兒科查體、物理診斷、腰椎穿刺

1、,兒科查體、物理診斷、腰椎穿刺,物理診斷技術(shù),通過一些物理學(xué)途徑（主要是問診和體格檢查）獲得患者的基本病情信息，是臨床建立正確診斷的基本方法和前提。通過物理診斷技術(shù)，有助于我們廓清診斷脈絡(luò)，理清思維方向，為后續(xù)的檢查和治療提供依據(jù)。,,兒 科 病 史 采集 準(zhǔn)確的病史資料的采集和體格檢查永遠(yuǎn)是正確診斷疾病的重要基礎(chǔ)，它可以正確指導(dǎo)臨床醫(yī)師有目的地選擇各項(xiàng)輔助檢查,并初步建立診治方案。,兒科病史采集特點(diǎn),兒科面對(duì)的是一組不斷

2、生長(zhǎng)發(fā)育的群體,各系統(tǒng)發(fā)育不平衡,又各有自己的規(guī)律,他們是不懂道理，不會(huì)配合，不會(huì)或不能準(zhǔn)確表達(dá)自己感受的群體，這就要求兒科醫(yī)生在病史采集和體格檢查的內(nèi)容、程序、方法以及相關(guān)結(jié)果的分析判斷等方面要有不同于成人的特點(diǎn),病史采集,向患兒本人及其家長(zhǎng)或其監(jiān)護(hù)人詢問病史，必須認(rèn)真聽，重點(diǎn)問，綜合分析每個(gè)供史者所述內(nèi)容，值得注意的有以下幾點(diǎn)：,病史采集,1患兒年齡： 年月日 ，新生兒年月日時(shí)2家長(zhǎng)及監(jiān)護(hù)人文化程度3注意排除各種人為因素4

3、要反復(fù)問、問多人,1.1 患兒的年齡 年齡準(zhǔn)確與否，直接影響對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育的判斷，用藥合理與否，癥狀的病理與生理之分等。而家長(zhǎng)因缺乏此方面的知識(shí)，經(jīng)常會(huì)滿不在乎的告訴你患兒的虛歲或虛天，有時(shí)和實(shí)足年齡相差2歲或2天，給臨床診治疾病帶來(lái)不便。因此詢問患兒年齡時(shí)一定要問清其出生年、月、日，對(duì)新生兒一定要問清其出生年、月、日、時(shí)，以便推算實(shí)足年齡，指導(dǎo)臨床診治疾病。,1.2 家長(zhǎng)及監(jiān)護(hù)人的文化程度 因小兒自控判斷能力差，容易發(fā)生意

4、外傷害，家長(zhǎng)及監(jiān)護(hù)人文化程度高，照顧孩子認(rèn)真耐心，孩子就不易發(fā)生意外因素引起的疾患。因觀察孩子細(xì)致，病史敘述也比較準(zhǔn)確、完整；反之則不然。,,,我們?cè)诜治霾∈?、判斷病情、鑒別診斷時(shí)，必須考慮這些因素，以指導(dǎo)我們的思路，才不至于使某些潛在隱患遺漏，延誤診治、臨床上遇到過誤食滅鼠藥驚厥、昏迷住院，還有因花生米嗆入支氣管繼發(fā)肺炎住院的等。這些診斷都是我們間接從病史、體檢及輔助檢查中得出的，而非家長(zhǎng)提供的。反之，就不會(huì)得出病因診斷。,1.3 注

5、意排除各種人為因素 包括醫(yī)患兩方面的因素。一是對(duì)病情言過其實(shí)，主次不分的家長(zhǎng)，他們認(rèn)為說(shuō)的多，說(shuō)的重，醫(yī)生就會(huì)重視孩子，給用好藥，用足藥；二是不會(huì)說(shuō)或不敢說(shuō)病情的家長(zhǎng)，尤其是鄉(xiāng)村來(lái)的家長(zhǎng)，他們讓醫(yī)生看孩子怎么了，說(shuō)的和病情一致就是好醫(yī)生，反之則不然。,對(duì)于前者提供的病史，我們不能完全否認(rèn)，對(duì)于后者我們不能主觀的判斷可能是什么。要給家長(zhǎng)講清楚問病史的目的，取得家長(zhǎng)理解、配合后再繼續(xù)問，認(rèn)真聽或補(bǔ)充問，如嘔吐方式、嘔吐物顏色、量；大便

