發(fā)熱、嘔吐、咳嗽、浮腫、氣急病例分析

1、“發(fā)熱、腹瀉、咳嗽、浮腫、氣急” 病例分析,楊小亮,病史,女，23歲，2012年8月5日發(fā)熱，最高39.8℃，有腹部不適、腹瀉、嘔吐 ，8月6日上午至我院急診，予來立信抗感染 ，對癥治療； 血常規(guī)：WBC 4.1×10^9/l，中性75.2% ，RBC4.21×10^12/l，Hb130,壓積38.9 % ，血鈉132mmol/l ，鉀4.3mmol/l ，氯92mmol/l，二氧化碳21；自覺使

2、用來立信后嘔吐加重 ；,8月7日,下午，腹瀉，嘔吐，乏力，精神萎，皮膚干燥，就診血壓70/50mmHg，心率90次/分，15:45轉(zhuǎn)搶救室，T36.7 ℃ ；補液量1850ml,頭孢曲松抗感染，補氯化鉀4g；化驗：淀粉酶28U/L ，肝功能AST196U/L  ，LDH602U/L， 余正常；腎功能正常，血糖8.8mmol/l，血鈉131mmol/l ，鉀4.3mmol/l ，氯93mmol/l，二氧化碳19；血氣（

3、靜脈血，SO299%）：PH 7.4，PO226mmHg，PCO234mmHg ,BE-2.9，HCO320.6 ； CRP 44.5mg/l；血乳酸4.89mmol/l； 22:03血壓90/53mmHg，心率118次/分；,8月8日,無發(fā)熱,仍腹瀉、嘔吐，6:02血壓74/50mmHg，心率100次/分；補液2600ml，其中琥珀酰明膠 500ml，頭孢曲松抗感染；血常規(guī)示W(wǎng)BC 11.99×10^9/l

4、，中性78.2% ，RBC4.39×10^12/l，Hb132,壓積40.3 % ，血鈉131mmol/l ，鉀5.5mmol/l ，氯96mmol/l，二氧化碳19；血糖7.7mmol/l；22:01血壓99/68mmHg，心率101次/分；,8月9日,咳嗽，稍胸悶，無發(fā)熱，無腹瀉、嘔吐，6:14血壓94/47mmHg，心率116次/分；補液1100ml,頭孢曲松抗感染；胸片示兩下肺炎癥 ；加克林霉素針劑，總

5、補液1600ml；無發(fā)熱， 22:10血壓100/71mmHg，心率102次/分；,（8-9）兩肺紋理增多，兩下肺見散在小斑片影，心影大小正常范圍,,8月10日,腹脹，浮腫，仍咳嗽，稍氣急，6:01血壓99/68mmHg，心率106次/分；10:10速尿靜注，補液450ml,頭孢曲松抗感染；腹部B超:膽囊壁增厚（7mm ）；腹水（85mm ）；雙側(cè)胸腔積液（左側(cè) 30mm ，右側(cè) 80mm） ；腎功能正常，肝功能：ALT49

6、6U/L  ，AST157U/L  ，LDH654U/L  ，r-GT70U/L  ，余正常；血鈉134mmol/l ，鉀4.3mmol/l ，氯103mmol/l，二氧化碳22； CRP94.4mg/L  ;,,12:20吸氧；血淀粉酶陰性，cTnT 1.82ng/ml；CK、CK-MB正常；NT-proBNP 9186pg/ml ；D二聚體 5.66mg/l ，PT20

7、.7S,比值1.68，INR1.67，余凝血指標正常；血常規(guī)示W(wǎng)BC 13.69×10^9/l，中性89.9% ，RBC4.03×10^12/l，Hb123,壓積37 %；降鈣素原0.28ng/ml；腹部平掃：腹水、雙側(cè)胸水；右腎小結(jié)石 ；,,,,1PM保肝藥（易善復(fù)、阿拓莫蘭）；2PM血氣（氧流量2l/min)： PH 7.41，PO262mmHg，PCO235mmHg ,BE-1.9，HCO321.7

8、；氧和指數(shù)2482:09PMEKG:竇性心律，ST段在II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)水平型壓低0.5mm；T波在II、III、AVF、V5-6導(dǎo)聯(lián)低平、淺倒置 ；3:14PM心超：1、左室心肌回聲增強伴左室壁整體收縮活動減弱，  LVEF: 44% 2、極少量心包積液(左室后壁后方3mm)； 3:25PM心電監(jiān)護；,,,8-10,2:19PM T37.6 ℃ ，血壓105/55mmHg，心率96次/分

9、；6:25PM 血壓92/60mmHg，心率102次/分，R31次/分，轉(zhuǎn)CCU；CCU T：37.8℃　P：92次/分 R：25次/分 BP：97/67mmHg,,,,,,,,,住院血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均陰性；,討論1,入院診斷？鑒別診斷？,1999年成人急性心肌炎診斷參考標準,一.病史與體征：病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟癥狀；二.新出現(xiàn)下列心律失常或EKG改變1.竇速、AVB、竇房阻滯或束支阻滯；2.多源成對室性早搏，自主性房

