粒缺發(fā)熱病例討論

1、病例討論,北京天壇醫(yī)院ICU 陳凱2009.7,病例摘要,患者戴x，男，52歲，主因“發(fā)現(xiàn)膠質(zhì)瘤1年余，嘔吐咖啡樣物3天，發(fā)熱2天”收入院?；颊?年余前發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位病變，于我院行手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷為“少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，部分膠母變”。術(shù)后于三博醫(yī)院間斷放療，總量為5965cc，放療后給予衛(wèi)萌+蒂清化療6期，復(fù)查MRI未進(jìn)展；而后改為替莫唑胺（TMZ）+依立替康（CPT-11）+尼妥珠單抗方案化療，出現(xiàn)白細(xì)胞一過性減少，給予對(duì)癥治療

2、好轉(zhuǎn)（具體用藥不詳）；1個(gè)多月前，改為TMZ+ CPT-11+血管內(nèi)皮抑制素方案化療，再次出現(xiàn)白細(xì)胞下降（1.3×10E9/L），當(dāng)時(shí)無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，考慮“白細(xì)胞減少癥”，給予瑞白100ug qd皮下注射5天后白細(xì)胞接近正常（ 3×10E9/L）；6月18-19日，再次給予TMZ 350mg+CPT-11 240mg化療，白細(xì)胞再次下降（ 0.83×10E9/L），考慮化療后骨髓抑制，給予瑞白300ug

3、 皮下注射，白細(xì)胞未升高。3天前嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，考慮“消化道出血”；2天前受涼后發(fā)熱，37.9度，白細(xì)胞降至0.12×10E9/L。遂轉(zhuǎn)來我院，以“粒細(xì)胞缺乏，重癥感染”收入院。,病例摘要,既往史：偏癱1月，頑固性呃逆1月。入院查體：神志朦朧，GCS 9分，T37.9度，BP96/56mmhg，HR 123bpm，RR21bpm，左顳見圓弧形手術(shù)切口瘢痕，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心率快，腹部查體未見異常，右側(cè)肢體偏癱

4、，右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力3級(jí)。入院診斷： 化療后骨髓抑制 粒細(xì)胞缺乏 繼發(fā)性重癥感染 消化道出血 膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā) 偏癱待查診療經(jīng)過：監(jiān)測(cè)CVP等給予補(bǔ)液擴(kuò)容，維持循環(huán)穩(wěn)定；積極控制感染，完善化驗(yàn)檢查以明確感染來源；監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血象，給予惠爾血150ug q8h皮下注射升高白細(xì)胞，并間斷輸血治療。,病例摘要,循環(huán)：患者入室后測(cè)CVP為0mmhg，最低 BP70/40mmhg，HR130-1

5、50bpm， Hb 74g/L,白蛋白24.6g/L，考慮低血容量性休克，給予積極補(bǔ)液擴(kuò)容，去甲腎上腺素+多巴胺泵入維持血壓，給予RBC 4u+血漿600ml+白蛋白。此后，病情漸平穩(wěn)，CVP維持在8mmhg左右，逐漸停用血管活性藥。消化道出血：患者入院后未再出現(xiàn)明顯消化道出血，給予監(jiān)測(cè)胃液潛血、便潛血等，并給予抑酸、保護(hù)粘膜等對(duì)癥治療。腹瀉：患者入院即出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，便常規(guī)可見白細(xì)胞，球桿比例失調(diào)，考慮感染性腹瀉合并抗生素相關(guān)性腹瀉

6、可能。給予調(diào)節(jié)腸道菌群+去甲萬古霉素鼻飼后逐漸好轉(zhuǎn)。血液：粒細(xì)胞減少，貧血，血小板下降，先后給予惠爾血、重組人白介素、利可君、升白胺升高白細(xì)胞及血小板，并間斷補(bǔ)充紅細(xì)胞、血漿及血小板。感染：Tmax39.6 ℃ ，血壓低，胸片雙肺感染，考慮感染中毒性休克，入院后給予泰能（舒普深）+穩(wěn)可信（去甲萬古鼻飼）+科塞斯抗感染治療。,主要藥物使用情況,,,,,,,,,,,,卡泊芬凈,穩(wěn)可信、泰能,萬訊,舒普深,停血管活性藥,萬訊,停用血管活性

7、藥,萬訊,血常規(guī),,,惠爾血,利可君、升白胺,重組人白介素,利可君、升白胺,,血?dú)夥治?IFD定義的三個(gè)因素,宿主因素,(1) 中性粒細(xì)胞減少:中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)38℃或<36℃,且存在下列任何1種易感因素:a. 之前60d內(nèi)出現(xiàn)過長(zhǎng)期中性粒細(xì)胞減少(10d以上);b.之前30d內(nèi),曾使用過或正在使用強(qiáng)效免疫抑制劑;c.侵襲性真菌感染病史;d.患者同時(shí)患有艾滋病;e.存在移植物抗宿主病的癥狀和體征;f.長(zhǎng)期使用類固醇激素(

8、3周以上)。,血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案) 中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì),宿主因素,粒細(xì)咆缺乏；粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)10 d，與真菌病發(fā)病即時(shí)相關(guān)同種異體造血干細(xì)胞移植受者長(zhǎng)期使用類固醇激素。平均最小劑量達(dá)每日0.3 mg／kg潑尼松或等效劑量>3周(除外過敏性支氣管肺曲霉病患者)過去90d內(nèi)應(yīng)用T細(xì)胞免疫抑制劑．如環(huán)孢素、TNFα阻滯劑、特異性單克隆抗體(如阿侖單抗，alemtuzum

