肺炎基礎(chǔ)知識講訴

1、肺炎基礎(chǔ)知識,,,Company Logo,基本資料,肺炎（pneumonia）的概念 指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)的炎癥 病因：以感染最常見，如細(xì)菌、病毒、真 菌、寄生蟲等； 理化因素； 免疫損傷； 過敏等等。,臨床表現(xiàn)1、病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，大多有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。 2、起病多

2、急驟、高熱、寒戰(zhàn)、體溫通常在數(shù)小時內(nèi)升至39～40℃，高峰在下午或傍晚3、全身肌肉酸痛，患側(cè)胸部疼痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。 4、痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉 5、感染嚴(yán)重時可伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。,www.themegallery.com,Company Logo,基本資料,肺炎的分類 按發(fā)生場所

3、 社區(qū)獲得性肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎按疾病分類 細(xì)菌性肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 支原體肺炎 衣原體肺炎 寄生蟲肺炎 按解剖分類 大葉性肺炎 小葉性肺炎 間質(zhì)性肺炎,www.themegallery.com,Comp

4、any Logo,基本資料,,社區(qū)獲得性肺炎,www.themegallery.com,Company Logo,基本資料,定義： 社區(qū)獲得性肺炎(community．a(chǎn)cquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,HAP,www.themegallery.com,Company L

5、ogo,基本資料,流行病學(xué) 1、CAP病原學(xué)分布有明顯的地區(qū)差異。在國外肺炎鏈球菌、肺炎支、衣原體、流感嗜血桿菌等感染以及混合感染。2、在我國我肺炎鏈球菌是常見的病原體3、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的重癥CAP患者死亡率高達(dá)50%，居所有疾病死因的第6位。,www.themegallery.com,Company Logo,基本資料,,,,www.themegallery.com,Company Logo,診斷標(biāo)準(zhǔn),1．新近出現(xiàn)咳嗽

6、、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。 2．發(fā)熱。 3．肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性噦音。 4．WBC>10×109／L或<4×109／L，伴或 不伴細(xì)胞核左移 5．胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 以上1-4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，可建立臨床診斷,CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評價

7、,1.住院治療標(biāo)準(zhǔn)：滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時，建議住院治療；(1)年齡≥65歲。(2)存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān),,1）慢性阻塞性肺疾??；2）糖尿病；3）慢性心、腎功能不全；4）惡性實(shí)體腫瘤或血液?。?）獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)；6）吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；7）近１年內(nèi)曾因CAP住院；8）精神狀態(tài)異常；9）脾切除術(shù)后；10）器官移植術(shù)后；11）慢性酗酒或營養(yǎng)不良；1

8、2）長期應(yīng)用免疫抑制劑。,www.themegallery.com,Company Logo,,,,,,,,,,鐵銹色痰,黃性膿性痰,磚紅色粘凍樣,淡綠色,黏液性痰,常伴臭味,,,,,,,,,,,,肺炎,金葡菌 肺炎,肺炎鏈球菌肺炎,肺炎桿菌肺炎,綠膿桿菌肺炎,厭氧菌感染,早期肺炎,www.themegallery.com,Company Logo,臨床表現(xiàn),1、咳嗽、咳痰或原有的呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或

9、不伴胸痛。病變范圍大者可呼吸困難、呼吸窘迫。2、大多數(shù)患者有發(fā)熱。3、早期肺部體征無明顯異常，重癥患者可有呼吸頻率增快，鼻翼煽動、發(fā)紺等。4、肺實(shí)變時有典型的體征，如叩診濁音、語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音、濕性口羅音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，語顫減弱，呼吸音減弱。,www.themegallery.com,Company Logo,治療原則,、,,,,,,,,,,,,,,,,,抗生素,對癥治療,支持治療,早期治療,首選青霉素治

