脊柱結(jié)核醫(yī)學(xué)

1、骨關(guān)節(jié)結(jié)核（Bone and joint tuberculosis）,1,第一節(jié)：概 論,概 念：骨關(guān)節(jié)的結(jié)核菌感染。 性 質(zhì)：均為繼發(fā)性結(jié)核，多繼發(fā)于肺結(jié) 核。好 發(fā)：兒童與青少年，30歲以下80%以上； 脊柱多見，50%以上，其次是膝、 髖、肘關(guān)節(jié)。這些關(guān)節(jié)的特點(diǎn)：是負(fù)重大、活動(dòng)多、

2、周圍肌 肉少、易于受到勞損、外傷。,2,病理演變：一、骨結(jié)核：1、松質(zhì)骨結(jié)核：中心型——形成死骨、空洞； 邊緣型 —— 形成局限性骨缺損。2、密質(zhì)骨結(jié)核：形成局限性骨破壞與缺損， 甚至出現(xiàn)病理性骨折。3、干骺端結(jié)核：兼有以上兩者的特點(diǎn)。二、

3、滑膜結(jié)核：腫脹、充血、炎性侵潤，滲液增加，形成結(jié)核結(jié)節(jié)；晚期出現(xiàn)滑膜增厚，關(guān)節(jié)囊硬化。三、全關(guān)節(jié)結(jié)核：早期的骨結(jié)核或滑末結(jié)核不經(jīng)有效的治療， 均可轉(zhuǎn)變?yōu)槿P(guān)節(jié)結(jié)核。,3,晚期結(jié)核的并發(fā)癥：1、膿腫并流注，2、穿破皮膚形成竇道，混合感染、臟器淀 粉樣變、腎衰、中毒、貧血、死亡。3、關(guān)節(jié)變形、脫位、骨折。4、關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直5、兒童骨骺破壞、肢體短縮6、脊柱結(jié)核，導(dǎo)致截癱。致癱物質(zhì)：膿腫、干酪物質(zhì)、肉芽、死骨

4、、畸形。,4,膿腫示意圖,,5,臨床表現(xiàn)：1、結(jié)核中毒癥狀：慢性、低熱、盜汗 2、局部表現(xiàn)：腫脹、疼痛、寒性膿腫、竇道3、實(shí)驗(yàn)室檢查：輕度貧血、血沉增快等4、X線檢查：骨小梁模糊、骨質(zhì)缺損、全關(guān)節(jié)結(jié)核 的關(guān)節(jié) 間隙破壞與消失等。5、CT檢查：骨質(zhì)的破壞、死骨、寒性膿腫、 周圍重要組織的壓迫等。6、MRI檢查

5、：明確結(jié)核物質(zhì)與脊髓的關(guān)系。,6,X線檢查,,術(shù)前,術(shù)后,7,CT檢查,,8,MRI檢查,,9,診斷與鑒別診斷：依據(jù)是病史、癥狀、體征、 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、形象檢查結(jié)果等，必 要時(shí)結(jié)合病理學(xué)檢查。1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2、強(qiáng)直性脊柱炎3、化膿性關(guān)節(jié)炎4、化膿性骨髓炎5、骨腫瘤預(yù) 防：加強(qiáng)對肺結(jié)核、腸結(jié)核的治療，提 高治愈率，降低骨結(jié)核的發(fā)病率。

6、,10,拾物試驗(yàn),,11,治 療1、全身治療：休息、營養(yǎng)、免疫調(diào)節(jié)、護(hù) 理、 輸血等支持療法。系統(tǒng) 抗結(jié)核藥物的使用，早期、足 量、聯(lián)合、長療程。2、局部治療: a、局部制動(dòng)：牽引、石膏、夾板；

