胸外科大課胸外傷、膿胸

1、胸部外科學,江蘇省人民醫(yī)院王偉,,,第一章 胸部創(chuàng)傷（Thoracic trauma） 第一節(jié) 概論 General consideration 一、,,,,根據(jù)損傷暴力性質不同鈍性傷 減速性、擠壓性、撞擊性、沖擊性暴力所致，損傷機制復雜，多有肋骨或胸骨損傷，常合并其他部位損傷。傷后早期易誤診或漏診，多數(shù)不需要開胸手

2、術治療。,,,,穿透傷 多有火器或銳器暴力所致，損傷機制較清楚，損傷范圍直接與傷道有關，早期診斷較容易；器官組織裂傷所致的進行性出血是傷情進展快、病人死亡的主要原因，相當部分穿透性胸部損傷病人需要開胸手術治療。,,,根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通 開放性胸部損傷常導致開放性血氣胸，傷情較重。 閉合性胸部損傷輕者為胸壁軟組織損傷、肋骨骨折重者為血氣胸、心臟損傷、心包出血。,,緊急處理 1.入院前急

3、救處理原則：維持呼吸通暢、給氧、控制出血、補 充血容量，鎮(zhèn)痛、固定長骨骨折、保 護脊柱（尤其是頸椎），迅速轉 運。,,2.入院后即急診處理    急診開胸探查手術指征：      胸膜腔內進行性出血     

4、心臟大血管損傷      嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷     食管破裂     胸腹聯(lián)合傷    胸壁大塊缺損     胸內存留較大的異物,,,第二節(jié)     肋骨骨折 (Rib fracture)

5、 一、 概述 胸部創(chuàng)傷中肋骨骨折最常見。 第1－3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護，不易發(fā)生骨折。但一旦發(fā)生說明暴力巨大。 第4－7肋骨長而薄，最易折斷。,,第8－10肋骨前端因與肋弓相連，第11－12肋骨的前端游離，彈性較大而不易骨折；如果發(fā)生骨折，引進體腹內臟器和膈肌損傷。 多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內陷，呼氣時外突，稱為連枷胸 （fl

6、ail chest）。,多根多處肋骨骨折——連枷胸形成,,,連枷胸的病理生理學改變,,臨床表現(xiàn) 局部疼痛，疼痛使得呼吸變淺、咳嗽無力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不張和肺部 感染。 胸壁可有畸形，局部壓痛，擠壓胸部疼痛加重，甚至產(chǎn)生骨擦音；此可與軟組織損傷鑒別。刺破胸膜可見血胸、氣胸、皮下氣腫。 傷后晚期由于骨折斷端移位可造成遲發(fā)性血胸或血氣胸。Ø,,單根單處肋骨骨折和多

7、根單處肋骨骨折,胸外傷、右側肋骨骨折、皮下氣腫,,,2.  治療處理原則：鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并發(fā)癥。閉合性單處肋骨骨折 多不需特殊處理。疼痛重，可止痛。封閉療法（ Nerve block ）閉合性多根多處肋骨骨折胸壁軟化范圍小而反常呼吸運動不明顯者，可采用胸壁寬膠布固定或胸帶固定。,疊瓦式胸壁膠布固定術,,肋間神經(jīng)封閉止疼術,,開放性肋骨骨折 徹底清創(chuàng)，

8、用不銹鋼絲固定肋骨斷端。如胸膜破裂尚需作胸膜腔閉式引流（Closed chest drainage ），術后應用抗生素預防感染。,,第三節(jié)    氣胸（pneumothorax） 分類： 閉合性氣胸（closed pneumothorax）胸內壓低于大氣壓。 胸膜腔積氣量決定傷側肺萎陷的程度。 呼吸困難的病理生理：傷側肺呼吸面積減少，通氣血流比例失衡，影響肺通氣和換氣功能。輕者無癥

9、狀，重者有明顯呼吸困難。 體檢：傷側胸廓飽滿，呼吸活動度降低，氣管向健側移位，傷側叩診呈鼓音，聽診呼吸音降低。,氣胸的病理生理學改變,左側少量氣胸,,,開放性氣胸（open pneumothorax） 空氣出入量與胸壁傷口大小有密切關系，傷口大于氣管口徑時傷側肺完全萎陷。如傷側胸內壓顯著高于健側，縱隔向健側移位，健側肺擴張受限。,,1.臨床表現(xiàn)： 呼吸困難、鼻翼煽動、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。 胸部吸