10、療,臥床休息，保證熱量，維生素及蛋白攝入量，水電解質(zhì),治療抑郁，抗感染，高熱 、疼痛,出院,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù)理診斷與護(hù)理問題,,,,,,與患者發(fā)生胸痛有關(guān),,,,,體溫過高,清理呼吸道低效,皮膚完整受損性,疼痛,,,,氣體交換受阻,與肺泡低通氣有關(guān)。,與細(xì)菌引起肺部感染有關(guān)。,與體溫過高,機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。,與肺部感染、氣道分泌物增多和分泌物粘稠有關(guān),,,www.themegal

11、lery.com,Company Logo,護(hù)理診斷與護(hù)理問題,,與瀕死感和心理、社會完整性改變有關(guān)。,焦慮,與患者或家屬缺乏有關(guān)該疾病的知識有關(guān),感染性休克、肺不張、肺膿腫等。,知識缺乏,潛在并并發(fā)癥,與感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增多有關(guān)。,營養(yǎng)失調(diào)，低于 機(jī)體需要量,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù)理措施,1、呼吸道護(hù)理,,,,,,,,,,,,,,,,,,幫助患者有效清除口腔分泌物

12、,增加肺通氣量，減輕呼吸困難,氧氣吸入4-6L/MIN藥物治療,,協(xié)助患者半臥位,低血氧癥者胸痛者,保持呼吸 道通暢,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù)理措施,,,,,,,,,,,,,,,,翻身、扣背、霧化吸入、應(yīng)用祛痰劑等協(xié)助排痰,觀察痰液的性狀，顏色，量。合理應(yīng)用祛痰劑等,機(jī)械通氣的護(hù)理,,,,痰液的護(hù)理,協(xié)助患者有效咳嗽,必要時,www.themegallery.com,Comp

13、any Logo,護(hù)理措施,2、高熱護(hù)理,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù)理措施,3.密切監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù)理措施,4、一般護(hù)理,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù)理措施,,,機(jī)械通氣是用血?dú)夥治鰜碚{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，患者脫機(jī)后用低流量比導(dǎo)管吸氧，以免糾氧過快引起呼吸抑制,,

14、,口腔,,,,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù)理措施,5、心理護(hù)理,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù)理目標(biāo)及措施,(一)氣體交換受阻 與肺泡低通氣有關(guān)　　護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸困難狀況有所改善護(hù)理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。 2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困 難類型，監(jiān)測血氧飽和度和動脈血?dú)庾兓?

15、 3.心理護(hù)理 4.保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機(jī)械通氣，行機(jī)械吸痰 5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù)理目標(biāo)及措施,（二）清理呼吸道低效 與肺部感染、氣道分泌物增多和分泌物粘稠有關(guān)護(hù)理目標(biāo) ： 一周內(nèi)掌握有效的咳嗽方法，咳出痰液，痰液逐漸減少.沒有因痰液阻塞而發(fā)生

16、窒息.護(hù)理措施：1、指導(dǎo)病人有效的咳嗽方法 2、保持病室清潔，創(chuàng)造舒適的休養(yǎng)環(huán)境，維持室溫18-20"C，溫度50％～60％，每日通風(fēng)2～3次，每次30分鐘 3、促進(jìn)分泌物的清除，協(xié)助患者排痰。,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù)理目標(biāo)及措施,（三）體溫過高 與細(xì)菌引起肺部感染有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人體溫逐漸降至正常范圍；護(hù)理措施

17、：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫 法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。 2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。 3.加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征，測體溫，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；準(zhǔn)確記錄24小時出入量，做好交接班。 4.促進(jìn)患者舒適：充分休息,做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。,www.themegaller

18、y.com,Company Logo,護(hù)理目標(biāo)及措施,（四）皮膚完整性受損 與體溫過高,機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。護(hù)理措施 ： 1.Q2h翻身，避免局部組織長期受壓。 2.加用氣墊床。 3.大便后及時清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥。 4.加強(qiáng)營養(yǎng)支持，進(jìn)行腸內(nèi)外營養(yǎng)。

