(xì)胞的激活和細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)的活化與釋放有關(guān),三、病因和發(fā)病機(jī)制,致病因素可能首先激活A(yù)M和CD4+被激

30、活的AM釋放IL-1及TNF-a、IL-12等細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，趨化和激活淋巴細(xì)胞，啟動(dòng)一系列的細(xì)胞免疫和體液免疫異常被激活的淋巴細(xì)胞可以釋放單核細(xì)胞趨化因子、白細(xì)胞抑制因子和巨噬細(xì)胞炎癥蛋白，促進(jìn)單核細(xì)胞的聚集,三、病因和發(fā)病機(jī)制,隨著病變的發(fā)展，肺泡炎的細(xì)胞成分不斷減少，而由巨噬細(xì)胞衍生的上皮樣細(xì)胞逐漸增多，在其合成和分泌的肉芽腫激發(fā)因子等的作用下，逐漸形成非干酪性結(jié)節(jié)病肉芽腫后期，巨噬細(xì)胞釋放的Fn能吸引大量的Fb，并使其和

31、細(xì)胞外基質(zhì)粘附，加上其所分泌的FGF，促使成纖維細(xì)胞數(shù)增加；與此同時(shí)，周?chē)难装Y和免疫細(xì)胞進(jìn)一步減少以致消失，導(dǎo)致肺的廣泛纖維化。,發(fā)病機(jī)制小結(jié),結(jié)節(jié)病是致病因素與機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫功能相互抗衡的結(jié)果。受個(gè)體差異(年齡、性別、種族等)、遺傳因素、激素、人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)和機(jī)體免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)的影響促炎因子和拮抗因子之間的失衡狀態(tài)決定肉芽腫的發(fā)展和消退，從而表現(xiàn)出結(jié)節(jié)病的不同病理過(guò)程和自然緩解的趨勢(shì)。,四、病理,結(jié)節(jié)病的病理特點(diǎn)

32、是非干酪樣壞死性類(lèi)上皮肉芽腫，但類(lèi)上皮肉芽腫并非結(jié)節(jié)并的特異病理表現(xiàn)肉芽腫的中央部分主要是多核巨噬細(xì)胞和類(lèi)上皮樣細(xì)胞，后者可以融合成朗格漢斯巨細(xì)胞。周?chē)辛馨图?xì)胞浸潤(rùn)，而無(wú)干酪樣病變。在巨噬細(xì)胞的胞漿中可見(jiàn)有包涵體初期病變可見(jiàn)有較多炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，累及肺泡壁和間質(zhì)。隨著病情的進(jìn)展，炎癥細(xì)胞減少，非特異性的纖維化加重,五、臨床表現(xiàn),約50％的病例無(wú)癥狀，只是于胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。早期結(jié)節(jié)病的特點(diǎn)是臨床癥狀較輕而胸部X線異常明顯，后期主

33、要是肺纖維化導(dǎo)致的呼吸困難。病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)胸悶、氣急，甚至發(fā)紺。肺部體征不明顯，部分患者有少量濕羅音或捻發(fā)音。,五、臨床表現(xiàn),皮膚表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑(多見(jiàn)于面頸部、肩部或四肢)、凍瘡樣狼瘡、斑疹、丘疹等。眼部表現(xiàn)：虹膜睫狀體炎、急性色素層炎、角膜-結(jié)膜炎等。也可以累及外周淋巴結(jié)、肝、脾、骨關(guān)節(jié)、肌肉、心臟、神經(jīng)中樞等，而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀體征。,五、臨床表現(xiàn),個(gè)體差異大，依起病的緩急和累及器官的多少而不同。90％以上的病例累及肺和

34、胸內(nèi)淋巴結(jié)。,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1．血液檢查 無(wú)特異性變化。血沉增快血清球蛋白部分增高(以IgG增高者多見(jiàn))C反應(yīng)蛋白增高活動(dòng)指標(biāo)淋巴細(xì)胞中度減少血鈣增高血清尿酸增加血清堿性磷酸酶增高血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(sACE)活性增加血清中IL-2R和sIL-2R增高,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,2．結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD) 約2／3的結(jié)節(jié)患者對(duì)5IU結(jié)核菌素的皮膚試驗(yàn)呈陰性或極弱反應(yīng)。3．結(jié)節(jié)病抗原(Kveim)試驗(yàn)

35、陽(yáng)性率為75％～85％左右。有2％～5％的假陽(yáng)性反應(yīng)。因無(wú)標(biāo)準(zhǔn)抗原，故應(yīng)用受限制，近年逐漸被淘汰。,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,4．X線檢查 異常的胸部X線表現(xiàn)常是結(jié)節(jié)病的首要發(fā)現(xiàn)，約有90％以上的患者伴有胸片改變肺門(mén)、氣管旁、縱隔淋巴結(jié)腫大和肺部浸潤(rùn)影是主要的表現(xiàn)典型的改變是雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性肺門(mén)淋巴結(jié)明顯腫大，呈土豆?fàn)?，邊界清晰，密度均勻。肺部病變多?shù)為兩側(cè)彌漫性網(wǎng)狀、網(wǎng)結(jié)節(jié)狀、小結(jié)節(jié)狀或片狀陰影后期可發(fā)展成肺間質(zhì)纖維化或蜂窩肺,

