病例討論不明原因發(fā)熱

1、姓名李某某性別男年齡34歲職業(yè)籍貫江蘇住院號7040198入院日期：2007年4月10日主訴：反復(fù)發(fā)熱20天，雙下肢皮疹3天現(xiàn)病史：入院前20天受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，咽部不適感，體溫最高達(dá)40.3℃，以午后及夜間為甚，伴頭暈，無咳嗽、咯痰及潮熱、盜汗，不伴惡心、嘔吐及腹痛腹瀉，無尿頻尿痛，無全身關(guān)節(jié)疼痛，不伴胸痛及牙齦出血，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)所予以“撲熱息痛”等藥物口服后汗出體溫下降，未作特殊檢查，后上述癥狀反復(fù)，體溫波動在38.3－40℃之間，院外

2、曾用柴胡針、先鋒Ⅴ、口服中西藥（具體用量不詳）等。5天前在隆昌縣人民醫(yī)院住院治療，查各項(xiàng)生化指標(biāo)均正常，B超正常，3天前服中藥后出現(xiàn)雙下肢散在皮疹，壓之褪色，無搔癢。發(fā)病以來體重下降5斤左右。既往史及其他：“乙肝”及獻(xiàn)血史，平素易感冒發(fā)熱，從事緝毒工作，無冶游史，無吸毒史，母親死于“腰椎結(jié)核？”，父親死于“胰腺癌”。查體：T37.2P94次分R20次分BP12080mmHg神清，體瘦，步入病房，自動體位，舌質(zhì)紅，苔白厚膩，脈滑數(shù)。鞏膜無

3、黃染，淺表淋巴結(jié)不大，咽部充血，左側(cè)咽部隱窩可見一處白色潰瘍面，扁桃體不大，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，心肺（－），腹部無壓痛，肝脾不大，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可見散在紅色皮疹，無觸痛及搔癢，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。輔助檢查：4月10日血常規(guī)WBC11.05109L，N70.74%Hb132gLPLT171109L4月10日肝功、腎功、電解質(zhì)、心肌酶、免疫球蛋白，C3C4正常，乙肝“小三陽”，二便常規(guī)均正常，4月11日抗O、類風(fēng)濕因

4、子均陰性，SR23mmh4月11日自身抗體譜均陰性；4月11日瘧原蟲陰性4月11日丙肝抗體、HIV抗體、梅毒抗體均陰性4月10日X片、心電圖均正常4月11日腹部B超未見異常4月12日顱腦及胸部CT未見明顯異常4月13日血常規(guī)WBC8.79109LN72.14%Hb120gLPLT124109L4月13日血培養(yǎng)：陰性4月17日血常規(guī)WBC6.70109LN67.64%HB114gLPLT178109L4月17日全身骨掃描：全身骨顯像未見異

5、常4月18日頸部腋窩腹股溝淺表淋巴結(jié)B超陰性4月19日骨髓穿刺“感染骨髓炎？”（骨髓有核細(xì)胞增生活躍，粒：紅=3.2：1，粒系增生明顯，占66%，分葉核比例略高，部分細(xì)胞漿內(nèi)顆粒粗大呈紫黑色，偶見細(xì)小空泡，紅系增生占20%，晚紅比例略低，成熟紅細(xì)胞基本正常，淋巴、單核系統(tǒng)大致正常，漿細(xì)胞易見，巨核細(xì)胞與血小板易見，未見特殊細(xì)胞。）骨髓培養(yǎng)：七天無細(xì)菌生長4月23日結(jié)核抗體：陽性（金標(biāo)法，上海奧普公司試劑盒）同時血涂片。3、特殊病毒感染。

6、發(fā)熱，咽部充血，左側(cè)咽部隱窩可見一處白色潰瘍面，雙下肢可見散在紅色皮疹，其他無特殊體征。完善檢查，如肥達(dá)氏反應(yīng)。建議，將胸片和CT上傳不能完全排除肺外結(jié)核，左側(cè)咽部隱窩可見一處白色潰瘍面高度懷疑是結(jié)核引起的潰瘍面，可以做活檢確診。另外，抗炎效果不佳，結(jié)核抗體陽性也支持結(jié)核。當(dāng)然，還合并細(xì)菌感染，血液常規(guī)和骨髓穿刺可支持。建議繼續(xù)查痰涂片，痰培養(yǎng)＋藥敏，如體溫大于38度，抽血培養(yǎng)＋藥敏。加大抗炎力度，注意覆蓋厭氧菌，查PCTQ白血病堿性磷

7、酸酶，C反應(yīng)蛋白以確定是否發(fā)熱與感染有關(guān)。繼續(xù)復(fù)查骨穿及血涂片以排除血液系統(tǒng)疾病?？杉佑每共《舅幬镌囼?yàn)治療。謝謝各位大俠。我們請了上海華山醫(yī)院的兩位專家會診。感染科意見：結(jié)核不考慮（原因是結(jié)核抗體的假陽性高，無參考價值）；考慮感染后變態(tài)反應(yīng)建議短期激素治療。不完全除外惡性淋巴瘤。風(fēng)濕免疫科意見：肺外結(jié)核？建議抗癆試療。我科暫未對患者進(jìn)行特殊治療。我查閱文獻(xiàn)，對結(jié)核抗體的臨床價值爭論較多，基本持否定態(tài)度。我院采用的的是金標(biāo)法，上海奧普公司

8、試劑，檢驗(yàn)科主任認(rèn)為特異性和敏感性高。內(nèi)科學(xué)（5版）講到：“患者無痰或痰菌陰性而需與其他疾病鑒別時，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢出血清中特異性抗體，可能對肺外結(jié)核的診斷提供參考?！眆gh2005友：患者入院后數(shù)天咽部隱窩白色潰瘍面已愈合，雙下肢皮疹已逐漸消散。當(dāng)時也考慮了傷寒，但我們這兒已不做肥達(dá)氏反應(yīng)。可考慮變應(yīng)性亞敗血癥(成人still綜合癥）建議短期激素治療。支持變應(yīng)性亞敗血癥。變應(yīng)性亞敗血癥（亞?。┘此沟贍枺⊿till）病，是病因不明的

9、疾病，可能與感染性變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。起病急驟，主要有長期持續(xù)或間歇性發(fā)熱；反復(fù)出現(xiàn)一過性皮疹；游走性關(guān)節(jié)痛及淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大；周圍血白細(xì)胞明顯增高，核左移，血沉增快，血培養(yǎng)陰性；抗生素治療無效，皮質(zhì)類固醇激素能使癥狀緩解，但減量或停用激素時癥狀?？蓮?fù)發(fā)。。本病多見于年輕人，以兒童為多見。[病因]病因不明，可能與感染所致變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，HLAB17、HLAB18、DR27人群發(fā)病率增高。[診斷]本病診斷主要依據(jù)臨床特點(diǎn)，由于本病尚無特異性診