2016導(dǎo)管相關(guān)血栓預(yù)防與控制技術(shù)

1、,,1,導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的預(yù)防與控制,新疆醫(yī)科大一附院護(hù)理部 白煜峽 1564086586@qq.com,血栓形成 Thrombosis,概念：活體心臟、血管內(nèi)，血液某些成分析出、凝集形成固體質(zhì)塊 的過程稱血栓形成。形成的固體質(zhì)塊叫血栓。,凝血 抗凝血 半流態(tài),,,動(dòng)態(tài)平衡,正常血流狀態(tài),血流狀態(tài)的改變,正常血流是分層的。 由于比重的關(guān)

2、系，紅細(xì)胞和白細(xì)胞在血管的中軸流動(dòng)，構(gòu)成軸流，血小板在其外圍，周邊為流得較慢的血漿，構(gòu)成邊流。 這種分層的血流將血小板與血管內(nèi)膜分開，防止血小板與內(nèi)膜接觸和血小板激活。,邊流,內(nèi)皮細(xì)胞,,,一、抗血凝因素,1 .血管內(nèi)膜平滑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2.血流是正常的,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,軸流,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,膠原纖維,,,,,3、、產(chǎn)生抗凝物質(zhì),抑制凝血酶原激活物的形成 1、肝素 抑制凝血酶原變成凝血酶

4、 抑制纖維蛋白原變成纖維蛋白 2、纖維蛋白溶解酶：使纖維蛋白降解，形成降解產(chǎn)物（碎片）,,心血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 血流狀態(tài)改變 血液凝固性增高,二、血栓形成的條件和機(jī)制,高脂血癥吸煙免疫反應(yīng)高血壓,,內(nèi)皮損傷,缺氧休克敗血癥細(xì)菌內(nèi)毒素,全身廣泛內(nèi)皮損傷,內(nèi)皮細(xì)胞損傷的影響因素,,,血栓形成,DIC,,,二、血栓形成的條件和機(jī)制,1、心血管內(nèi)膜損傷,內(nèi)皮細(xì)胞變性壞死,暴

5、露膠原纖維,正性基團(tuán),血小板,吸附,釋放ADP,粘附及凝集,激活Ⅻ,Ⅻα,啟動(dòng),內(nèi)源性凝血系統(tǒng),血液凝固,血栓形成,,,,,,,,,,,,,,負(fù)性基團(tuán),內(nèi)皮細(xì)胞壞死脫落血小板聚集,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,激活Ⅻ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血小板粘附及凝集,,血液

7、凝固,啟動(dòng),內(nèi)源性凝血系統(tǒng),二、血栓形成的條件和機(jī)制,,如：靜脈曲張、動(dòng)脈瘤內(nèi)或血管分枝處等。靜脈比動(dòng)脈發(fā)生血栓多4倍，下肢靜脈比上肢靜脈發(fā)生血栓多3倍其原因?yàn)? 1.靜脈 內(nèi)有靜脈瓣。 2.靜脈有時(shí)甚至可出現(xiàn)短暫的停滯。 3.靜脈壁薄易受壓，使血流通過毛細(xì)血管到達(dá)靜脈后粘性有所增加。 4.由于重力作用，下肢血流更緩慢。,2、血流緩慢及渦流形成,二、血栓形成的條件和機(jī)制,當(dāng)血流緩慢或

8、有渦流時(shí)，血小板則進(jìn)人邊流，粘附于內(nèi)膜的可能性大大增加，同時(shí)凝血因子也容易在局部堆積和活化而啟動(dòng)凝血過程。 渦流產(chǎn)生的離心力和血流緩慢，都會(huì)損傷內(nèi)皮細(xì)胞，從而抗血小板粘集、抗凝血和降解纖維蛋白能力降低。,二、血栓形成的條件和機(jī)制,內(nèi)皮細(xì)胞壞死脫落血小板靠邊,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

9、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

10、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,形成渦流,軸流增寬,二、血栓形成的條件和機(jī)制,,,3、血液凝固性增高,血液中血小板和凝血因子增多纖溶系統(tǒng)的活性降低，導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)：,如：大面積燒傷病人 血漿丟失 血液濃縮 單位容積內(nèi)凝血因子含量增加 血液凝固

11、性增高 血栓形成。,手術(shù)、 創(chuàng)傷、妊娠、分娩 使促凝因子代償性釋放 。,,,,,,注: 上述血栓形成的條件往往是同時(shí)存在的，但心血管內(nèi)膜的損傷是血栓形成最重要也是最常見的原因。,二、血栓形成的條件和機(jī)制,血流緩慢是靜脈血栓形成的重要原因： 下肢靜脈血流比上肢緩慢，血栓形成遠(yuǎn)比上肢為多見。 靜脈血栓常在血流異常緩慢的情況下發(fā)生;多見于久病臥床和術(shù)后臥床或心力衰竭患者的下肢深靜脈或盆腔靜脈，亦可伴發(fā)于大隱

