北京大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)積聚

1、2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),積 聚廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉鳳斌,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),一、定義 積聚是由于正氣虧虛，臟腑失和，氣滯、血瘀、痰濁蘊(yùn)結(jié)腹內(nèi)而致，以腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛為主要臨床特征的一類(lèi)病證。,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),病因：正氣虧虛，臟腑失和病機(jī)：氣滯血瘀痰濁蘊(yùn)結(jié)腹內(nèi)病位：腹部臨床特征：腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),二、源流：積聚病名首見(jiàn)于內(nèi)經(jīng)《靈樞?五變》

2、：“人之善病腸中積聚者，……皮膚薄而不擇……。如此，則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷。”《內(nèi)經(jīng)》伏梁、息賁、肥氣、奔豚等。,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),治療上： 《素問(wèn)至真要大論》：“堅(jiān)者削之，結(jié)者散之，留者攻之”。 《難經(jīng)》：對(duì)五臟之積的主要癥狀進(jìn)行了描述。 《金匱要略》：對(duì)瘧疾引起的徵瘕，稱(chēng)之為瘧母。并以鱉甲煎丸治之。,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),《諸病源候論》“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯

3、不去，乃成積聚“?！蹲C治準(zhǔn)繩》： “治療是病必分初、中、末三法”。《景岳全書(shū)》： “治積之要，在知攻補(bǔ)之宜，而攻補(bǔ)之宜，當(dāng)于孰緩孰急中辨之”。,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),《醫(yī)宗必讀》把攻補(bǔ)兩大法與初中末三者結(jié)合起來(lái)，提出屢攻屢補(bǔ)，以平為期的治療原則?！夺t(yī)林改錯(cuò)》：病機(jī)-瘀血 –活血化瘀 徵瘕、痃癖、以及伏梁、息賁、肥氣、奔豚—積聚范疇,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),相當(dāng)于西醫(yī)的： 腹部腫瘤、肝脾腫大、增生型腸結(jié)核、胃腸功

4、能紊亂、不完全性腸梗阻等。,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),三、證候特征一、共性特征： 腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛。二、各自的特征： 積證—腹內(nèi)結(jié)塊，固定不移，由小漸大，由軟漸硬，初覺(jué)脹痛，繼則劇痛，痛程長(zhǎng)，病情重，伴有脾虛癥狀。,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),聚證—腹中氣聚，攻竄脹痛，時(shí)聚時(shí)散，或有條狀物聚起在腹部一般病程短，病情輕，伴隨癥不明顯?！督饏T要略》：“積者臟病也，終不移；聚者，腑病也，

5、發(fā)作有時(shí)，輾轉(zhuǎn)痛移，為可治”。《景岳全書(shū)》：“積者，積壘之謂，由漸而成也”。,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),[病因病機(jī)]1.情志抑郁，氣滯血瘀 《濟(jì)生方》：“憂(yōu)思喜怒之人，人之所不能無(wú)者，過(guò)則傷乎五臟，……，留結(jié)而為五積”。 肝脾氣機(jī)不舒—?dú)鉁?氣病---聚證; 血病—積證,,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),[病因病機(jī)] 2、酒食內(nèi)傷，滋生痰濁飲酒過(guò)度---濕熱內(nèi)蘊(yùn)膏糧厚味---濕熱內(nèi)蘊(yùn)飲食

6、不節(jié)（暴飲暴食）--傷脾胃 濕熱內(nèi)蘊(yùn)---痰濁內(nèi)生---氣血瘀滯---氣血痰相互博結(jié)—積聚 或食氣交阻—?dú)鈾C(jī)不暢—聚證,,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),3、邪毒侵襲，留著不去寒、濕、熱 長(zhǎng)時(shí)間作用于人體邪毒 侵襲人體留著不去臟腑失和、氣血運(yùn)行不暢、痰濁內(nèi)生、氣滯血瘀痰凝----形成積證《諸病源候論 》：“諸臟受邪

7、，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚”。,,,,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),4、它病轉(zhuǎn)歸，日久成積黃疸—濕邪留戀—阻滯氣血久瘧—濕痰凝聚—脈絡(luò)痹阻血吸蟲(chóng)—蟲(chóng)阻脈道—肝脾氣血不 暢—脈絡(luò)瘀阻 日久不愈—積證,,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),總之：病因： 內(nèi)因：正氣虧虛 、臟腑失和 積聚的形成與演變均與之有關(guān)。病位：腹部 臟腑