19、 5.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù)理措施,(五)其他護(hù)理措施 飲食 皮膚 用藥 休息,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù)理措施,健康教育 幫助患者及家屬對造成肺炎的病因和誘因，指導(dǎo)患者有規(guī)律的生活，盡量控制煙酒；注意休息，避免過度勞累；預(yù)防受涼，防止淋雨；

20、適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，從而使體質(zhì)增強(qiáng)，抵抗力進(jìn)一步提高；指導(dǎo)家屬對臥床患者勤翻身，幫助患者進(jìn)行有效咳嗽；叮囑患者遵醫(yī)囑按時服藥，若出現(xiàn)不適，需要立即就診。,www.themegallery.com,Company Logo,基本資料,,醫(yī)院獲得性肺炎,醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）,★ HAP指患者入院時不存在，也不處于感染的潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染。入院24h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，不屬HAP。而病人出院時正值感染潛伏期，出院后發(fā)生

21、的肺炎，仍應(yīng)考慮HAP。一般HAP均發(fā)生在入院72h之后?！?機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)指氣管插管(切開)機(jī)械通氣48-72h后至撤機(jī)拔管后48h內(nèi)并發(fā)的肺炎；部分重癥HAP需機(jī)械通氣者應(yīng)按VAP處理。,醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAP）★ 感染前90天內(nèi)曾住院，住院時間≥2天★ 住在老年護(hù)理院或康復(fù)機(jī)構(gòu)中★ 感染前30天內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療或創(chuàng)傷處理★ 在醫(yī)院或門診定期接受血液透析,2005年ATS指南,HAP的流行病

22、學(xué),發(fā)病率： 國外：0.5?1.0%（最高5.0%），占普通病房院內(nèi)感染的第二位(15?20%) ；ICU的第一位（25%）；機(jī)械通氣者高達(dá)18?60%（增6?20倍） 國內(nèi)：1.3?3.4%，院內(nèi)感染第一位(占29.5?40.7%); 全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理基地：2001-2005年100余所醫(yī)院院內(nèi)感染總現(xiàn)患率5.22%→4.77%，HAP則1.8%→1.94%,HAP的流行病學(xué),病死率：美國HAP 18.8%， HCAP 1

23、9.8%，VAP 29.3%，為院內(nèi)感染的首要死因（2006ATS年會），HAP全因死亡率達(dá)30% ?70% 國內(nèi)：24.1%（51篇4468例）不僅增加患者的身心痛苦，也造成社會巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；美國每例HAP住院延長7?9天，多花費(fèi)4萬美元；每年為此花費(fèi)12?20億美元；國內(nèi)延長31天，每例多花費(fèi)萬余元,HAP的發(fā)病機(jī)制（1）,★呼吸道防御功能受損：氣道纖毛粘液清除系統(tǒng)受損，上皮細(xì)胞間纖維連接蛋白和SIgA被炎細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白酶所

24、破壞，受體暴露，細(xì)菌易于黏附，氣管插管使咳嗽、咳痰及吞咽機(jī)制受抑等★口咽部病原體的定植：住院≤5d口咽部及上呼吸道為正常菌群或院外肺炎病原菌，?5d（尤其住ICU） G-桿菌和金葡菌定植,我國HAP診斷標(biāo)準(zhǔn),1 新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病癥狀加重，并 出現(xiàn)咳膿痰，伴或不伴胸痛； 2 發(fā)熱； 3 肺實(shí)變體征或/和濕羅音； 4 白細(xì)胞>10×109/L，或<4×109/L，伴或不

25、伴核左移； 5 胸片示片狀浸潤影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液； 6 起病時間、地點(diǎn)符合院內(nèi)感染。 以上1?4項(xiàng)任一項(xiàng)加第5、6項(xiàng)，并除外肺不張、心力衰竭和肺水腫、肺血栓栓塞癥、ARDS等疾病者，可臨床診斷HAP,中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會1999年制定,總 結(jié),HAP是我國最常見的院內(nèi)感染，有很高的病死率；呼吸科醫(yī)師應(yīng)熟知HAP（VAP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重度分級；早期（起病12h內(nèi)）適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)治療是影響HAP預(yù)后最重要的因素；細(xì)