12、靜脈曲張。 心臟和動(dòng)脈在某些病理情況下也會(huì)出現(xiàn)血流緩慢和渦流而形成血栓;常見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄時(shí)高度擴(kuò)張的左心房內(nèi)以及病變的動(dòng)脈壁局部膨出所形成的動(dòng)脈瘤內(nèi)。,二、血栓形成的條件和機(jī)制,三、血栓形成過程及血栓形態(tài),1. 白色血栓（pale thrombus)：各種原因 血小板粘附于裸露的膠原表面 血小板被膠原激活 釋放ADP、血栓素A2 血小板局部粘集形成血小板堆以

13、血小板凝集為主的血栓叫白色血栓。,,,,注：血流只是相對(duì)緩慢，凝血因子到不了一定的濃度，啟動(dòng)不了血液凝固過程,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,白色血栓的位置及形態(tài),位置：心臟、動(dòng)脈、靜脈頭部,形態(tài)：,肉眼觀:呈灰白小結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬、表面粗糙有波紋與不易脫落。,三、血栓形成過程及血栓形態(tài),白色血栓 多發(fā)生于血流較速的部位（如動(dòng)脈、心室）或血栓形成時(shí)血流較速的時(shí)期〔如靜脈混合性血栓的起始部，即

14、延續(xù)性血栓（的頭部〕。鏡下，白色血栓主要由許多聚集呈珊瑚狀的血小板小梁構(gòu)成，其表面有許多中性白細(xì)胞粘附，形成白細(xì)胞邊層， 肉眼觀呈灰白色，表面粗糙有波紋，質(zhì)硬，與血管壁緊連。,七、血栓形成的預(yù)防,,由血小板（均勻紅染）和少量纖維蛋白構(gòu)成，表面有許多中性粒細(xì)胞粘附。,鏡下觀：,,動(dòng)脈內(nèi)白色血栓,心瓣膜白色血栓,三、血栓形成過程及血栓形態(tài),,,2、混合血栓（mixed thrombus)：白色血栓進(jìn)一步增大 在其下游

15、形成漩渦 形成新的血小板小丘和不規(guī)則的梁狀或珊瑚狀 血管嚴(yán)重堵塞 血流淤積 凝血因子聚集 啟動(dòng)了內(nèi)外源凝血途徑凝血酶原轉(zhuǎn)為凝血酶 凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白 血小板梁和小丘之間 由纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)大量紅細(xì)胞 形成紅白相間排列的混合血栓。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

16、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,三、血栓形成過程及血栓形態(tài),混合血栓 靜脈的延續(xù)性血栓的主要部分（體部），呈紅色與白色條

17、紋層層相間，即是混合性血栓其形成過程是：以血小板小梁為主的血栓不斷增長以致其下游血流形成漩渦，從而再生成另一個(gè)以血小板為主的血栓，在兩者之間的血液乃發(fā)生凝固，成為以紅細(xì)胞為主的血栓。如是交替進(jìn)行，乃成混合性血栓在二尖瓣狹窄和心房纖維顫動(dòng)時(shí)，在左心房可形成球形血栓；這種血栓和動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓均可見到灰白色和紅褐色交替的層狀結(jié)構(gòu)，稱為層狀血栓，也是混合性血栓。,七、血栓形成的預(yù)防,,,混合血栓的位置及形態(tài),位置：靜脈,形態(tài)：,肉眼觀:

18、灰白色和紅褐色相間的層狀結(jié)構(gòu)、干燥、表面粗糙。,鏡下觀：由血小板小梁和纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)大量紅細(xì)胞和白細(xì)胞相間排列成。,,混合血栓,圓柱狀，質(zhì)地粗糙、干燥，與血管壁粘著. 灰白色與紅褐色相間的條紋狀結(jié)構(gòu).,三、血栓形成過程及血栓形態(tài),,3. 紅色血栓（red thrombus):,混合血栓逐漸增大 完全堵塞血管血流停滯 大量紅細(xì)胞和凝血因子堆積 血液凝固,紅色血栓的位置及形態(tài),位置：靜脈內(nèi)延