8、：肝脾病理：氣滯、血瘀、痰結(jié)聚證：氣滯 積證：三 者均有,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),[診斷] 積證—腹部包塊，或大或小，或軟或硬，痛有定處，脹痛或剌痛。漸進(jìn)過(guò)程， 積塊出現(xiàn)之前，相應(yīng)部位常有疼痛、或兼有惡心、嘔吐、腹脹以及脾虛（正氣虛）的癥狀。,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),聚證—腹中氣聚，時(shí)聚時(shí)消，攻竄脹痛，時(shí)作時(shí)止，發(fā)時(shí)氣聚脹滿(mǎn)，捫不到包塊。緩解時(shí)前證消失。 伴隨證積證—常有脾虛

9、伴隨癥，消瘦明顯。聚證—可有脾虛伴隨癥，消瘦不明顯 理化檢查 B超、CT、MR、胃腸鋇劑X線(xiàn)檢查、內(nèi)窺鏡等。,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),[鑒別診斷]痞滿(mǎn)：脘腹痞塞不通，滿(mǎn)悶不舒，無(wú)形、無(wú)包塊。鼓脹：肚腹脹大，鼓之如鼓。有包塊、有腹水。,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),[辨證論治]一、辨證要點(diǎn)1、辨積與聚的不同 積證—積塊明顯，固定不移，痛有定處，病程較長(zhǎng)，多屬血分，病情較重，治療較

10、難。 聚證—無(wú)積塊，腹中氣時(shí)聚時(shí)散，發(fā)有休止，痛無(wú)定處，病程較短，多屬氣分，病情較輕，治療較易。,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),2、辨積塊的部位 右脅—病在肝，常伴見(jiàn)脅肋疼痛，黃疸、納呆、腹脹等 心下胃脘—病在胃伴見(jiàn)反胃、嘔吐、嘔血、便血等 左右中下腹—病在腸伴有腹瀉、或便秘、消瘦乏力、左腹伴有大便次數(shù)增多，便下膿血，并在腸。,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),3、辨初、中、末期虛實(shí)的不同 初期

11、—正氣尚盛，邪氣不甚，積塊小而軟，一般情況可。 中期—正氣漸衰，邪氣漸甚，積塊大而硬，疼痛持續(xù)，可有脾虛證。 晚期—正氣大虛，邪氣實(shí)甚，積塊大而堅(jiān)硬，劇痛，脾虛證明顯。,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),二·治療原則聚證—疏肝理氣，行氣消聚，重在調(diào)氣。積證—活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，重在活血。初期—攻邪為主-行氣活血，軟堅(jiān)散積中期—攻補(bǔ)兼施末期—扶正培本，酌加理氣、化瘀、消積之品,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),二

12、·治療原則治療中，應(yīng)處理好攻法和補(bǔ)法之間的關(guān)系。 《景岳全書(shū)》：“治積之要，在知攻補(bǔ)之宜，而攻補(bǔ)之宜，當(dāng)于孰緩孰急中辨之”?！爸螌?shí)當(dāng)顧虛，補(bǔ)虛勿忘實(shí)”。 具體情況具體分析。,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),三·分證論治（一）聚證1、肝氣郁滯癥狀：腹部特征（腹中氣聚，攻竄脹痛，時(shí)聚時(shí)散，）誘因+肝郁征（脘脅之間時(shí)或不適）+舌脈（舌苔膩，脈弦滑。治法：疏肝解郁，行氣消聚方藥：木香順氣散

13、行氣溫中、散寒 化濕、疏肝解郁。,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),用于氣機(jī)郁滯、寒濕中阻、伴有肝郁癥象者。香砂平胃散行氣溫中、散寒化濕；烏藥、枳殼、生姜增強(qiáng)溫中理氣的作用。香附、陳皮疏肝理氣解郁。,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),加減： 寒甚：腹痛較劇，肢冷，得溫痛減—肉桂、高良姜溫中理氣止痛。熱象：口苦，舌質(zhì)紅，去烏藥、蒼術(shù)，加左金丸泄肝和胃。年老體虛：神疲、乏

