腹腔鏡手術(shù)治療急性化膿性膽囊炎概要

1、腹腔鏡手術(shù)治療急性化膿性膽囊炎(附156例報(bào)告),蘭州大學(xué)第二醫(yī)院腹腔鏡中心 呂西 徐小東 李徐生 王琛 樊勇 康博雄 劉永永,前 言,腹腔鏡膽囊切除(LC)已成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。但LC應(yīng)用于急性化膿性膽囊炎時(shí),由于手術(shù)操作較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)高,曾一度被視為禁忌證或相對禁忌證。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的豐富,急性化膿性膽囊炎患者行LC已逐漸成熟。我院2005

2、年1月～2008年5月對156例急性化膿性膽囊炎行腹腔鏡手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：,一般資料,本組156例,男65例,女91例。年齡31～78歲,平均46.5歲。發(fā)作時(shí)間在72h以內(nèi)106例； 72h以上50例。既往有明確的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石發(fā)作史130例,占83.3%。156例均有不同程度的右上腹疼痛。84例有右上腹腹膜刺激征；36例局部可觸及“包塊”；103例發(fā)熱(體溫為37. 5℃～39.6℃)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)

3、增高者111例, >15×109/L者30例，均有中性粒細(xì)胞比例增高。術(shù)前均行B超檢查：膽囊均有不同程度的增大,壁厚、毛糙, 其中37例呈現(xiàn)雙邊征； 51例顯示膽囊周圍滲液；合并膽囊結(jié)石151例,無結(jié)石5例；膽管擴(kuò)張6例。直接膽紅素指標(biāo)升高9例：總膽紅素（56.1±28.3）μmol/L，直接膽紅素（25.9±12.6）μmol/L。對43例局部可觸及“包塊”或/和直接膽紅素升高及膽管擴(kuò)張者行CT掃描

4、：與B超檢查結(jié)果相符40例；3例CT示膽管擴(kuò)張。,方 法,行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉?；颊唧w位采用頭高、左斜臥位-即雙向傾斜位,有利于顯露膽囊及Calot's三角區(qū)。氣腹壓力維持在10～14mmHg ，常規(guī)四孔法行LC操作。對膽囊局部病變重與鄰近組織粘連緊密，膽囊三角纖維化或解剖不清者，行腹腔鏡膽囊大部分切除或膽囊造瘺術(shù)。膽囊造瘺術(shù)者3周后拔除造瘺管，術(shù)后3月行膽囊切除術(shù)。,結(jié) 果,行LC139例；其余17例

5、:腹腔鏡下膽囊造瘺術(shù)6例,腹腔鏡下膽囊大部分切除術(shù)11例。對有膽道結(jié)石者，行腹腔鏡下切開膽管取石,置T管引流，術(shù)后2～3月造影后拔管。術(shù)后病理診斷均為急性化膿性膽囊炎（造瘺者切取膽囊底部少許送病理檢查）。,結(jié) 果,住院時(shí)間5～15d,平均8.6d。手術(shù)時(shí)間35～180min,平均75min。對行LC者術(shù)后隨訪3個(gè)月，膽囊大部分切除、膽囊造瘺及T型管引流者隨訪6個(gè)月。本組無中轉(zhuǎn)開腹，無肝外膽管損傷、胃腸損傷等嚴(yán)重并發(fā)

6、癥；隨訪無黃疸、腹痛、發(fā)熱等并發(fā)癥,無膽總管殘留結(jié)石。,討 論,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 ： 發(fā)病在72h之內(nèi)者,可行急診LC，膽囊壁增厚、充血、水腫,但正由于水腫的存在而使組織間隙較為疏松,是LC的最佳時(shí)機(jī)。 對發(fā)病超過72h而保守治療無效者，大部分病例可完成LC，少數(shù)病例行LC困難時(shí)可選擇腹腔鏡膽囊大部分切除或造瘺。,討 論,膽囊造瘺及膽囊大部分切除

7、 對膽囊局部病變重與鄰近組織粘連緊密，膽囊三角纖維化或解剖不清者，或膽囊窩內(nèi)剝離困難者行膽囊大部分切除，是預(yù)防術(shù)中損傷的重要措施. 對膽囊殘端予以縫合是預(yù)防術(shù)后膽漏的關(guān)鍵。尤其病程超過72h者，膽囊三角常常解剖不清，選擇大部分切除是必要的。 對合并心肺疾病的高齡患者或形成局限性膽囊周圍膿腫者應(yīng)行膽囊造瘺術(shù)是明智的選擇，不僅降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減輕對機(jī)體的損傷，有利于術(shù)后康復(fù)。

8、 行膽囊造瘺術(shù)是用簡單的方法治療膽囊炎癥，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有利于病人渡過危險(xiǎn)期，但其不足之處是需行再次膽囊切除術(shù)。,討 論,3 膽道損傷的預(yù)防措施 3.1 辨認(rèn)膽總管是預(yù)防損傷的前提 在我們的實(shí)際工作中，我們發(fā)現(xiàn)膽總管有天然的解剖標(biāo)志：在膽總管的十二指腸上段的下方區(qū)域，局部的脂肪組織沉積很少，我們稱之為“脂肪窗”。在腹腔鏡下為淡藍(lán)色的區(qū)域。沿“脂肪窗”向第一肝門的連線即為膽

9、總管走行。 3.2 界定危險(xiǎn)區(qū)域是防止膽道損傷的關(guān)鍵 將沿“脂肪窗”向上10~11cm，向右1cm的以內(nèi)的區(qū)域界定為危險(xiǎn)區(qū)域 操作應(yīng)在脂肪窗與肝門連線上10~11 cm、外1cm處，既在危險(xiǎn)區(qū)域外進(jìn)行手術(shù)操作。在此范圍操作發(fā)生膽道損傷的可能性很小。,討 論,3 膽道損傷的預(yù)防措施 3.3 膽囊三角的解剖 從脂肪窗上10~11cm、外1cm處的解剖位置進(jìn)行操作，對避免

10、膽道損傷是非常重要的。 用吸引器管或電凝棒及分離鉗交替分離,既可減少出血又能避免膽管損傷。,討 論,4　對于中轉(zhuǎn)開腹的看法 對急性化膿性膽囊炎行LC困難時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)的操作難度及風(fēng)險(xiǎn)并未降低，此時(shí)改行腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)或膽囊造瘺，是簡單易行安全有效的選擇。,討 論,5　LC中應(yīng)注意的問題 5.1術(shù)中行膽囊減壓 在膽囊底部穿刺吸出

11、大部分膽汁，但不是吸出全部膽汁，使膽囊頸部易于鉗夾。 5.2短膽囊管的處理 如果膽囊管太短，可以用1枚鈦夾鉗夾，剪斷時(shí)留部分膽囊頸部組織確保膽囊管鈦夾不脫落。,討 論,5　LC中應(yīng)注意的問題 5.3膽囊床的處理 如果膽囊與膽囊床解剖層次不清，可將膽囊壁少許殘留于膽囊床上，用電刀將殘留膽囊壁的黏膜灼燒破壞。5.4重視術(shù)中沖洗及引流管的放置 術(shù)中沖洗能