10、吮樣傷口： 傷側胸壁可見伴有氣體進出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口。 2.體檢：傷側胸廓飽滿，氣管向健側移位，傷 側叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失，嚴重可伴有休克。,開放性氣胸的縱隔撲動,,胸部X線 開放性氣胸急救處理要點：立即將開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，并迅速轉送至醫(yī)院。 轉送至醫(yī)院進一步處理：給氧，補充血容量，糾正休克；清創(chuàng)( epluchage )、縫合胸壁傷口，并胸腔閉式引流；抗生素

11、，鼓勵病人咳嗽排痰；如懷疑胸內臟器損傷或活動性出血，則開胸探查。,開放性氣胸緊急處理法,,胸腔閉式引流術的適應癥：1.中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸2.胸腔穿刺術治療下氣胸時增加者3.需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血胸復發(fā)者。,左側大量氣胸,,左側氣胸，行胸腔閉式引流術,,,張力性氣胸（tension pneumothorax）氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣。 呼吸困難的病理生理：傷側肺呼吸面積嚴重減少或

12、消失，縱隔明顯向健側移位，健側肺受壓，通氣血流比例失衡，影響肺通氣和換氣功能；腔靜脈回流受阻。,張力性氣胸和縱隔、皮下氣腫,,縱隔、皮下氣腫嚴重或極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、紫紺。氣管明顯移向健側，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。傷側胸廓飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失，嚴重可伴有休克。,,胸部X線 張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。必須盡快胸腔穿刺術（ thoracentesis ）穿刺排氣，外接單向活瓣樣裝

13、置。進一步處理同。持續(xù)漏氣而難以膨脹時需考慮開胸探查術。,張力性氣胸的緊急處理,,,第四節(jié)   血胸（hemothorax） 胸膜腔內積血稱為血胸，可與氣胸同時存在。 胸腔內積血主要來源：心臟、胸內大血管及其分支、胸壁、肺組織、膈肌和心包血管出血。,,,病理生理： 失血致低血容量；內出血癥狀；胸內出血壓迫傷側及健側肺組織，呼吸面積減少；縱隔移位影響腔靜脈

14、回流。感染性血胸（ infective hemothorax ）。凝固性血胸（ coagulating hemothorax ）：出血量超過肺、心包、和膈肌運動所引起的去纖維蛋白作用時，胸腔內積血發(fā)生凝固。,血胸的病理生理學改變,,,,臨床表現(xiàn) 血胸的臨床表現(xiàn)與出血量、速度和個人體質有關。血胸量≤0.5L為少量血胸，0.5L～1.0L為中量，＞1.0L為大量血胸。低血容量表現(xiàn)：面色蒼白、脈搏細速、血壓下降、末梢血管

15、充盈不良。胸腔積液表現(xiàn)：呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管向健側移位、傷側叩診濁音和呼吸音減低及胸部X線表現(xiàn)。,,,,胸穿抽出血液可明確診斷進行性血胸征象： 1) 持續(xù)性脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定 2)閉式胸腔引流量每小時超過200ml，持續(xù)3小時 3) 血紅蛋白量、血紅細胞計數(shù)和紅細胞比容進行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細胞計數(shù)與周圍血相接近。,,,,l 

16、   感染性血胸征象：1)  有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn) 2)  抽出胸腔積血1 ml，加入5ml蒸餾水，無感染呈淡紅透明狀， 出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染 3) 胸腔積血無感染時紅細胞：白細胞計數(shù)比例應與周圍血相似，即500：1，感染時白細胞計數(shù)明顯增加，比例達到100：1可確診為感染性血胸。 4) 積血涂片和細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷，并可依此選擇有效的抗