19、續(xù)血栓的尾部,形態(tài)：,肉眼觀:暗紅色、濕潤、有彈性。,鏡下觀：由纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)大量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。,,,,,三、血栓形成過程及血栓形態(tài),紅色血栓 發(fā)生在血流極度緩慢甚或停止之后，其形成過程與血管外凝血過程相同。因此，紅色血栓見于混合血栓逐漸增大阻塞管腔，局部血流停止后，往往構(gòu)成延續(xù)性血栓的尾部。鏡下，在纖維素網(wǎng)眼內(nèi)充滿如正常血液分布的血細(xì)胞。肉眼觀呈暗紅色。新鮮的紅色血栓濕潤，有一定的彈性，陳舊的紅色血栓由于水分被吸收，變得干燥，易碎，

20、失去彈性，并易于脫落造成栓塞。,七、血栓形成的預(yù)防,,,4. 透明血栓: 組織或器官的毛細(xì)血管內(nèi)， 見于DIC時(shí)。主要由纖維蛋 白構(gòu)成。,透明血栓,,,三、血栓形成過程及血栓形態(tài),4.透明血栓 這種血栓發(fā)生于微循環(huán)小血管內(nèi)，只能在顯微鏡下見到，故又稱微血栓，主要由纖維素構(gòu)成，見于彌散性血管內(nèi)凝血。,七、血栓形成的預(yù)防,,,4.鈣化→血管內(nèi)結(jié)石,,四、血栓的結(jié)局

21、,1. 溶解吸收,,3. 機(jī)化→再通,2.軟化脫落→栓子→栓塞→梗死,,,三、血栓形成過程及血栓形態(tài),三、血栓形成過程及血栓形態(tài),栓塞（Thrombosis）,癥狀及體征大多數(shù)為無癥狀腫脹側(cè)枝循環(huán)的形成漏液不能回抽滴速變慢局部水腫頸肩部不適麻木刺痛,栓塞（Thrombosis）,原因?qū)Ч懿馁|(zhì)穿刺時(shí)創(chuàng)傷大高凝狀態(tài)高滲液體導(dǎo)管異位留置時(shí)間靜脈狀態(tài),,1. 阻塞血管: 動(dòng)脈內(nèi)血栓形成→梗死

22、 靜脈內(nèi)血栓形成→淤血 2. 心瓣膜贅生物 (血栓)→瓣膜病3. 血栓脫落→栓塞→梗死4. 廣泛出血→DIC,不利,,,有利: 止血、防止出血,四、血栓對(duì)機(jī)體影響,五、導(dǎo)管相關(guān)性血栓,中心靜脈置管廣泛應(yīng)用于手術(shù)麻醉、急救、化療危重病人的監(jiān)測(cè)等領(lǐng)域，隨之導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的形成、脫落，甚至引起死亡的報(bào)道也越來越多 置管后的并發(fā)癥有：穿刺點(diǎn)感染、血行感染；深靜脈血栓形成（又稱導(dǎo)管內(nèi)和導(dǎo)管外的靜脈血栓形成）；導(dǎo)管移位

23、、脫出、打折、破裂；機(jī)械性或血栓性靜脈炎,五、導(dǎo)管相關(guān)性血栓,,IV Access , Where are we now?,Health Care Worker Safety,,Patient Safety,,,PRNs (PIV),MV (PIV/CVC),Stopcock (CVC),五、導(dǎo)管相關(guān)性血栓,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－局部滲血,局部滲血的分度 0：無滲出Ⅰ：24h內(nèi)無菌紗布8層（２cm2）或棉 球一個(gè)外觀可見血

24、漬，干燥。Ⅱ：24h內(nèi)無菌紗布8層（２cm2）或棉 球一個(gè)被滲血浸透。Ⅲ：無菌紗布8層（２cm2）或棉球一個(gè) 被滲血浸透，并從透明敷料邊緣 滲出。Ⅳ：穿刺處滲血不止，必須壓迫止血。,---靜脈炎,定義：靜脈壁內(nèi)膜的炎癥。是一種進(jìn)行性的并發(fā)癥。靜脈炎的危險(xiǎn)因素液體和藥物：滲透壓、PH值和種類、微粒輸液裝置：導(dǎo)管的規(guī)格、材料和長度，穿刺部位、留置時(shí)間病人狀況：年齡、免疫、疾病、皮膚、營養(yǎng)。既往靜脈穿刺狀

25、況穿刺者的導(dǎo)管置入知識(shí)和技巧,Phlebitis 靜脈炎,WHO關(guān)于靜脈炎的分度標(biāo)準(zhǔn)：0度：無不良反應(yīng)Ⅰ度：沿靜脈走向疼痛≤2天Ⅱ度：疼痛3-5天和（或）紅腫或水皰Ⅲ度：疼痛>5天和（或）紅腫或水皰Ⅳ度：疼痛不能耐受而停藥,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－導(dǎo)管堵塞,可分為：　　血凝性導(dǎo)管堵塞　　非血凝性導(dǎo)管堵塞,,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－導(dǎo)管堵塞,PICC使用中可能出現(xiàn)的問題，如出現(xiàn)此問題，可用導(dǎo)管再通導(dǎo)管堵塞12h