6、顏色及伴隨癥狀；尿量、尿次等。要尊重事實(shí)，使診斷從事實(shí)中產(chǎn)生，又在事實(shí)中得到驗(yàn)證。,1.4 要反復(fù)問、問多人 兒科病史是間接獲得的，難免遺漏某些對(duì)診斷十分重要的信息，當(dāng)體檢或輔助檢查結(jié)果與病史不完全一致或病史中沒有提到者，我們要反復(fù)地問，以便補(bǔ)充、完善病史，為疾病的診治提供準(zhǔn)確的資料。,,一般記錄：姓名、性別、年齡、民族、入院日期、病歷陳述者及其可靠性、家長(zhǎng)姓名及職業(yè)、年齡、住址(包括電話號(hào)碼)等主 訴 ：主要癥狀發(fā)生及持續(xù)

7、的時(shí)間和變化現(xiàn)病史 ：病歷的主體（確切描述） 癥狀起因、發(fā)展經(jīng)過、輕重程度、全身情況改變、治療經(jīng)過既往史: 既往疾病史、急性傳染病史、藥物過敏史 、輸血史個(gè)人史 ：出生史 、喂養(yǎng)史 、生長(zhǎng)發(fā)育史 、預(yù)防接種史家族史,2 體格檢查,*注意事項(xiàng) 為了獲得準(zhǔn)確無(wú)誤的體格檢查資料，在采集病史時(shí)要?jiǎng)?chuàng)造一種自然輕松的氣氛，以盡可能取得患兒的合作，而我們醫(yī)生的表現(xiàn)是決定家長(zhǎng)和孩子合作程度的主要因素。,2

8、.1 因人而異，取得患兒配合 對(duì)于兒童患者，要用表?yè)P(yáng)語(yǔ)言，多鼓勵(lì)多撫摸，消除其緊張心理，對(duì)嬰幼兒要先用聽診器或玩具逗其玩耍，以消除或減少其恐懼，取得患兒的信任和合作。,2.2 檢查的順序有別于成人，可根據(jù)患兒當(dāng)時(shí)情況靈活掌握 安靜時(shí)先檢查心、肺，聽診心率、呼吸次數(shù)和腹部觸診等。易受哭鬧影響的部位，一般在患兒開始接受檢查時(shí)進(jìn)行；容易觀察的部位隨時(shí)查，如四肢、軀干、骨骼、全身淺表淋巴結(jié)等；對(duì)患兒有刺激而患兒不易接受的

9、部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應(yīng)放在最后查。,2.3 要有保護(hù)性措施及觀念 保護(hù)患兒避免摔傷，檢查儀器碰傷、受涼，保護(hù)患兒害羞及隱私心理，因患兒免疫力低，要防止交叉感染，檢查前、后均應(yīng)清洗雙手。,2.4 對(duì)急癥或危重病例的搶救 應(yīng)先重點(diǎn)檢查生命體征或與疾病有關(guān)的部位，全面的體檢最好在病情稍穩(wěn)定后進(jìn)行，也可邊搶救邊檢查。,,體格檢查,一般外表 ：營(yíng)養(yǎng)發(fā)育、體位、精神、呼吸、哭聲、紫紺、水腫、脫水一般測(cè)量 ：

10、T、P、R、BP、Wt、身長(zhǎng)、頭圍、胸圍、腹圍 （體溫的測(cè)定：準(zhǔn)確、去偽存真）,,表2—1 各年齡小兒呼吸、脈搏次數(shù)（安靜狀態(tài)） 年 齡 呼吸(min-1) 脈搏(min-1) 呼吸 : 脈搏 新生兒 40 ~ 45 120 ~140 1 : 3 1歲以下 30 ~ 40

11、110 ~ 130 1 ：3~4 2 ~ 3歲 25 ~ 30 100 ~ 120 1 ：3~4 4 ~ 7歲 20 ~ 25 80 ~ 100 1 ：4 8 ~ 14歲 18 ~ 20 70 ~ 90 1 ：4,,,血壓測(cè)定,血壓計(jì)的袖帶寬

12、度： 上臂長(zhǎng)度的2/32、小兒血壓正常值公式推算： 收縮壓＝80+（年齡× 2） 舒張壓＝收縮壓× 2/33、嬰兒和新生兒： 監(jiān)聽式超聲多普勒,,皮膚及皮下組織：溫度、顏色、彈性、皮疹、瘀點(diǎn)、色素、 干燥、角化、皮下脂肪、毛發(fā)質(zhì)量 淋巴結(jié)：頭頸部、枕部、耳后、腋