17、生素。,左側血氣胸,右側中等量血胸,,,,血胸治療：1.非進行性少量血胸 胸穿或閉式胸腔引流術，及時排出積血，促使肺復張，改善呼吸功能；并使用抗生素預防感染。閉式胸腔引流術指征應放寬。進行性血胸應及早開胸探查手術。,,,,2. 進行性血胸： 及時開胸手術。3.凝固性血胸： 應待傷員情況穩(wěn)定后盡早手術(凝固性血胸清除術及胸膜纖維板剝除術 。清除血塊，并剝除胸膜表面血凝塊機化而形成的薄膜；開胸手術可提早

18、到傷后2－3天。,,,,第五節(jié)  肺挫傷 1.多見于鈍性傷患者，常伴有骨性胸廓嚴重損傷，如連枷胸： 2.也可由爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊胸壁、撞擊肺組織所致，稱為肺爆震傷肺挫傷可致肺細胞和血管損傷，出血進入肺實質，更重要的是挫傷后炎癥反應使炎性細胞沉積和炎性介質釋放，,,,,臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咳血、血性泡沫 痰及肺部啰音。胸部X線：創(chuàng)傷初期X線表現(xiàn)不明顯，而傷后

19、24－48小時變得明顯：胸部損傷部位深面肺的斑片狀滲出區(qū)，嚴重時可廣泛散在分布。,,,,治療：肺挫傷本身無特殊治療，可預防性應用抗生素。 肺挫傷最主要的危險是發(fā)展為急性肺損傷（ Acute lung injury ALI），甚至急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distresss syndrome ARDS ）。ARDS死亡率高達40％－50％。近年來提倡采用保護性機械通氣的策略（protec

20、tive mechanic ventilation strategy）來治療ARDS，可使死亡率下降至25％。,,,,,,,,創(chuàng)傷性窒息 （traumatic asphyxia ） 鈍性暴力作用與胸部所致的上半身皮膚、粘膜的末梢毛細血管瘀血及出血性損害。 臨床表現(xiàn)為面、頸、上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍色瘀斑，以面部與眼眶部為明顯?？谇弧⑶蚪Y膜、鼻粘膜瘀斑，甚至出血。視網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血可導致失明。,,,

21、,,,,鼓膜破裂可導致外耳道出血、耳鳴、甚至聽力障礙。傷后多數(shù)病人有暫時性意識障礙、煩躁不安、頭昏、譫忘甚至四肢痙攣性抽搐，瞳孔可擴大或極度縮小， 上述表現(xiàn)可能與腦內輕微點狀出血和腦水腫有關。若顱內靜脈破裂，病人可發(fā)生昏迷或死亡。,,,,瘀血及出血性損害，一般于2－3周后自行吸收消退。 病人預后取決于壓力大小、持續(xù)時間長短和有無合并傷。 少數(shù)傷員在壓力解除后可發(fā)生心跳驟停，應做好充分搶救準備

22、。一般病人在嚴密觀察下對癥處理，由合并傷者應針對具體傷情給與積極治療。,肺爆震傷,爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪撞擊胸部致肺挫傷，肺毛細血管出血， 肺泡或小支氣管破裂，肺水腫。 嚴重者可有肺裂傷， 血胸或氣胸。氣體尚可進入肺血管引起氣栓，而進入腦動脈、 冠狀動脈可立即死亡。,主要癥狀為咳血、吐白泡沫痰、氣促。嚴重者可出現(xiàn)呼吸衰竭。腦氣栓者可出現(xiàn)抽搐、昏睡或昏迷。肺部可聽到濕性羅音。胸片上可見斑點或斑片狀影并可有氣胸、血胸征象。

23、治療： 吸氧、 保持呼吸道通暢，必要時輔助呼吸。全身抗感染。合并血胸或氣胸者應予以引流。,胸腹聯(lián)合傷,下胸部的損傷同時合并腹腔內臟器損傷和/或膈肌的破裂，稱為胸腹聯(lián)合傷。受傷的腹部臟器主要為肝、脾、胃、結腸、小腸等?；颊叱３霈F(xiàn)腹痛、嘔吐、脈搏加快、血壓下降。體檢可有腹部陽性體征，腹穿可抽出血液或渾濁液。胸片上可見膈下積氣，而胸腔內有腹腔臟器影則提示膈肌破裂。,處理要點： 處理上首先應封閉胸部傷口，放置引流。在抗休克的