26、之內(nèi)（時(shí)間越短越好，但如已超過12h，也可繼續(xù)再通）。,三通鎖閉：保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，及時(shí)更換,對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step1:在連接下列物品前關(guān)閉延長管，以免空氣進(jìn)入三通 含有約1ml溶栓劑的3ml注射器 10ml空注射器,對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step2:打開延長管夾（水止卡） 旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導(dǎo)管管腔相通,對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step3:回抽10

27、ml注射器針?biāo)ㄖ?~9ml刻度 以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓,對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step4:旋轉(zhuǎn)三通，使3ml注射器與導(dǎo)管管腔相通在負(fù)壓作用下，溶栓劑進(jìn)入導(dǎo)管管腔,對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step5:旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導(dǎo)管管腔讓溶栓劑在管腔內(nèi)停留一段時(shí)間，以便發(fā)生作用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step6:用10ml注射器抽吸約3ml血液，以確定導(dǎo)管暢通,棄去回抽的血液,對(duì)阻塞導(dǎo)

28、管的溶栓和沖洗,Step7:用10ml注射器以“脈沖”方式?jīng)_洗導(dǎo)管 使用20毫升生理鹽水 遵循規(guī)范的沖洗方式,堵塞導(dǎo)管的再通,去除肝素帽　　　　　　 接上三通（一通接導(dǎo)管、另兩通分別接尿激酶和１０ｍｌ注射器） 回抽注射器５－６ｍｌ 打開連接尿激酶側(cè)通

29、 通過負(fù)壓使尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管 ２０ｍｌ生理鹽水脈沖式?jīng)_管,,,,,,可重復(fù)多次,溶栓劑的配制,１０萬單位的尿激酶加２０ＭＬ生理鹽水,Flush Solution Containers沖管裝置的選擇,Single dose containers are preferred 推薦獨(dú)立包裝容器Single dose vials, e.g. 1

30、0 mL vial of preservative-free normal saline 獨(dú)立包裝容器，例如10ml不含防腐劑的生理鹽水Prefilled syringes 預(yù)沖式注射裝置,2024/3/9,Dr.HU Bijie,54,抗凝劑,對(duì)于多數(shù)患者，不要常規(guī)抗凝來減少導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn).,無針裝置至少應(yīng)與輸液裝置同時(shí)更換。頻率小于每72小時(shí)更換，不能帶來額外益處。無針裝置接口更換頻率不應(yīng)頻于每72小時(shí)更換或根據(jù)制造廠家的建

31、議更換，以減少感染率。保證系統(tǒng)各成分相匹配，以減少滲漏或破裂。 使用合適的消毒劑（氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%酒精）擦拭接觸的端口對(duì)其進(jìn)行消毒，以減少污染風(fēng)險(xiǎn)。 使用無針系統(tǒng)連接靜脈輸液管。 在使用無針裝置時(shí)，劈裂式活瓣可能優(yōu)于其他機(jī)械瓣，因?yàn)楹笳邫C(jī)械瓣可增加感染風(fēng)險(xiǎn)。,無針導(dǎo)管系統(tǒng),七、血栓形成的預(yù)防,輸液并發(fā)癥,并發(fā)癥,你是否了解- 正壓接頭的高感染風(fēng)險(xiǎn),Rate,April 2004 Valves introduced,D

32、ec 2004 Valves removed,JHH Nosocomial CR-BSI Rates2003 - 2004 by Quarter - PICU,,,開始應(yīng)用正壓接頭,停止應(yīng)用正壓接頭,Maragakis LL, Bradley KL, Song X, Beers C, Miller MR, Cosgrove SE, Perl TM. Increased Catheter-Related Bloodstream Infe

33、ction Rates After the Introduction of a New Mechanical Valve Intravenous Access Port. Infection control and hospital epidemiology 2006;27(1),BSI Critical Care Units,8個(gè)重癥單位，132個(gè)床位 基線：38,250導(dǎo)管日，BSI為3.87/1000導(dǎo)管日爆發(fā)期：10,340

34、導(dǎo)管日，BSI為10.64/1000（增加2.82倍）(p<0.0001)移除后：BSI 5.59/1000 (p=0.02),A: Interlink IV Access System, BaxterB: SmartSite Plus, Alaris Medical Systems,Clin Infect Dis 2007,A,B,血流感染的爆發(fā)與使用閥門血管內(nèi)無針閥相關(guān),Not All Mechanical Valves

