hba1c在臨床中的應(yīng)用

1、,HbA1c在臨床中的應(yīng)用,,,南京惠眾醫(yī)療設(shè)備有限公司,,,主要內(nèi)容,HbA1c測定的臨床意義HbA1c的檢測現(xiàn)狀,,,臨床意義,評判指標(biāo)診斷與篩查,血紅蛋白的糖基化,葡萄糖進(jìn)入紅細(xì)胞，在那里與血紅蛋白發(fā)生反應(yīng),,,HbA1c 形成與降解,RBC壽命約120天A1c從初始水平達(dá)到形成新的穩(wěn)定狀態(tài)水平的中點(diǎn)所需時間為30~35 d。近期血糖的變化對A1c的影響更大近30 d、31-60 d、61-90 d、91-120 d

2、的平均血糖水平對HbA1c的影響力依次為50％、25％、15％和10％,,,＊ 即時血糖 — 靜脈、指尖血糖＊一天內(nèi)的血糖變化 — 動態(tài)血糖檢測＊長期血糖水平 — HbA1c、糖化白蛋白,,點(diǎn) 線 面,T2DM史19年，男，55歲, FPG: 12, PPG:19 mmol/L接受胰島素治療3年,空腹血糖無法準(zhǔn)確代表全天血糖的變化特點(diǎn),,,血糖 mmol/L,,,,4.8 mmol/L,21.8 mmo

3、l/L,,,,T1DM，女，18歲（病程3年,胰島素多次注射治療）,任何時點(diǎn)的血糖均無法準(zhǔn)確代表全天血糖的變化特點(diǎn),葡萄糖 mmol/L,各種糖尿病指南均將HBA1C作為糖尿病控制的金標(biāo)準(zhǔn),糖化血紅蛋白水平 與 平均血糖水平,eAG (mmol/l)=1.5944 x A1C - 2.5944,,空腹和餐后血糖對HbA1c的相對貢獻(xiàn),FPG和PPG的作用,貢獻(xiàn)%,A1C范圍(%),,,,,,,,,,,30%,40%,45%,50%,7

4、0%,空腹血糖（FPG）,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,<10.2,10.2-9.3,9.2-8.5,8.4-7.3,<7.3,,餐后血糖（PPG）,Monnier L , et al, Diabetes Care. 2003 Mar;26(3):881-5,,,A1C與糖尿病并發(fā)癥,DCCT的優(yōu)勢和風(fēng)險,低血糖,視網(wǎng)膜病變,,糖化血紅蛋白,DCCT Group, Diabetes 1996,強(qiáng)化

5、護(hù)理組 常規(guī)護(hù)理組,視網(wǎng)膜病變例數(shù)/100病人年,嚴(yán)重低血糖事件/100病人年,,與糖尿病相關(guān)的死亡,,21%,心臟病,,14%,截肢或致命性外周血管疾病,,43%,,12%,卒中,HbA1c,1%,微血管并發(fā)癥，如腎病和失明,,37%,降低HbA1C與降低并發(fā)癥的風(fēng)險密切相關(guān),Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.,,糖化血紅蛋白（%）,累計發(fā)病率,,,,糖化血紅

6、蛋白可預(yù)測糖尿病并發(fā)癥的危險性,糖尿病腎病,視網(wǎng)膜病變,,,Moss SE et al. Arch Intern Med. 1994;154:2473-2479.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

8、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

9、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,100,80,60,40,20,0,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,Overallsurvival

10、(%),1 (7.8),2 (9.3),3 (10.9),4 (13.1),Years from examination,,,,,,,,,,,,HbA1c quartile medians (%),老年糖尿病人群中HbA1c與生存間的關(guān)系(WESDR),©1998 PPS,,糖尿病強(qiáng)化治療的作用:主要臨床試驗(yàn)總結(jié),長期隨訪期,試驗(yàn)期,,,* 1型糖尿病,Kendall DM, Bergenstal RM. ©

11、International Diabetes Center 2009UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977.Nathan DM et al. N Eng

12、l J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545.Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024),各類指南對A1

13、C的要求,,,2型糖尿病控制目標(biāo)－中國糖尿病指南,,,血糖控制水平及防治并發(fā)癥發(fā)展,糖化血紅蛋白 每3個月一次尿微量白蛋白 每6～12個月一次血脂 每6～12個月一次肝腎功能 每年一次心電圖 每6～12月一次眼底 每年檢查一次（散瞳）,,,中國血糖持久控制現(xiàn)狀不佳僅11.5%的患者H