7、 b、膿腫穿刺； c、局部注射； d、手術(shù)治療,12,術(shù)前準(zhǔn)備： 系統(tǒng)抗結(jié)核2周以上、加強(qiáng)營養(yǎng)、輸血、增強(qiáng)體力、糾正低蛋白血癥、對凝血 功能差的病人，補(bǔ)充維生素K、混合感染者應(yīng)先控制感染等待炎癥消退。手術(shù)適應(yīng)癥： 較大的死骨、不易吸收的膿腫；經(jīng)久不 愈的竇道；單純滑膜結(jié)合保守治療無效， 將轉(zhuǎn)變?yōu)槿P(guān)節(jié)結(jié)核者；脊柱結(jié)核伴有截 癱

8、者。,13,手術(shù)禁忌癥： 年齡過大或過小者，不能耐受手術(shù)者；有 其他活動(dòng)性結(jié)核病灶者；全身中毒癥狀重， 產(chǎn)生耐藥者。術(shù)后注意事項(xiàng)： 穩(wěn)定情況、繼續(xù)抗結(jié)核治療、有混合感染者 繼續(xù)應(yīng)用抗生素、加強(qiáng)護(hù)理（截癱者、竇道 者、胸膜損傷者等）治愈標(biāo)準(zhǔn)： 全身情況良好、體溫、食欲、血沉正常；局 部無癥狀，無膿腫、無竇

9、道；X線示膿腫消 失、鈣化、無死骨；血沉正常；起床活動(dòng)一 年或工作半年上述指標(biāo)無變化。,14,第二節(jié) 脊柱結(jié)核一、發(fā)病率： 在骨關(guān)節(jié)結(jié)核病中，脊柱受累占50%左右，最常受累的椎體是第一腰椎，而骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、骶椎結(jié)核和頸椎結(jié)核相對少見，但頸椎結(jié)核截癱發(fā)生率較高。男性比女性略多見；兒童、成人均可發(fā)生。隨著HIV感染病人和免疫系統(tǒng)缺陷病人的增加，結(jié)核性脊柱炎的病例有增多的趨勢，應(yīng)引起注意。,15,

10、二、病理：,邊緣型、中心型兩種類型，前者多見。⑴邊緣型椎體結(jié)核：多見于成人，腰椎為好發(fā)部位。病變局限于椎體的上下緣，很快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體。椎間盤破壞是本病的特征，因而椎間隙變窄。⑵中心型椎體結(jié)核：多見于10歲以下的兒童，好發(fā)于胸椎。病變進(jìn)展快，整個(gè)椎體被壓縮成楔形。一般只侵犯一個(gè)椎體，也有穿透椎間盤而累及鄰近椎體。,16,脊柱結(jié)核病理示意圖,17,脊柱結(jié)核病理示意圖,,18,寒性膿腫流注途徑,19,臨床表現(xiàn),病變部位疼痛和體

11、重下降，不適，盜汗等。體格檢查：局部壓痛，肌肉痙攣和脊柱活動(dòng)受限?？砂橛屑怪魏蜕窠?jīng)系統(tǒng)異常。有時(shí)以截癱、后凸畸形、竇道為主訴。疼痛的位置與疾病的位置一致，常見于胸椎，其次為腰椎，頸椎和骶椎少見。有些病人可伴有椎旁膿腫、腹股溝和臀部膿腫。約10%的病人在疾病的過程中出現(xiàn)截癱。而在胸椎和頸椎中，截癱發(fā)生率更高。,20,⑴頸椎結(jié)核,頸椎結(jié)核除有頸部疼痛外，還有上肢麻木等神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)，咳嗽、打噴嚏時(shí)會使疼痛與麻木加重。神經(jīng)根受壓時(shí)則