35、are Created Equal機(jī)械閥各不相同,銀離子涂層的連接器閥,目前市場上有2種銀離子涂層的IV連接器閥。小規(guī)模的臨床數(shù)據(jù)顯示，對(duì)導(dǎo)管定植或者血流感染有影響,用力擦拭注射接口！,Slide courtesy Kristina Bryant, Kosair Children’s Hosp,未消毒,用力摩擦5秒,用力摩擦10秒,用力摩擦15秒,靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素,病人因素-不可變因素靜脈狀況

36、 醫(yī)護(hù)人員因素-可變因素疾病狀況 知識(shí)皮膚狀況 評(píng)估技巧免疫狀況

37、 穿刺技術(shù)既往輸液史 產(chǎn)品應(yīng)用并發(fā)癥-可變因素穿刺失敗靜脈炎滲出/組織壞死堵塞,導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSI,一種常見的醫(yī)院感染一種嚴(yán)重危害患者安全的醫(yī)院感染一種引起醫(yī)療費(fèi)用增加的醫(yī)院感染一種完全可以預(yù)防的醫(yī)院感染我們的目標(biāo)：零風(fēng)險(xiǎn)、零感染、零寬容！,

38、2024/3/9,65,美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi),2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用，2009年還將增加項(xiàng)目Object left in surgery,手術(shù)留下異物Air embolism,空氣栓塞Blood incompatibility,配血不合Cat

39、heter-associated urinary tract infections,插管相關(guān)尿路感染Pressure ulcers (decubitus ulcers), 壓瘡Vascular catheter-associated infections,血管插管相關(guān)感染Surgical site infections – mediastinitis after coronary artery bypass graft 手術(shù)部位感

40、染－冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎Hospital-acquired injuries – fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響,據(jù)統(tǒng)計(jì)，中心靜脈置管病人并發(fā)癥 1

41、5%左右； 高達(dá)25% ，其中感染率約占并發(fā)癥的5-26% 、血栓形成占2-26%不同置管路徑各種損傷發(fā)生率不同：股靜脈置管血栓形成的并發(fā)癥為21.5%鎖骨下靜脈為 1.9% 頸內(nèi)靜脈置管置管血栓形成的危險(xiǎn)為鎖骨下的4倍,七、血栓形成的預(yù)防,中心靜脈置管與深靜脈血栓形成原因： 1、穿刺對(duì)血管內(nèi)皮的損傷。穿刺造成局部血管機(jī)械性損傷，以及送管過程中對(duì)血管內(nèi)膜也造成損傷。 2、導(dǎo)管是一種異物，植入后長期留置對(duì)靜脈的機(jī)械性或輸注

42、液體的化學(xué)性刺激也會(huì)損傷血管內(nèi)皮導(dǎo)致局部血流緩慢，周圍血栓形成，最終引起置管靜脈阻塞。,七、血栓形成的預(yù)防,3、病人自身的凝血機(jī)制障礙和年齡都是危險(xiǎn)因素，如腫瘤病人60%處于高凝狀態(tài)，急診病人應(yīng)激性高凝，手術(shù)過后的危重病人長期臥床血液淤積等均可引發(fā)靜脈血栓。最新數(shù)據(jù)顯示中心靜脈導(dǎo)管深靜脈血栓的發(fā)生率比我們想象要高，,七、血栓形成的預(yù)防,不同人群發(fā)生率不同：在血液系統(tǒng)疾病患者中，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓發(fā)生率74%在一般成年

43、癌癥患者其發(fā)生率為30%-60%兒童的發(fā)生率則為59%，白種人發(fā)病率比亞洲人高。,七、血栓形成的預(yù)防,中心靜脈導(dǎo)管深靜脈血栓的發(fā)生以無臨床癥狀為主，有臨床癥狀的平均為5%。最危險(xiǎn)的并發(fā)癥-肺栓塞的發(fā)生率也低，但是尸檢中肺栓塞卻到達(dá)50%，有報(bào)道的因?qū)Ч苎ㄐ纬伤劳龅牟±苍絹碓蕉?。資料顯示:導(dǎo)管置入幾天內(nèi)都有纖維鞘形成，大多數(shù)平均8天發(fā)現(xiàn)血栓，在30天內(nèi)大部分都有血栓形成,七、血栓形成的預(yù)防,深靜脈血栓形成的診斷中心靜脈導(dǎo)