13、窩、腹股溝 (注意區(qū)分正常淋巴結(jié))頭部: 囟門：大小、張力 口腔：唇色、口角糜爛、皰疹、 頰粘膜充血、鵝口瘡、潰瘍、粘膜斑 牙和牙齦、舌質(zhì)和舌苔 咽部充血、皰疹、潰瘍 扁桃體大小、充血、滲出

14、、偽膜頸部 ：,胸部檢查,1.胸廓 2. 肺 ：望、聽、觸、叩 3.心臟: 望、聽、觸、叩 表2—2 小兒各年齡的心界 年 齡 左 界 右 界 1歲以內(nèi) 左乳線外l～2cm 沿右胸骨旁線

15、 2~5歲 左乳線外lcm 右胸骨旁線與右胸骨線之間 5~12歲 左乳線上或乳線內(nèi)0.5～lcm 接近右胸骨線 12歲以后 左乳線內(nèi)0．5～lcm 右胸骨線,腹部、脊柱、四肢等檢查,腹部：望、聽、觸、叩脊柱及四肢肛門及外生殖器,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,一般情

16、況：觀察小兒的神志、精神狀況、面部表情、 “眼神”是否靈活、動(dòng)作語(yǔ)言發(fā)育、有無(wú)異常行為等腦膜刺激征：包括頸強(qiáng)直、克氏征及布氏征神經(jīng)反射 ：1、新生兒及小嬰兒特有的神經(jīng)反射 吸吮反射、握持反射、擁抱反射等2、小嬰兒的提睪反射、腹壁反射均較弱或引不出 而面神經(jīng)征可為陽(yáng)性；3、在出生后數(shù)周內(nèi)跟腱反射也可亢進(jìn)， 可有短時(shí)間的踝陣攣；4、2歲以下小兒巴氏征可為陽(yáng)性,總之，兒科群體特殊，在與成人

17、不同的常規(guī)病史詢問和體格檢查中，還應(yīng)注意以上幾點(diǎn)，才能使我們的診斷及時(shí)準(zhǔn)確，避免誤診、漏診的發(fā)生。在整個(gè)病程中，我們不能輕視每個(gè)常見病，放過每個(gè)難以解釋的癥狀，它們往往就是醫(yī)療隱患藏身之處。,,,小兒腰椎穿刺,,適應(yīng)證,1．腦和脊髓炎癥性病變的診斷。2．腦和脊髓血管性病變的診斷。3．區(qū)別阻塞性和非阻塞性脊髓病變。4．氣腦造影和脊髓腔碘油造影。5．早期顱高壓的診斷性穿刺。6．鞘內(nèi)給藥。7．蛛網(wǎng)膜下腔出血放出少量血性腦脊液以緩解

18、癥狀,臨床意義,腰椎穿刺術(shù)（lumbar puncture） 常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對(duì)診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。也可測(cè)定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等，有時(shí)也用于鞘內(nèi)注射藥物,禁忌證,1．顱內(nèi)占位性病，尤其是后顱窩占位性病變。2．腦疝或疑有腦疝者。3．腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。,方法,患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干盡可能彎曲呈弓形；或由助手

19、在術(shù)者對(duì)面用一手挽患者頭部，另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針,,確定穿刺點(diǎn)，通常以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，此處，相當(dāng)于第3－4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行(新生兒脊髓相對(duì)較長(zhǎng)，其下端在第3~4腰椎水平，故行新生兒腰穿應(yīng)在第4~5腰椎間進(jìn)針）常規(guī)消毒皮膚后戴無(wú)菌手套，蓋洞巾，用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶（注意回抽有否血液）作局部麻醉,,術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手

20、持穿刺針以垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約4－6cm，兒童約2－4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失落空感（突破感）。此時(shí)可將針芯慢慢抽出（防腦脊液迅速流出，造成腦疝），可見腦脊液流出,,放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70－180mmH2O（0.098kpa=10mmH2O）或40－50滴/分鐘,,撤去測(cè)壓管，收集腦脊液2－5ml送檢；如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無(wú)菌試管留標(biāo)本術(shù)畢，將針芯插

21、入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定去枕平臥4－6小時(shí)，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛,注意事項(xiàng),嚴(yán)格掌握禁忌癥，凡疑有顱內(nèi)高壓者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。有休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列為禁忌,,穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，立即停止操作，并作相應(yīng)處理鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再用等量藥液注入（置換）,,THANK YOU,謝 謝 ！