[學習]兒科規(guī)培操作-腰椎穿刺

1、腰椎穿刺術,明確有無 腰椎穿刺 適應癥及 禁忌癥,腰椎穿刺適應癥（診斷與治療）中樞神經系統(tǒng)感染等診斷；區(qū)別阻塞性和非阻塞性脊髓病變；鞘內給藥；蛛網膜下腔出血時放少量血性腦脊液以緩解癥狀。腰椎穿刺禁忌癥顱內壓明顯增高，腦疝或疑有腦疝，特別是后顱凹占位性病變；穿刺部位皮膚有明顯感染、外傷、硬膜外膿腫或脊柱嚴重病變、畸形者；有明顯出血傾向；生命體征不平穩(wěn)、休克或生命垂危者；有顱底骨折腦脊液漏者。,溝通,說明腰椎

2、穿刺的必要性診斷需要。治療需要。說明腰椎穿刺的風險性出血；損傷；感染；失敗；并發(fā)癥及應對措施等。告知大致過程，簽訂醫(yī)患溝通及腰椎穿刺同意書,一般準備,操作室準備清潔、消毒。器械準備物品及器械（注意有效期）：無菌腰穿包、注意外觀整潔、消毒日期；皮膚消毒劑、滅菌棉簽、膠布、注射器、2%利多卡因、滅菌手套2副、無菌試管若干、試管架、培養(yǎng)瓶、銳器盒；操作前洗手，帶口罩、帽子?；純簻蕚浜藢π彰?、性別、床號及相關影像學

3、檢查。年幼兒穿刺點局部利多卡因乳膏麻醉；術前排空膀胱，注意有無腰穿禁忌；術前及術中心理干預，提高成功率，減緩患兒疼痛，必要時鎮(zhèn)靜；送患兒入消毒過的操作室。,操作方法,核對后囑患兒側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術者對面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針；確定穿刺點，以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，一般取第

4、3－4或4-5腰椎棘突間隙進行；,操作方法,常規(guī)消毒皮膚（穿刺點為中心15cm）后取腰穿包，打開穿刺包，戴無菌手套，觀察滅菌指示卡達標準，檢查穿刺包內器械，注意穿刺針是否通暢，鋪無菌洞巾；用2%利多卡因自穿刺點皮膚到椎間韌帶逐層局部浸潤麻醉，一手持紗布。另一手操作，注藥前注意邊進針邊回抽。麻醉時注意事項：雙人核對藥物名稱、濃度、有效期；抽吸麻醉藥時針頭勿與瓶口周圍接觸；注射前排盡氣泡。,操作方法,術者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺

5、針以垂直背部的方向緩慢刺入，感到有2個落空感后將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液流出；在操作過程中助手注意與患兒交流并觀察生命體征；腰椎穿刺時穿刺針應依次通過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘突間的棘間韌帶、黃韌帶、硬膜外隙（其中包括內椎靜脈叢、硬脊膜和蛛網膜），最后進入蛛網膜下腔。,操作方法,在放液前先接上測壓管測量壓力；撤去測壓管，收集腦脊液2-5ml送檢；如需作培養(yǎng)時（一般第一管送細菌學培養(yǎng)），應用無菌操作法留標本；術畢，將針芯插入后

6、一起拔出穿刺針，消毒、覆蓋消毒紗布，用膠布固定；交代術后醫(yī)囑，多飲水，術后患者去枕平臥4－6h，注意生命體征；送檢標本。清理操作場所；做好穿刺記錄。,注意事項,體位：有研究表明頸部屈曲并不能使椎間隙增寬，因此建議扶兒童時不過度按其頭部，而是扶住肩膀即可，以免影響呼吸。疼痛控制：目前認為新生兒和兒童對疼痛的生理反應和成人是相似的，因此強調對兒童疼痛控制的重要性，疼痛控制可以減少腰椎穿刺的失敗率，可縮短嬰兒哭鬧的時間。,注意事項,穿

7、刺針：采用合適的穿刺針對于操作的成功率以及術后并發(fā)癥的發(fā)生均存在影響。穿刺針直徑越大，發(fā)生術后頭痛的可能性越大。國內梁劍、楊玉霞等提出新生兒及低齡兒童采用注射針頭及頭皮針穿刺成功率高，組織損傷小，可減少術后腦脊液外漏所致的頭痛，但頭皮針測壓不方便，且２種穿刺針均不帶針芯，有可能出現(xiàn)針頭堵塞。且這是一種咬合針，有時可造成涂片或培養(yǎng)假陽性（皮膚碎屑，美國指南提到）。,注意事項,進針角度：《諸福棠實用兒科學》中提到進針時針頭略指向患兒頭端

8、，但未指出大概角度國外研究36名0-12y兒童，分別用超聲獲取側臥位及坐位下L3-L4及L4-L5椎間隙圖像，量取皮膚至椎間隙的角度，得出嬰兒的進針角度在50°左右，而1-12y兒童在60°左右。,注意事項,進針方式：早期研究表明硬脊膜這些纖維均平行于脊柱長軸排列，近期電子顯微鏡證實纖維排列并無一定的規(guī)律，但彈性纖維趨于一定方向排列，因此針尖斜面平行于脊柱長軸進針可減小針眼，較少的纖維被切斷，從而硬脊膜上的洞也較小

9、，腦脊液外漏減少，因此可能減少術后頭痛的發(fā)生。如果采用非創(chuàng)傷性腰穿針，則沒有針尖斜面方向問題，因為非創(chuàng)傷性腰穿針主要是將硬脊膜的纖維分開，而不是切斷，當拔針后纖維可彈回原有位置，從而減少腦脊液外漏。,注意事項,拔針：有研究認為拔針前將針芯插入可以促進硬脊膜愈合，減少腦脊液外漏。腰椎穿刺時蛛網膜的組織碎片可能進入到針孔中，插入針芯可將這部分組織推回去，防止這部分組織碎片在拔針時隨著針退入到穿刺孔內，因此可減少腦脊液外漏，減少術后頭痛。,

10、注意事項,術后平臥時間：腰椎穿刺后通常需平臥以減少術后頭痛的發(fā)生，通常平均平臥4-6h；２項研究分別有1254例和304例患者，均表明腰椎穿刺后早期活動和臥床休息對于術后頭痛的發(fā)生無影響；11項研究對比術后立即活動和臥床休息（30min至24h），５項研究對比短時間臥床（30min至8h）和長時間臥床（4-24h），結果顯示無一項研究表明長時間臥床能更好的減少術后頭痛的發(fā)生；術后頭痛發(fā)生機制認為與腦脊液外漏有關。所以當緊急需要時

11、，即使平臥時間未到4小時，也可以臨時坐位或站位處理。,提醒,嚴格掌握適應癥及禁忌癥。術前必須簽訂知情同意書。術中注意觀察患兒生命體征。術后完成操作記錄。,腰椎穿刺 流程圖,對有需要進行腰穿的患兒進行病情的評估，主要評估有無腰穿的禁忌癥（術前應有頭顱影像-CT或MRI），簽署知情同意書,,無禁忌,進行腰椎穿刺,,患兒的準備：1.患兒采取側臥位2.局部穿刺部位根據(jù)需要進行麻醉3.穿刺部位選擇腰-4或4-5椎間隙,醫(yī)生的準備：1