44、管相關(guān)性深靜脈血栓的形成約有95%為無臨床癥狀主要表現(xiàn)：出現(xiàn)疼痛、輸液不暢，深靜脈堵塞發(fā)生肺栓塞的為有癥狀的15-25% ，表現(xiàn)為胸悶、胸痛，不明原因的呼吸困難，暈厥，煩躁不安甚至瀕死感，咳嗽心悸。查體：呼吸急促、發(fā)紺、肺部聞及哮鳴音或濕性羅音，肺不張的癥狀。,七、血栓形成的預(yù)防,深靜脈血栓形成的診斷超聲：診斷中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)深靜脈血栓形成可篩選出高危人群靜脈造影：檢查深靜脈血栓形成但成本、難度較大血管磁共振：可用于診斷

45、，無創(chuàng)費(fèi)用高血?dú)猓喝绻麘岩裳ㄐ纬刹橛醒撀湫纬煞嗡ㄈ麜r(shí)，低氧血癥和低碳酸血癥；血漿D-二聚升高,七、血栓形成的預(yù)防,預(yù)防選擇正確的穿刺路徑選擇合適大小和型號(hào)的導(dǎo)管嚴(yán)格無菌操作熟練穿刺技術(shù)減少穿刺次數(shù)輸液、采血前后都應(yīng)該用少量肝素鹽水沖管這樣可以降低導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生率，但不能降低血管外深靜脈血栓的發(fā)生率,七、血栓形成的預(yù)防,上肢深靜脈血栓中靜脈使用低分子肝素較口服抗凝血藥效果要好抗凝治療不能阻止血栓形成但可以

46、降低肺栓塞的發(fā)生 在抗凝治療過程權(quán)衡 預(yù)防血栓和抗凝血藥物使用的副作用利弊,七、血栓形成的預(yù)防,治療：血管內(nèi)血栓建議頻繁使用少量的生理鹽水，肝素鈉或尿激酶輕輕沖洗管道盡量往外抽吸，不可強(qiáng)行沖管，避免血栓脫落造成血管栓塞，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥當(dāng)中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生管腔完全賭賽導(dǎo)管時(shí)，可用0.4單位瑞替普酶浸潤血栓,七、血栓形成的預(yù)防,研究表明：30min;60 min 90 min；120 min的累積導(dǎo)管再通率為：66.9%、88.5

47、%；94.7%；94.7% 對(duì)于導(dǎo)管外血栓通過多普勒查看血栓大小、位置，是否牢固決定是否需要拔管,七、血栓形成的預(yù)防,血栓形成的預(yù)防措施主要包括：（1）心理護(hù)理：在操作應(yīng)做好患者的心理工作，解除患者的心理負(fù)擔(dān)，使患者放松心情，防止由于患者過度緊張而使血管痙攣，造成穿刺后送管困難，必要時(shí)可給予局麻下操作，減輕穿刺時(shí)給患者帶來的痛苦和恐懼，增加置管的成功率,七、血栓形成的預(yù)防,血栓形成的預(yù)防措施主要包括： （2）掌握關(guān)鍵點(diǎn)：護(hù)士應(yīng)

48、具有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作并遵守操作規(guī)程，操作時(shí)應(yīng)使用無粉手套，如是滑石粉的手套，一定要沖凈滑石粉，操作中動(dòng)作輕柔，手套盡量不要直接接觸管壁,七、血栓形成的預(yù)防,血栓形成的預(yù)防措施主要包括： （3）避免血管內(nèi)膜損傷：在穿刺及送導(dǎo)管時(shí)，要使患者上肢盡量外展和身體呈90°，導(dǎo)管頭到達(dá)患者肩部時(shí)，囑患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)90°，并將下頜貼近肩部，以避免誤入頸靜脈。而其要求護(hù)士操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，穿刺時(shí)盡量一次成功，避免

49、反復(fù)穿刺給血管內(nèi)膜造成損傷,七、血栓形成的預(yù)防,血栓形成的預(yù)防措施主要包括：（4）患者教育：PICC置管后應(yīng)指導(dǎo)患者：①注意冬季保暖，插管側(cè)肢體不要過度活動(dòng)致導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動(dòng)增加對(duì)血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激，但可以加強(qiáng)插管側(cè)手部活動(dòng)，促進(jìn)穿刺上肢的血液回流，可減少血栓形成的幾率 ②加強(qiáng)對(duì)插管患者的巡視，提醒患者避免壓迫插管側(cè)肢體 ③ 囑患者在置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適感覺時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告，以便及時(shí)處理,七、血栓形成的預(yù)防,護(hù)理疑似血栓