14、bA1C達(dá)標(biāo),潘長玉 中國區(qū)合作調(diào)查組.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊 2005;25(3):174-8.,(2003年),指南推薦HbA1C的控制目標(biāo),ADA (美國)1HbA1C < 7%,IDF8HbA1c ? 6.5% 全球合作組9 HbA1C ? 6.5%,CDA (加拿大)4HbA1C ≤7%,AACE (美國)2HbA1C ≤ 6.5%,ALAD (拉美)5HbA1C < 6–7%,APPG (亞太)6

15、HbA1C< 6.5%,澳大利亞7HbA1C ≤ 7%,1ADA. Diabetes Care. 2004;27 Suppl 1:S15-34. 2AACE. Endocr Pract. 2002;8 Suppl 1:40-82. 3European Diabetes Policy Group. Diabet Med. 1999;16:716-30. 4CDA. Can J Diabetes. 2003;27 Suppl 2:

16、S1-152. 5ALAD. Rev Asoc Lat Diab. 2000; 8 Suppl 1:101-67. 6Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group. Type 2 Diabetes: Practical Targets and Treatments. 2005. 7NSW Health Department. The Principles of Care and Guideline

17、s for the Clinical Management of Diabetes Mellitus in Adults. 1996. 8IDF. Global guideline for Type 2 diabetes. 2005. 9Del Prato S, et al. Int J Clin Pract. 2005;59:1345-55. 9。2003中國糖尿病防治指南,歐洲糖尿病政策小組3HbA1C ? 6.5%,中國HbA

18、1C＜6.5% 9,,Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print],ADA-EASD 2012推薦 T2D的治療流程,1Koro CE, et al. Diabetes Care 2004; 27:17–20. 2Liebl A. Diabetologia 2002; 45:S23–S28.,,個體 (%),,0,20,40,60,80,100,,? 6

19、.5%,> 6.5%,HbA1c (%),,個體 (%),,0,20,40,60,80,100,,< 7%,? 7%,HbA1c (%),US1,EU2,在美國和歐盟的2型糖尿病患者中的絕大多數(shù)血糖控制不佳,31%,69%,36%,64%,,,,,,,,,,,,,,,,,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會T2D的HbA1c控制目標(biāo)專家共識,無糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾病的非老年（＜65歲）患者：＜6.5%；年輕、病程短、治療后無低血糖

20、和體重增加等不良反應(yīng)或單用生活方式治療者HbA1c＜6%；口服藥不達(dá)標(biāo)加用或改用胰島素者 HbA1c＜7%；,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會T2D的HbA1c控制目標(biāo)專家共識,伴有心血管?。–VD）或CVD 極高?；颊撸篐bA1c≤7.5%。老年（≥65歲）患者：臟器功能和認(rèn)知能力良好、預(yù)期生存期＞15年，HbA1c≤7%；合并其他疾病，預(yù)期生存期5～15 年，HbA1c＜8%；特殊情況甚至放寬至HbA1c＜9%低血糖高危人群：H

21、bA1c 不應(yīng)超過9%。,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會T2D的HbA1c控制目標(biāo)專家共識,妊娠合并糖尿?。喝亚疤悄虿∮媱澣焉镎逪bA1c＜6.5%，用胰島素治療HbA1c＜7%才宜妊娠；妊期血糖控制（在不發(fā)生低血糖等前提下）HbA1c＜6%，毛細(xì)血管血糖餐前、睡前及夜間不超過5.4mmol/L，餐后峰值不超過7.1 mmol/L。妊娠糖尿病毛細(xì)血管血糖餐前5.0-5.5 mmol/L，餐后1小時＜7.8 mmol/L或2 小時＜6.7-7.1

22、mmol/L。餐后1 小時血糖控制比2 小時更重要。其他情況：預(yù)期生存期短的惡性腫瘤、執(zhí)行治療方案有困難如智力或精神或視力障礙、獨(dú)居及社會因素等都是影響設(shè)定HbA1c 目標(biāo)值應(yīng)考慮的重要因素，其血糖控制應(yīng)相應(yīng)放寬，主要是防范低血糖和較高血糖的發(fā)生。,A1C用于DM診斷,美國糖尿病學(xué)會 2010年糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn),1）HbA1c水平≥6.5%*?；?#160; 2）FPG≥126 mg/dl(7.0 mmol/l)?？崭苟x為至少8

23、h內(nèi)無熱量攝入*。或  3）口服糖耐量試驗(yàn)時2h血糖≥200 mg/dl(11.1 mmol/l)*?；?#160; 4）在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖≥200 mg/dl(11.1 mmol/l)。  *在無明確高血糖時，應(yīng)通過重復(fù)檢測來證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)1~3。,HbA1c與糖尿病篩查與診斷,DM診斷方法的歷史,專家委員會1997，WHO 1999 -不推薦A1c作為DM診斷 -原因