24、同時迅速施行剖腹探查。切除或修補破損的腹腔臟器及膈肌裂口。如胸腔引流較多，應剖胸探查，再打開膈肌探查腹腔，必要時可行胸腹聯(lián)合切口。,心臟損傷,心臟損傷可有：心臟挫傷、心臟裂傷、室間隔破裂、瓣膜撕破、腱索斷裂。,心臟挫傷,前胸受到重壓或撞擊，或從高處墜落，心臟遭受猛烈震蕩所致。其受損的范圍可是小片心內膜或心外膜出血直至心肌出血壞死。 輕者無明顯癥狀，重者可出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，并伴有心悸、呼吸困難等。心電圖上可有ST段抬高，T波低平或倒置，常

25、示心動過速、房早或室早。CPK-MB 、LDH1、 LDH2 明顯升高。,臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護，擴容以維持動脈壓力，抗心率失常，必要時使用血管活性藥物及強心藥。,心臟破裂,銳器、子彈、彈片穿透胸壁使心臟受損。暴力撞擊前胸也可引起心臟破裂。破裂的部位以右室最為多見，其次為右房、左室。血液可流入胸腔或從胸部破口流出?；颊弑憩F(xiàn)出低血容量征象：面色蒼白、呼吸淺弱、脈搏細速、血壓下降。血液在心包內積聚，壓迫心房和腔靜脈，限制心室舒張，房 -

26、 室壓力階差下降， 形成心臟壓塞征（cardiac tamponade）。,Beck 三聯(lián)征 ⑴ 靜脈壓升高；⑵ 心搏微弱，心音遙遠；⑶動脈壓降低。 心包穿刺或兩維超聲心動可明確診斷。 確診后應立即手術。病情危重者可先行心包穿刺及輸血補液。,胸 壁 疾 病,,第一節(jié),漏斗胸Funnel chest,定義,胸骨連同肋骨向內向后凹陷，呈舟狀或漏斗狀；胸骨體劍突交界處凹陷最深。,什么是漏斗胸？,病理生理學,胸骨與

27、脊柱間距離縮短胸內臟器受壓心肺功能受損 肺容積減少 肺活量及最大通氣量減少 心血管受壓 肺動脈外壓性狹窄 右室負荷,,,,,臨床表現(xiàn),癥狀：壓迫癥狀，活動能力受限體征：胸廓畸形、輕度駝背、腹部突出輔檢: 胸片可見下段胸骨向后凹陷、CT凹陷明顯。,典型體征胸部側位片胸部CT心臟異常,診斷,如何評估？,漏斗胸指數(shù),a.漏斗胸凹陷部的縱徑；b.凹陷部的橫徑；c.凹陷部的深度A.胸骨的長度

28、；B.胸廓的橫徑；C.胸骨角至椎體的最短距離,漏斗胸指數(shù)（FI）=a×b×c/A×B×C重度：FI＞0.3 中度：0.3＞FI＞0.2 輕度：FI＜0.2,治療,手術矯正：早期效果較好。3～4歲后即可。手術方法：胸骨抬舉術胸骨翻轉術微創(chuàng)漏斗胸矯治術（Nuss手術），經(jīng)兩胸側壁置入矯形鋼板，無需切斷胸骨和肋骨。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第二節(jié) 非特異性肋軟

29、骨炎 Tietze Disease,一． 病 因,病毒感染 胸肋關節(jié)韌帶損傷 內分泌異常 風濕,二．   病理解剖,肋軟骨細胞體積增大 肋軟骨本身組織結構無明顯病理改變。,三. 臨床表現(xiàn),好發(fā)部位： 胸骨旁第2－4肋軟骨，以第2 肋軟 較常見。多侵犯單根肋軟骨，偶見 多根或左右兩側同時累及者。肋弓

30、 部位也可受累及。女性多見。,,癥 狀： 病變肋軟骨腫大增粗，伴有疼痛 常突然發(fā)病，疼痛常在患側上肢活動， 咳嗽或側身運動時加重。 疼痛性質多為鈍痛。,,臨床癥狀常在2－3周內自行緩解 （自限性），但?？煞磸桶l(fā)作。 病程可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。,,體 征 疼痛部