50、形成：1、應(yīng)立即進(jìn)行血管造影或普勒超聲檢查2、確診后，與血管外科聯(lián)系，可先不急于拔管，在血管外科，可利用PICC管將溶栓藥物直接作用于栓子處，邊溶栓邊拔管，溶栓期間要做好患者的護(hù)理工作,七、血栓形成的預(yù)防,護(hù)理疑似血栓形成4、注意出血傾向，監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間5、預(yù)防肺栓塞的形成,七、血栓形成的預(yù)防,護(hù)理疑似血栓形成6、患肢的護(hù)理：急性期患者絕對(duì)臥床休息7～14天，抬高患肢20°

51、;～30°，以促進(jìn)血液回流，每日測(cè)量患肢、健肢同一水平臂圍，觀察對(duì)比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，做好記錄及時(shí)判斷效果,七、血栓形成的預(yù)防,2024/3/9,Dr.HU Bijie,84,有效的干預(yù)措施可以降低輸液并發(fā)癥，使血栓發(fā)生明顯減少,,1、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定,感染-危險(xiǎn)指征 血凝固障礙-危險(xiǎn)指征年齡因素

52、 血小板計(jì)數(shù)病情 抗凝治療醫(yī)療制度 PT/PTT營養(yǎng)不良 （凝血酶原時(shí)間/部分凝血酶原時(shí)間）,2、合理選擇輸液工具,滿足輸液治療的需要穿刺次數(shù)最少留置時(shí)間最長對(duì)病人損傷最小 風(fēng)險(xiǎn)最小 INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管。同時(shí)考

53、慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時(shí)限及患者的活動(dòng)需要。,3、如何達(dá)成將團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的過程干預(yù) 運(yùn)用于CLA-BSI和血栓的預(yù)防,有下列路徑設(shè)定目標(biāo)-要明確詳細(xì)召集組隊(duì)-醫(yī)師，護(hù)士，行政部門，績效部門等管理層接受，確保制度上的支持建立測(cè)量方法目標(biāo)改變-“集束”小規(guī)模試驗(yàn)擴(kuò)大規(guī)模并持續(xù)實(shí)施,規(guī)范化管理,七、血栓形成的預(yù)防,治療方案評(píng)估,病人狀況評(píng)估,

54、穿刺部位評(píng)估,穿刺工具選擇,穿刺執(zhí)行者,感染控制,穿刺要點(diǎn),護(hù)理與監(jiān)控,護(hù)理程序 Nursing process,七、血栓形成的預(yù)防,注：靜脈狀況 表示外周靜脈狀況 良好 表示外周靜脈無法 穿刺,靜 脈 穿 刺 工 具 的 合 理 選

55、 擇,配 置,療 程,靜脈狀況,醫(yī)院輸液,家庭護(hù)理,輸液工具,輸液工具選擇的評(píng)估原則,STEP1,STEP4,STEP3,STEP2,<10%GSPPN,>4weeks,>10%GSTPN,>10days,>4weeks,2-4weeks,<2weeks,>1Year,<10days,>600mOsm/L刺激藥物化療藥物,400-600mOsm/L,<

56、400mOsm/L,,⒈治療方案⒉算滲透壓值,查 藥物手冊(cè)⒊若多組藥物參 考最大值,1,2,3,2,6,4,2,7,3,7,2,5,2,2,2,4,1,<2weeks,2-4weeks,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,6,3,3,4,4,6,6,3,6,4,2,2,

57、4,6,7,4,3,6,2,3,2,4,2,3,4,6,3,6,4,3,6,1,4,7,2,4,7,2,3,6,7,4,5,3,6,4,5,3,6,3,6,4,2,4,3,6,IVC⒈留置針,⒉CCVA,⒋PICC,⒌外周植入Port,⒍植入式Port,⒎中等長度Midline,⒈確定療程⒉若不確定估 計(jì)最長療程,⒈評(píng)估靜脈⒉前臂、肘正 中、上臂⒊穿刺史或目 前部位,⒈綜合病人目前或潛在的輸液狀況

58、⒉根據(jù)以上排列順序選擇危險(xiǎn)性小、經(jīng)濟(jì) 有效的輸液工具⒊根據(jù)右側(cè)“評(píng)估準(zhǔn)則”確定輸液工具,只用于頭靜脈,,,,⒊隧道式Tunneled,臨床評(píng)估,1.穿刺危險(xiǎn)性評(píng)估 鎖骨下>頸內(nèi)CCVA Tunneled/Port>P-Port/PICC>Midline>IV2.穿刺感染危險(xiǎn)性評(píng)估 多腔導(dǎo)管>單腔導(dǎo)管 CCVA>Tunneled>PICC/Midlin