24、是A1c檢測方法缺乏標(biāo)準(zhǔn)化專家委員會2003，WHO/IDF 2006 -仍不推薦A1c作為DM診斷 -但承認(rèn)NGSP委員會對于A1c標(biāo)準(zhǔn)化（大部分檢測方法）的工作專家委員會2008-2009 -推薦A1c作為DM診斷指標(biāo),發(fā)生改變的原因,A1c的標(biāo)準(zhǔn)化獲得很大的進(jìn)展 -NGSP -國際標(biāo)準(zhǔn)化糖尿病是一種慢性高血糖狀態(tài)，采用急性血糖檢測不能客觀反映這種狀態(tài),A1c標(biāo)準(zhǔn)化背景,美國與全球其它大部分國家（90%）現(xiàn)在

25、均采用標(biāo)化到DCCT的NGSP標(biāo)準(zhǔn)化方法國際標(biāo)準(zhǔn)化-IFCC -根據(jù)公式，NGSP結(jié)果與IFCC結(jié)果可以很便利的計算,HbA1c：從無序到有序,A1c標(biāo)準(zhǔn)化帶來的變化,,Bio-Rad D-10 準(zhǔn)確度與精密度最好,病人和醫(yī)生可以有信心：不同方法不同實(shí)驗(yàn)室間的A1c結(jié)果具有很好的可比性,,中國糖尿病指南,尚不推薦將A1c用于糖尿病診斷理由是：全國范圍內(nèi)檢測方法不統(tǒng)一，缺乏標(biāo)化，容易導(dǎo)致誤診漏診,A1C用于篩查糖尿病,,HbA

26、1c與糖尿病篩查與診斷,與FPG和餐后2小時血糖（2HPG）相比，HbA1c具有如下優(yōu)點(diǎn)①檢測方法已標(biāo)準(zhǔn)化，比血糖檢測穩(wěn)定性好，精確度高，實(shí)驗(yàn)室變異系數(shù)?。虎趥€體內(nèi)變異率小，日間差僅<2%（FPG日間差為12%~15%）；③不受急性（如應(yīng)激、疾病相關(guān)）血糖波動的影響；④無需空腹或特定時間取血，檢測更便捷；⑤血中濃度在取血后保持相對穩(wěn)定（靜脈血糖濃度隨血樣留置時間延長而逐漸下降）； ⑥HbA1c與糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)性至

27、少與血糖和糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)性一致，而且HbA1c是目前評價血糖控制的金指標(biāo)。,今年9月4日，來自中國的報道中國成年人的糖尿病患病率達(dá)到11.6%血糖異常的糖尿病前期患者達(dá)到50.1%未被診斷的糖尿病患者7.7~8.5%僅25.8%的糖尿病患者得到治療，其中僅39.7%血糖控制滿意（A1c<7%）VARIANT II Hemoglobin Testing System (Bio-Rad Laboratories),JAM

28、A. 2013;310(9):948-958.,糖尿病診斷現(xiàn)狀,約有1/3的糖尿病人被漏診。不能及時診斷，超過25％的新診斷糖尿病病人，已經(jīng)患有糖尿病的視網(wǎng)膜病或微量白蛋白尿癥一般的體檢病人只檢測空腹血糖，而僅測空腹血糖漏診率高達(dá)八成很多病人是因?yàn)椴l(fā)癥出現(xiàn)后才發(fā)現(xiàn)糖尿病的，這種情況很常見。,A1C用于鑒別入院應(yīng)激高血糖和糖尿病,NGSP（www.ngsp.org）,NGSP與IFCC的A1c標(biāo)準(zhǔn)化工作組,美國臨床化學(xué)協(xié)會(AAC

29、C)決定所有HbA1c檢測方法單位都應(yīng)與DCCT單位一致，進(jìn)而催生了美國糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計劃(NGSP)NGSP實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)負(fù)責(zé)HbA1c檢測方法的校準(zhǔn)，使各常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果均與DCCT靶值具有可比性，并對實(shí)驗(yàn)室和廠家進(jìn)行認(rèn)證國際臨床化學(xué)與醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室聯(lián)盟(IFCC)建立了HbA1c的參考測定體系NGSP-HbA1c% = 0.915(IFCC-HbA1c)mmol/mol+2.15%，(R2=0.998),中國專家共識指出:,中