10、性或交界性心動過速，陣發(fā)性或非陣發(fā)性室性心動過速，心房或心室撲動或顫動 ；3.二個以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平或下斜型下移　≥0.05mv或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波；,,三.心肌損傷的參考指標　肌鈣蛋白I或T，CK－MB明顯增高。超聲心動圖或核素掃描異常。四.病毒學依據(jù)1.心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢出病毒2.病毒抗體：第二份血清中同型病毒抗體較第一份血清升高4倍 ，或一次抗體效價≥640者為陽性，320者為可疑陽性（根據(jù)

11、不同實驗室標準） 3.病毒特異性IgM，血中腸道病毒核酸陽性,診斷,同時具有上述一、二（1、2、3中任一項）、三中任何二項。在排除其他原因心肌疾病后可臨床診斷。如具有四中的第1項者可從病原學上確診急性病毒性心肌炎；具有四中的第2、3項者，只能擬診為急性病毒性心肌炎。,重癥病毒性心肌炎,有阿斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞樣心電圖改變、心源性休克、急性腎功能衰竭、持續(xù)性室性心動過速伴低血壓或心肌心包炎等一項或多項表現(xiàn) ；

12、,,8.13病毒中和抗體 B1、B2 、B3、B4 、B5、心B5均<1:80 ； 8.13柯薩奇B組病毒IgM抗體：陽性；柯薩奇B組病毒IgG抗體 ：陰性；8.15腸道病毒RNA檢測 ：陽性；,重癥心肌炎與心梗鑒別,常發(fā)生于青壯年，發(fā)病前或發(fā)病時常有呼吸道、消化道感染史，胸痛相對較輕；心肌酶譜升高相對不顯著；心肌酶峰不顯著；病理性Q 波常呈一過性可逆性改變；ST段抬高和無對應(yīng)性ST 段壓低；病理性Q 波與S

13、T段抬高導(dǎo)聯(lián)“不吻合”；確診需冠脈造影；,,甲狀腺功能,,8.11ANA均質(zhì)1:100  ，抗-雙鏈DNA 、 抗線粒體抗體 、 抗平滑肌抗體、抗腎小球基底膜抗體 均陰性；8.21風濕全套均陰性；抗O未查；,討論2,急診處理時還能做什么？,教訓,重視生命體征：如P忽視主述及重要體征：如胸悶、腹部體征檢查不全面：如EKG；治療不規(guī)范：克林霉素,（8-11）（床旁X線） 兩肺透亮度減低，并見

14、大片狀模糊影，心影大小正常范圍，兩膈面及兩肋膈角模糊,,,8.10 20:54血氣分析（氧流量2l/min) ： PH 7.46，PO283mmHg，PCO229mmHg ,BE-2.2  ，HCO320.60  ；氧合指數(shù)332；8.13 14:33血氣分析（氧流量2l/min) ： PH 7.49，PO2106mmHg，CO236mmHg ,BE4.0  ，HCO327.4  ；氧合指數(shù)

15、424；,,胸部影像未隨訪；床旁心超（8.13）1、靜息狀態(tài)下室壁收縮活動未見明顯異常  LVEF: 60%； 2、極少量心包積液 3、雙側(cè)胸腔中等量積液 ； 床旁手提超聲 （8.15）心包腔內(nèi)見極少量積液（左室后方，約4mm ），左側(cè)胸腔積液（2.9cm ），右側(cè)胸腔積液（2.8cm ）；  床旁手提超聲 （8.17）心包腔內(nèi)見極少量積液（左室后方，約4mm ），左側(cè)胸腔積液

16、（2.0cm ），右側(cè)胸腔積液（3.2cm ）；心超（8.22）未見異常 ， LVEF: 58%； B超（8.22）雙側(cè)胸腔未見積液，腹水陰性；,,,討論3,治療特殊性？,住院藥物治療,甲潑尼龍80mg靜滴QD（8.10-8.14）；速尿20mg靜注QD（8.10-8.14)， 20mg口服QD （8.13-8.25) ；安體舒通20mg口服QD （8.11-8.25)；白蛋白10g（8.10)，20 g（8.11)

17、 ，10g（8.13)；消心痛5mg口服TID(8.13-8.17)；,,營養(yǎng)心?。涵h(huán)磷酰苷葡胺靜滴、口服曲美他嗪 、輔酶Q10 ；抗感染：頭孢曲松 （8.10-8.24），乳酸阿奇霉素針（8.13-8.20）；對癥治療：靜脈用阿拓莫蘭、奧克 、氨溴索注射液 ；,病毒性心肌炎治療,一般治療：強調(diào)休息；并發(fā)癥處理： 抗心衰：地高辛劑量宜?。?心律失常治療：必要時臨時起搏器； 抗休克：常規(guī)治療無效盡早機械循環(huán)支持