36、六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,根據(jù)X線胸片分5期，以I期和Ⅱ期為常見(jiàn)0 期 肺部X線檢查陰性，肺部清晰。I 期 兩側(cè)肺門(mén)和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大，常伴右支 氣管旁淋巴結(jié)腫大，肺內(nèi)無(wú)異常。Ⅱ期 肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，伴肺浸潤(rùn)影。Ⅲ期 僅見(jiàn)肺部浸潤(rùn)影，而無(wú)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。Ⅳ期 肺纖維化、肺大泡和肺囊腫的改變。 以上分期是相對(duì)的，也不一定按照順序發(fā)生，Ⅲ期不一定從Ⅱ期發(fā)展而來(lái)。,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,CT 近

37、年來(lái)，CT(尤其是HRCT)已廣泛應(yīng)用于結(jié)節(jié)病的診斷，能較準(zhǔn)確地估計(jì)結(jié)節(jié)病的類(lèi)型、肺間質(zhì)病變的程度和淋巴結(jié)腫大情況。結(jié)節(jié)病的淋巴結(jié)腫大通常無(wú)融合和壞死，也不侵犯鄰近器官，有助于與淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核等疾病鑒別。,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,5．活體組織檢查 是診斷結(jié)節(jié)病的重要方法。如果皮膚和淺表淋巴結(jié)受累，則是首選的活檢部位。胸內(nèi)型結(jié)節(jié)病，可以選擇支氣管粘膜和經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢，即使在直視下或X線胸片沒(méi)有明確病變的部位取活檢，陽(yáng)性率

38、也可以達(dá)到70％～90％。摘取多處組織活檢，可提高診斷陽(yáng)性率。,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,6．支氣管肺泡灌洗液檢查 在肺泡炎階段淋巴細(xì)胞和多核白細(xì)胞升高，主要是T輔助細(xì)胞增多，CD4+、CD4+／CD8+比值明顯增高，對(duì)提示病變活動(dòng)有一定的意義。,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,7．67鎵(67Ga)肺掃描檢查 肉芽腫活性巨噬細(xì)胞攝取67Ga明顯增加，肺內(nèi)結(jié)節(jié)病肉芽腫病變和肺門(mén)淋巴結(jié)可被67Ga所顯示可協(xié)助診斷和判斷活動(dòng)性，但特異性不高,

39、七、診 斷,結(jié)節(jié)病的診斷應(yīng)符合三個(gè)條件患者的臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)與結(jié)節(jié)病相符合病理活檢證實(shí)有非干酪樣壞死性類(lèi)上皮結(jié)節(jié)除外其他原因引起的肉芽腫性病變。,七、診 斷,建立診斷以后，還需要判斷累及器官的范圍、分期(如上述)和活動(dòng)性?；顒?dòng)性：判斷缺乏嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。起病急、臨床癥狀明顯、病情進(jìn)展較快重要器官受累血液生化指標(biāo)異常。BALF中淋巴細(xì)胞>10％等)和67鎵(67Ga)肺掃描陽(yáng)性,八、鑒別診斷,1．肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核

40、 患者較年輕常有中毒性癥狀結(jié)核菌素試驗(yàn)多為陽(yáng)性肺門(mén)淋巴結(jié)腫大一般為單側(cè)性，有時(shí)伴有鈣化可見(jiàn)肺部原發(fā)病灶CT可見(jiàn)淋巴結(jié)中心區(qū)有壞死。,八、鑒別診斷,2．淋巴瘤 常見(jiàn)的全身癥狀有發(fā)熱、消瘦、貧血等胸膜受累，出現(xiàn)胸腔積液胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大多為單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)腫大，淋巴結(jié)可呈現(xiàn)融合，常累及上縱隔、隆突下等處的縱隔淋巴結(jié)腫瘤組織可侵犯鄰近器官，如出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征等,八、鑒別診斷,3．肺門(mén)轉(zhuǎn)移性腫瘤 肺癌和肺外癌腫轉(zhuǎn)移至

41、肺門(mén)淋巴結(jié)，皆有相應(yīng)的癥狀和體征。對(duì)可疑原發(fā)灶作進(jìn)一步的檢查可助鑒別。,八、鑒別診斷,4．其他肉芽腫病 如外源性過(guò)敏性肺泡炎、鈹肺、硅沉著病、感染性、化學(xué)性因素所致肉芽腫，應(yīng)與結(jié)節(jié)病相鑒別，結(jié)合臨床資料及有關(guān)檢查綜合分析判斷。,九、治 療,因部分患者可自行緩解，對(duì)于胸內(nèi)型結(jié)節(jié)病，病情穩(wěn)定、無(wú)癥狀且肺功能正常的I期、Ⅱ期和Ⅲ期患者無(wú)需立即治療每3個(gè)月復(fù)查胸片和肺功能等，無(wú)進(jìn)展則不需治療。隨診中出現(xiàn)惡化或癥狀明顯的胸內(nèi)型結(jié)節(jié)病

42、及胸外型結(jié)節(jié)病(如眼部結(jié)節(jié)病、神經(jīng)系統(tǒng)有結(jié)節(jié)病侵犯、皮膚、心肌受累等)患者，可用糖皮質(zhì)激素治療。,九、治 療,隨診中出現(xiàn)惡化或癥狀明顯的胸內(nèi)型結(jié)節(jié)病及胸外型結(jié)節(jié)病(如眼部結(jié)節(jié)病、神經(jīng)系統(tǒng)有結(jié)節(jié)病侵犯、皮膚、心肌受累等)患者，可用糖皮質(zhì)激素治療。,九、治 療,有累及重要器官者，常用潑尼松40～50mg／d，每4周將每天量減少10mg，減量至20mg／d后，緩慢減量?？梢圆捎酶籼煲淮晤D服的方法?？偗煶桃荒暌陨?。沒(méi)有累及重要器官或單