26、菌耐藥是不適當(dāng)治療的嚴(yán)重不良后果；對晚發(fā)性重癥HAP，應(yīng)采用全面覆蓋、降階梯治療的方針，酌情覆蓋一般G+、G-菌、綠膿桿菌、MRSA、不動桿菌、厭氧菌等，必要時真菌；降階梯治療可降低抗生素對細(xì)菌耐藥的選擇性壓力；病原菌明確后及時進(jìn)行目標(biāo)治療；降階梯治療不可行時，重新制定治療方案；重視對HAP的預(yù)防，預(yù)防比治療更重要,HAP的預(yù)防,預(yù)防比治療更重要提高醫(yī)務(wù)人員預(yù)防HAP的意識，制定洗手、無菌操作制度并嚴(yán)格執(zhí)行；縮短住院日監(jiān)測高

27、危病人（住ICU者）HAP的發(fā)生率及時脫呼吸機(jī)，每4?7天更換管道，冷凝水棄遠(yuǎn)離病人處呼吸器械的清洗消毒盡量減少侵入性管道的留置患者取半臥位或側(cè)臥位，盡量減少誤吸的危險機(jī)械通氣者盡量清除聲門下，氣囊上分泌物，防止流如下呼吸道術(shù)前術(shù)后深吸氣及有效咳嗽練習(xí)不提倡預(yù)防用抗生素,支持療法(1)飲食注意：進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化飲食，一般取半流食，如牛奶、蛋羹類，細(xì)軟面條、肉粥等，多飲水，應(yīng)在3000ml以上,忌食溫

28、熱生痰食物，如白果、柑、胡椒、龍眼肉。高熱時還要注意保持口腔清潔、濕潤，防止細(xì)菌由口腔進(jìn)入肺部加重感染。緩解期可普通飲食,（2）休息：發(fā)熱時應(yīng)臥床休息，高熱或有中毒性休克者應(yīng)絕對臥床休息。呼吸困難者采取半臥位。咳嗽、胸痛者取側(cè)臥位（臥向患側(cè)，以減輕疼痛）。退熱后，要增加活動和呼吸運(yùn)動，促進(jìn)痰液排出，減少并發(fā)癥。痊愈后便可正常工作生活。（3）監(jiān)測病情包括神智、呼吸、脈搏、血壓及尿量等，注意防止休克。 （4）鼓勵飲水每日1～2L，輕癥

29、患者不需常規(guī)靜脈輸液，確有失水者可輸液 。（5）中等或重癥患者（PaO2＜60mmHg或有發(fā)鉗）應(yīng)給氧。 （6）腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時禁食、禁飲、胃腸減壓，直至恢復(fù)腸蠕動。,,有效咳嗽：每1-2h進(jìn)行一次有效咳痰，即先數(shù)次隨意深呼吸（腹式），吸氣終了屏氣片刻，然后進(jìn)行咳嗽；也可使用胸部叩擊法，手指并攏拱成杯狀，腕部放松，迅速而有規(guī)律地叩擊胸部各肺葉， 每一肺葉反復(fù)叩擊1-3

30、 min,以使痰液松出，易于咳出,出院指導(dǎo)：當(dāng)患者治愈出院后，需繼續(xù)作深呼吸運(yùn)動6—8周適當(dāng)鍛煉身體，避免疲勞，淋雨受寒，醉酒等誘發(fā)因素，多進(jìn)營養(yǎng)豐富的食物，保持生活規(guī)律、心情愉快，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；應(yīng)戒煙，避免淋雨、受寒、盡量避免到人多的公共場所；如有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咳痰應(yīng)即就診；必要時可接受流感疫苗、肺炎球菌疫苗注射。,wps.cn/moban,Thank You !,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能