59、e>Port>IV3.免疫力、皮膚完整、穿刺點(diǎn),,,輸液工具,病人目前的穿刺工具穿刺頻率治療方案的改變多路液體單腔或多腔,家庭病房,病人條件、人員配置、支持等,費(fèi)用,導(dǎo)管費(fèi)用及穿刺費(fèi)護(hù)理及日常維護(hù)費(fèi)用并發(fā)癥（可能）導(dǎo)致的費(fèi)用,工作模式,PICC全院集中穿刺（均由專職?？谱o(hù)士執(zhí)行）實(shí)施穿刺后回訪和并發(fā)癥會(huì)診制度專科護(hù)士夜間、雙休日和節(jié)假日的24小時(shí)值班制度定期組織輸液質(zhì)量調(diào)查和輸液工具調(diào)查定期的數(shù)據(jù)分析、

60、問題討論，幫助解決臨床靜脈輸液實(shí)際問題,七、血栓形成的預(yù)防,靜脈輸液要求,安全→病人→護(hù)士完成整個(gè)治療方案病人→感覺舒適 受到損傷最低護(hù)士→減輕工作量,七、血栓形成的預(yù)防,2011年美國CRBSI防控要點(diǎn),1.對(duì)進(jìn)行插管和維護(hù)操作的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育；2.在進(jìn)行中心靜脈置管時(shí)，采取最大無菌屏障措施；3.用含氯己定（洗必泰）濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒；4.避免常規(guī)更換中心靜脈置管作為預(yù)防感染的手段；5.當(dāng)嚴(yán)

61、格執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時(shí)，使用消毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導(dǎo)管和浸有氯己定的海綿敷料。,教育、培訓(xùn)與人員配備,七、血栓形成的預(yù)防,,教育、培訓(xùn)與人員配備,七、血栓形成的預(yù)防,----減少并發(fā)癥,評(píng)估技能的增強(qiáng)及經(jīng)驗(yàn)積累 針對(duì)并發(fā)癥，早發(fā)現(xiàn)早干預(yù) 標(biāo)準(zhǔn)化的政策和程序 標(biāo)準(zhǔn)化的設(shè)備、器具 完整記錄和持續(xù)數(shù)據(jù)收集,教育、培訓(xùn)與人員配備,七、血栓形成的預(yù)防,七、血栓形成的預(yù)防,專業(yè)化發(fā)展,PICC規(guī)范化管理,

62、七、血栓形成的預(yù)防,提高患者滿意度,患者調(diào)查 口頭交流 ?減少靜脈穿刺次數(shù) ?減少患者痛苦 ?改進(jìn)給藥程序 ?改善臨床結(jié)果 ?減少患者住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用 ?降低感染所致的額外費(fèi)用,規(guī)范化管理,七、血栓形成的預(yù)防,靜療護(hù)理核心競爭力,?Communication 交流溝通 ?Patient Education 健康教育 ?Technology 相關(guān)科技知識(shí) ?Continuing Educati

63、on 繼續(xù)教育 ?Legal 相關(guān)法律知識(shí),七、血栓形成的預(yù)防,靜療護(hù)理核心競爭力,?Performance Improvement 自我提高的能力 ?Research 科研能力 ?Consultation 咨詢服務(wù) ?Clinical Management 臨床管理能力 ?Budgetary Process 資金預(yù)算的能力,七、血栓形成的預(yù)防,靜療護(hù)理中優(yōu)先考慮的問題,Patient Safety

64、 保護(hù)患者 Risk Prevention 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防 Infection Control 感染控制 Devices and Environment! 設(shè)備與環(huán)境！,七、血栓形成的預(yù)防,自我評(píng)估,1是否接受過專門培訓(xùn)？2血管的選擇及穿刺部位的選擇是否恰當(dāng)？3是否選擇合適的穿刺工具進(jìn)行穿刺？4是否選擇合適的型號(hào)的套管針進(jìn)行穿刺？ 5穿刺時(shí)有無損傷血管

65、的外膜和內(nèi)膜？6是否嚴(yán)格無菌操作？7是否用無菌敷貼固定？8是否正壓封管？9保留時(shí)間是否過長10是否做好病人的宣教工作？11是否合理用藥？12拔針后是否做針眼的護(hù)理？,建立護(hù)士輸液治療資格制度采納新技術(shù)改善導(dǎo)管結(jié)果 超聲引導(dǎo)導(dǎo)管置入等,有效改善輸液治療質(zhì)量,七、血栓形成的預(yù)防,深靜脈血栓形成具有無癥狀性、無特異性，臨床表現(xiàn)差異性大，后果嚴(yán)重性大等特點(diǎn)，且其具有隱匿性，使很多臨床醫(yī)生忽略了血栓形成，輕易拔管，引發(fā)血管栓