31、位肋軟骨腫大增粗，表面光滑， 有明顯壓痛，表面皮膚無炎癥表現(xiàn)（紅、 腫、熱），與肋軟骨無粘連。,,實驗室檢查： a. X 線檢查：一般無異常發(fā)現(xiàn)， 但需排除胸內病變。 b. 血常規(guī)檢查： 無異常 c. 病理檢查： 無特異,四． 診 斷,肋軟骨腫大伴疼痛，無全身癥狀，

32、 X線檢查無異常， 能排除胸壁結核，肋骨骨髓炎， 肋軟骨腫瘤。,五. 治 療,休息 上肢制動。 對癥治療 a) 藥物止痛 （消炎痛，布洛芬等） b) 局部封閉 （普魯卡因，強的松龍）

33、 c)穿刺減壓 d) 理療--紅外線、熱敷 e) 中醫(yī)中醫(yī)（活血化淤）,,手術治療 手術指征： a.長期治療后療效不佳， 影響工作及 情緒者。 b.不能排除肋軟骨惡性腫瘤 手術方法：肋軟骨切除術,,,,第二章 膿胸（Empyema

34、）一、  概述 General consideration1. 定義：膿性滲出液積聚于胸膜腔內的化膿性感染。膿胸可發(fā)生于任何年齡，但以幼兒及年老體弱者多見。,,,,2. 分類： 根據(jù)致病菌不同 化膿性膿胸 結核性膿胸 特異病原性膿胸根據(jù)病變范圍 全膿胸 局限性膿胸（包裹性膿胸） 根據(jù)病理發(fā)展過程 急性膿胸 慢性膿胸

35、,膿胸分類示意圖,,,,3.  致病菌進入胸膜腔途徑 肺部化膿感染，特別是靠近胸膜的病變，直接擴散。 胸部開放傷、肺損傷、氣管及食管傷。 鄰近感染灶擴散。致病菌 抗生素問世前常見的致病菌為肺炎雙球菌、鏈球菌、葡萄球菌等；現(xiàn)今多為耐藥金黃色葡萄球菌和G－桿菌。,,,,滲出期 胸膜明顯腫脹，有大量滲出，膿液稀薄，胸膜表面有較薄的纖維蛋

36、白沉積，早期血管母細胞和纖維母細胞開始增生，并從胸膜向外擴展。此期若能排盡膿液，肺可完全膨脹。,,,,,纖維化膿期 隨著病程發(fā)展，膿細胞及纖維蛋白增多，積液由漿液性專為膿性，且易分割形成多個膿腔。此期雖有大量纖維蛋白沉積于肺、胸膜表面，壁層胸膜明顯但清除濃汁及纖維蛋白后。肺仍可再膨脹。以上兩期基本上屬于臨床的急性期,,,,機化期 胸膜壁層及臟層表面大量纖維母細胞生長及膠原纖維形成，隨之毛細血管長

37、入纖維板中，增厚的纖維板束縛肺的活動，如不進行纖維板剝脫術，肺無法膨脹。此期已進入慢性膿胸期。,,,,一、  急性膿胸 （ acute emphysema ）1. 臨床表現(xiàn)及診斷 高熱、脈速、食欲不振、全身不適、胸痛、咳嗽、咳痰及白細胞增多，胸腔積膿較多時，出現(xiàn)胸悶、呼吸急促等，嚴重者伴有紫紺和休克。,,,,查體：患側呼吸運動減弱，肋間隙飽滿，叩診呈濁音，縱隔向健側移位，呼吸音減弱或消失。局限性膿胸，在病變部位

38、即出現(xiàn)相應體征。 胸部X線：可見患側胸腔呈均勻一致的密度增高影。大量積液患側呈大片致密陰影；如伴有支氣管、食管瘺可出現(xiàn)氣液平面，局限性膿胸與相應部位呈包裹陰影。,,,CT：有助于判斷膿腔大小、部位及對少量膿胸的顯示。 B超：可幫助確定胸腔積液部位及范圍，幫助膿胸穿刺定位。 胸腔穿刺：抽出膿液即可確診，將膿液送檢，并作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。,,,,治療原則：1. 控制感染。選用有效、