14、力、便溏者加黨參、白術(shù)健脾益氣。 癥狀緩解后可用逍遙散善后。,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),2、食濁阻滯癥狀：腹部特征（腹脹或痛，時(shí)有條索狀聚起在腹部，重按則脹痛更甚）+誘因（納呆，食少）+食滯征+舌脈治法：理氣化濁，導(dǎo)滯通腑方藥：六磨湯 方中沉香、木香，烏藥理氣寬中，大黃，檳榔，枳實(shí)通腑導(dǎo)滯。,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),加減：該方可酌加山楂、萊菔子增強(qiáng)健胃消食痰濁中阻：嘔惡苔膩者，加半夏、陳皮、生姜

15、化痰降逆?；紫x(chóng)結(jié)聚---烏梅丸。 反復(fù)發(fā)作后期—脾虛—易發(fā)病—香砂六君子湯調(diào)理。,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),（二）積證 1、氣滯血阻 ----早期 癥狀：腹部特征+氣滯血阻征（特征：脹痛并見(jiàn)）+舌脈治法：理氣活血，通絡(luò)消積方藥：荊蓬煎丸 木香、青皮、茴香、枳殼、檳榔等理氣散結(jié)。三棱、莪術(shù)活血消積 可合用失笑散或金玲子散,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),2、氣結(jié)血瘀 ---中期癥

16、狀：腹部特征（積塊漸大，按之較硬，痛處不移）+氣滯血瘀征（閉經(jīng)、舌質(zhì)瘀斑）+正虛（納差、食少、體倦乏力、面黯消瘦、時(shí)有寒熱）舌脈治法：祛瘀軟堅(jiān)，補(bǔ)益脾胃方藥：膈下逐瘀湯、六君子湯,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),方中桃紅四物湯、五靈脂、元胡活血化瘀、通絡(luò)止痛；香附、烏藥、枳殼行氣止痛；甘草益氣緩中。 可酌加：丹參、莪術(shù)、三棱、鱉甲、段瓦楞子等以增強(qiáng)活血化瘀消積的作用。 膈下逐瘀湯、香砂六君子丸補(bǔ)中益

17、氣丸交替使用。,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),3、正虛瘀結(jié)癥狀：腹部特征（積塊堅(jiān)硬如石，疼痛逐漸加?。?脾虛血瘀征+舌脈（納食減少、面色萎黃或黎黑、消瘦脫形舌質(zhì)色淡或紫）治法：補(bǔ)益氣血，化瘀消積方藥：八珍湯，化積丸,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),八珍湯加減：氣虛甚：黃芪、淮山藥、薏苡仁陰液大傷：生地、玄參、麥冬、玉竹?；e丸加減： 三棱、莪術(shù)、香附、蘇木、五靈脂、瓦楞子、阿魏等活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)?？勺眉拥?、鱉甲等,

18、2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),對(duì)證中藥： 半枝蓮、半邊蓮、蛇舌草、蚤休、夏枯草、垂盆草、虎杖等常用中成藥：復(fù)方鱉甲軟肝片、大黃蟄蟲(chóng)丸,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),[其他療法]外治法—阿魏膏、水紅花膏等。針灸療法[預(yù)后轉(zhuǎn)歸]聚證—預(yù)后好 積證—預(yù)后差 治愈 黃疸聚證

19、 積證 鼓脹 積證 出血,2024/3/9,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),病 案 分 析 鄒某，女，56歲 患者原有胃痛十多年，經(jīng)常食欲不振，精神疲乏，食后胃脘脹悶不適。 1988年7月，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎并中度腸上皮化生，常服用維酶素、三九胃泰、嗎叮啉及中藥湯劑治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重。最近半年來(lái)自覺(jué)胃脘部可

20、捫及包塊，并逐漸加劇，堅(jiān)硬，疼痛劇烈，飲食量少，且食入即吐，大便色黑如柏油。 于1998年12月來(lái)我院就診。查：形體消瘦，面色萎黃，左鎖骨上窩可觸及3個(gè)大小為1×0.5CM2的淋巴結(jié)，上腹部可觸及3×2CM2大小的包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，肝脾未觸及，腸鳴音稍活躍，無(wú)移動(dòng)性濁音。胃鏡示：胃小彎近竇部可見(jiàn)菜花狀腫塊，有出血點(diǎn)。大便OB（++++）血紅蛋白78g/L。舌質(zhì)暗淡有瘀斑，少苔，脈弦細(xì)無(wú)力。,2024/