12、疼痛劇烈。如果疼痛明顯，病人常用雙手撐住下頜，頭前傾，頸部縮短，姿勢十分典型。有咽后壁膿腫者妨礙呼吸與吞咽，睡眠時(shí)有鼾聲。后期可在頸部側(cè)方摸到冷膿腫所致的腫塊。,21,頸椎結(jié)核,,22,頸椎結(jié)核,,23,⑵胸椎結(jié)核,胸椎結(jié)核有背痛癥狀，而下胸椎病變的疼痛有時(shí)表現(xiàn)為腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常見，粗心的家長直至偶然發(fā)現(xiàn)患兒有胸椎后凸畸形才來就診。,24,脊柱后凸,,25,脊柱后凸,,26,影像表現(xiàn),,27,術(shù)后,,28,⑶腰椎結(jié)核,腰椎結(jié)核

13、在站立與行走時(shí)，往往用手托住腰部，頭及軀干向后傾，使重心后移，盡量減輕體重對病變椎體的壓力。病人從地上拾物時(shí)，不能彎腰，需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物，稱拾物試驗(yàn)陽性。另一檢查方法為患兒俯臥，檢查者用雙手提起患兒雙足，將兩下肢及骨盆輕輕上提，如有腰椎病變，由于痙攣，腰部保持僵直，生理前凸消失。后期病人有腰大肌膿腫形成，可在腰三角、髂窩或腹股溝處看到或摸到膿腫。腰椎結(jié)核者脊柱后凸常不嚴(yán)重，沿著骶棘肌兩側(cè)，用手指順序按壓、觸摸，亦能發(fā)覺輕度

14、后凸畸形。少數(shù)病人發(fā)現(xiàn)寒性膿腫才來就診。,29,腰椎結(jié)核,,30,腰椎結(jié)核,,31,術(shù)后,,32,術(shù)后10個(gè)月,,33,影像學(xué)檢查,X線平片：早期表現(xiàn)為骨質(zhì)變薄。隨著椎間盤周圍的病變發(fā)展，可表現(xiàn)為骨破壞，椎間隙變窄，與化膿性脊柱炎相似。前方椎體多個(gè)節(jié)段受累，椎體被侵蝕為扇貝狀。中央型的病變與腫瘤相似，表現(xiàn)為中央變薄和骨質(zhì)破壞，接著出現(xiàn)椎體塌陷。核素掃描：敏感性差，僅對了解病變范圍有幫助CT檢查：對了解軟組織病灶的界限以及證實(shí)骨質(zhì)破壞

15、的程度有幫助。MRI檢查（首選）：不僅顯示骨和軟組織的病變，同時(shí)可行多個(gè)切面的檢查。,34,診斷,診斷=臨床表現(xiàn)+影像學(xué)表現(xiàn)+ESR增快+PPD試驗(yàn)（+）急性肺結(jié)核病人，痰標(biāo)本或胃洗液的結(jié)核桿菌培養(yǎng)科陽性，對診斷有幫助，但確診需要做椎體病灶或軟組織的活檢。由于椎體病變通常為溶骨性的，可伴有椎旁膿腫，CT引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢在診斷方面非常有效。皮下膿腫穿刺若能發(fā)現(xiàn)病原菌，可不必做脊柱活檢,35,鑒別診斷,根據(jù)癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)

16、，典型病例診斷不難，但必須與以下疾病鑒別：1、強(qiáng)直性脊柱炎2、化膿性骨髓炎3、腰椎間盤突出4、脊柱腫瘤5、嗜酸性肉芽腫6、退行性脊椎骨關(guān)節(jié)病,36,治療,目標(biāo)是根除感染，恢復(fù)神經(jīng)功能和防止脊柱畸形?？菇Y(jié)核藥物化療是治療脊柱結(jié)核必不可少的一部分。唯一例外的是在治愈的結(jié)核病人，因后凸加重產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀時(shí)可以不用抗結(jié)核藥。手術(shù)適應(yīng)證主要有：①死骨、膿腫和竇道形成；②結(jié)核病灶壓迫脊髓出現(xiàn)神經(jīng)癥狀；③晚期結(jié)核引起遲發(fā)型癱瘓。,