39、足量抗生素控制感染。2.徹底排出胸腔積膿 ，使肺早日復張。3.控制原發(fā)感染，全身支持治療。,,,,膿腔穿刺 ： 適用于滲出期，其膿汁稀薄，易于抽出，抽膿后胸腔內注入一定量的抗生素。 胸腔閉式引流： 經(jīng)多次穿刺抽膿無明顯好轉、積膿又增加或膿液稠厚不易抽出者，腐敗性膿胸或膿氣胸，穿刺抽膿有困難的包裹性膿胸病例，宜行胸腔閉式引流。低位、通暢。,,,,早期膿胸廓清術 經(jīng)胸腔閉式引流后不見好

40、轉或膿腔分割形成多房性膿胸，可行早期膿胸廓清術。除常規(guī)開胸外，目前多采用VATS。,,,三、慢性膿胸 （chronic emphysema ）1： 形成慢性膿胸的主要原因：l   急性膿胸引流不及時，引流部位不當，引流管過細，插入深度不恰當，或過早拔除引流管。,,,異物存留于胸膜腔內伴有支氣管胸膜瘺或食管瘺特發(fā)性感染，如結核、真菌及寄生蟲鄰近組織有慢性感染，如肋骨骨髓炎、膈下膿腫、肝膿腫,,,臨

41、床表現(xiàn)及診斷慢性病容，胸廓塌陷，脊柱畸形等胸片：胸膜增厚，包裹性積液或胸腔積液。膿腔造影：可以明確膿腔的范圍和部位。,慢性膿胸X片,慢性膿胸CT掃描,,,,治療原則： 1.改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良。 2.消滅致病原因和膿腔。 3.盡量使受壓的肺復張，恢復肺功能。,,,,慢性膿胸的常用手術方法：1.改進膿腔引流手術 針對引流不暢的原因，重新確立引流的部

42、位。 若胸腔粘連、縱隔固定，可改為胸腔開放式引流 待膿腔容積測定少于10ml，可拔除引流管，瘺道自然愈合。,,,,胸膜纖維板剝脫術 ( Decortication ) 剝離壁層及臟層增厚的纖維板，消除膿腔，恢復胸壁呼吸運動，并使肺重新膨脹。 僅適用于肺內無病變，剝離后肺能夠膨脹的病例。,膿胸纖維板剝脫術,,,胸廓成形術 對于病程長，肺組織有纖維化，肺內有活動性結

43、核病灶或存在有支氣管胸膜瘺者，手術切除與膿腔相應的肋骨，切除壁層纖維板進入膿腔，清除臟層胸膜上的肉芽組織和膿苔。如有支氣管胸膜瘺，游離瘺口，切除不健康的殘端，絲線縫合，并使胸壁塌陷；如膿腔較大，應游離胸壁帶蒂肌瓣或／和帶蒂大網(wǎng)膜填塞，消滅膿腔。,,,胸膜肺切除術（pleuropneumonectomy） 慢性膿胸伴有肺內廣泛病變，如肺膿腫、支氣管擴張或支氣管胸膜瘺，應根據(jù)病變范圍，將膿胸纖維板與病肺一并切除。

44、 此手術較復雜，出血多，危險性較大，應嚴格掌握適應癥并做好充分的準備。,胸 壁 結 核 Chest Wall Tuberculosis,一. 概 念,胸壁組織，包括胸壁軟組織，肋骨，肋軟骨或胸骨遭受結核菌感染，形成膿腫或慢性胸壁竇道，稱為胸壁結核。,二. 病 因,胸壁結核常繼發(fā)于肺和胸膜結核原發(fā)者少見,,病理形態(tài)： 啞鈴狀膿腫（寒性膿腫）： 灰白色無臭結核性膿液，

45、 干酪樣物質。 胸壁竇道： 邊緣潛行凹陷，纖維組織收縮， 肉芽組織水腫 皮膚潰瘍：,,,三.  臨床表現(xiàn),一般結核感染表現(xiàn)：虛弱，疲乏，盜汗，低熱。 寒性膿腫：壓痛不明顯，可有波動感，無紅、腫、熱、痛。急性炎癥反應：如繼發(fā)化膿性感染，局部可出現(xiàn) 表現(xiàn)（紅，腫，熱，痛）及全身反應。

46、竇道：膿腫破潰后胸壁局部出現(xiàn)皮膚潰瘍，經(jīng)久不愈（黃白色膿液，干酪樣物質），,四.   診 斷,臨床表現(xiàn)： 胸壁慢性，無急性炎癥改變，無痛性腫塊或 先有腫塊而后穿破胸壁皮膚，形成慢性竇道者。 患者有肺結核或結核性胸膜炎病史。 病理檢查： 診斷性腫塊穿刺（涂片/培養(yǎng)） 竇道組織病理檢查,,影像學檢查：

47、胸膜增厚，胸壁軟組織陰影，胸骨 肋骨骨質破壞征，同時了解有無 肺內活動性結核病變。 實驗室檢查： 如其它部位結核活動， 血沉（ASO）加快。 如合并感染， 可出現(xiàn)白細胞計數(shù)增加。,五. 鑒別診斷,化膿性胸壁膿腫 肋骨 胸骨骨髓炎 胸壁腫瘤

48、 （良，惡性）,六． 治 療,全身支持： 休息 營養(yǎng)抗結核治療： 抗結核特異性藥物治療 如合并化膿性感染，應用抗生素。局部治療： a. 腫塊穿刺, 可反復進行， 局部應用抗結核藥物，加壓包扎 b. 合并急性化膿性感染者……切開引流,,手術治療：

49、 手術適應征： a. 寒性膿腫較大，病變范圍廣 （ 有竇道，潰瘍及組織破壞 ) b. 伴有肋骨破壞 c. 藥物（穿刺）治療無效 及反復繼發(fā)感染者 d. 原發(fā)結核穩(wěn)定，

50、 全身一般情況良好,,手術方法 結核病灶切除術 徹底切除胸壁結核病變組織， 消除殘腔，術后加壓包扎。 術后繼續(xù)抗結核治療6月以上,第三節(jié) 胸壁腫瘤,,胸壁腫瘤（tumor of chest wall）,概念：胸壁軟組織、骨骼的腫瘤 組織學分類：良性、惡性（各約占50%） 原發(fā)于

51、肋骨者：良性>惡性 原發(fā)于胸骨者：惡性>良性原發(fā)灶部位：原發(fā)性、繼發(fā)性 原發(fā)性胸壁腫瘤以肉瘤多見,常見胸壁腫瘤,良性腫瘤 骨軟骨瘤 軟骨瘤 肋骨巨細胞瘤 肋骨纖維結構不良 纖維瘤 骨囊腫 脂肪瘤 血管瘤 等,惡性腫瘤 成骨肉瘤 骨肉瘤 軟骨肉瘤 多發(fā)性骨髓瘤 骨內皮細胞肉瘤 纖維肉瘤 脂肪肉瘤 橫紋

52、肌肉瘤 等,胸壁腫瘤早期多無癥狀。早期癥狀：局部疼痛、壓痛和包塊。生長迅速、邊緣不清、疼痛多為惡性腫瘤。,臨床表現(xiàn),病史、癥狀體征胸部X線片胸部CT活檢,診斷,良、惡性胸壁腫瘤鑒別要點,良性腫瘤 生長期長 近期增大不明顯 表面光滑 表面皮膚無異常 邊界清楚 活動度好 疼痛癥狀不明顯,惡性腫瘤 生長期短 增大迅速 表面結節(jié)感 侵犯皮膚者可有皮膚潰爛 邊界不

53、清 固定、活動度差 疼痛明顯,手術切除：惡性腫瘤應做胸壁整塊切除，包括肌層、骨骼、肋間組織、壁胸膜和局部淋巴結。放療、化療,治療,胸壁重建目的和要求,修復腫瘤切除后胸壁缺損盡量保持胸壁原形和美觀保護胸內重要臟器避免出現(xiàn)胸壁軟化保持胸腔內負壓,胸壁重建方法,自體組織重建法： 適用于：前、側胸壁切除范圍少于2根肋骨者 后胸壁有肩胛骨保護，可耐受切除范圍大人工代用品重建法： 金屬制品 有機玻璃制