9、ab)或核苷類似物遺傳性嚴(yán)重免疫缺陷(如慢性肉芽腫性疾病，嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病),注：宿主因素并不等同于危險(xiǎn)因素，而是識(shí)別個(gè)例患者易發(fā)IFD的特征。主要適用于惡性疾病的治療、同種異體造血干細(xì)胞移植和實(shí)體器官移植。亦適用于應(yīng)用激素和其他T細(xì)胞抑制劑及原發(fā)性免疫缺陷者。,歐洲癌癥研究和治療組織侵襲性真菌感染協(xié)作組和美國(guó)國(guó)立變態(tài)反應(yīng)和感染病研究院真菌病研究組EORTC/MSG共識(shí)組-2008年,臨床標(biāo)準(zhǔn),臨床癥狀：發(fā)熱，Tmax39.6℃ ，

10、痰多粘稠聽診：雙肺可聞及痰鳴音胸片：雙肺感染，雙側(cè)胸腔積液？,微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn),直接檢查(細(xì)胞學(xué)、直接鏡檢或培養(yǎng))：痰液，支氣管肺泡灌洗液、支氣管刷標(biāo)本、或鼻竇抽取液呈霉陽性．顯示下列中1項(xiàng)：呈現(xiàn)真菌成分顯示為霉培養(yǎng)檢出霉(即曲霉、鐮刀霉、接合菌和賽多孢菌)間接檢查(檢測(cè)抗原或細(xì)胞壁組分)。曲霉病：血漿、血清，支氣管肺泡灌洗液或腦脊液標(biāo)本檢測(cè)出半乳甘露聚糖抗原IFD。除外隱球菌屬和接合菌：血清β-D葡聚糖檢測(cè)陽性,注：間接檢

11、查主要適應(yīng)于曲霉病和念珠菌病，并不適用于隱球菌屬或接合菌(如根霉、毛霉、犁頭霉)。核酸檢測(cè)并未包括在內(nèi)，因無標(biāo)準(zhǔn)化方法。,診斷依據(jù),微生物學(xué)證據(jù),抗真菌藥物體外抗菌活性,伏立康唑,兩性霉素B,伊曲康唑,卡泊芬凈,煙曲霉,土曲霉,黃曲霉,組織胞漿菌屬,足放線病菌屬,白色念珠菌,黑曲霉,光滑念珠菌,熱帶念珠菌,近平滑念珠菌,克柔念珠菌,新型隱球菌,皮炎芽生菌,粗球孢子菌,鐮刀菌屬,曲霉菌屬,念珠菌屬,,,汪復(fù) 張嬰元主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)，

12、第一版，北京人民衛(wèi)生出版社2004,27,念珠菌屬的敏感性,I:中間敏感；R:耐藥；S:敏感；S-DD:劑量依賴敏感; a 棘白菌素在近平滑念珠菌中的耐藥是不常見的。,IDSA 指南,中性粒細(xì)胞減少患者可疑侵襲性念珠菌病的經(jīng)驗(yàn)性治療：卡泊芬凈為一線用藥。負(fù)荷劑量70 mg，隨后50 mg/d (A-II)。中性粒細(xì)胞減少患者的念珠菌血癥：卡泊芬凈為一線治療推薦用藥。負(fù)荷劑量70 mg，隨后50 mg/d (AI)。化療誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞

13、減少患者在中性粒細(xì)胞減少期間預(yù)防性抗真菌治療：卡泊芬凈為一線推薦用藥。50 mg/d (B-II)。侵襲性念珠菌病治療指南：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，首選治療用藥。曲霉病的經(jīng)驗(yàn)性治療和搶先治療中，推薦使用卡泊芬凈作為一線治療。,療程建議,,,,侵襲性肺曲霉病的治療至少持續(xù)6-12周,對(duì)于免疫抑制患者，整個(gè)免疫抑制期間均應(yīng)持續(xù)治療并直至病變緩解,,連續(xù)GM試驗(yàn)在治療中很有前景。雖然GM值隨時(shí)間逐漸升高提示預(yù)后不良，但當(dāng)GM值恢復(fù)正常水平并

14、不能作為停止抗真菌治療的唯一標(biāo)準(zhǔn)。,對(duì)于此后需免疫抑制治療的侵襲性曲霉病治療成功患者，重新開始抗真菌治療可預(yù)防感染復(fù)發(fā),,IDSA,NCCN發(fā)熱與中性粒細(xì)胞減少癥臨床指引（2005版）,NCCN (National Comprehensive Cancer Network) NCCN是21家世界頂級(jí)癌癥中心組成的非營(yíng)利性學(xué)術(shù)聯(lián)盟，其制訂的《NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南》不僅是美國(guó)腫瘤領(lǐng)域臨床決策的標(biāo)準(zhǔn)，也已成為全球腫瘤臨床實(shí)踐中應(yīng)用最

15、為廣泛的指南.,發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥的治療,臨床表現(xiàn)、初始評(píng)估與微生物培養(yǎng)（FEV-1）初始治療（FEV-2）感染風(fēng)險(xiǎn)的初始評(píng)估、醫(yī)療單位及治療措施的選擇（FEV-3）具體部位感染的評(píng)估與治療（FEV-4）日常隨訪原則（FEV-10）合理使用萬古霉素、利奈唑胺、達(dá)托霉素、奎奴普丁J、達(dá)福普?。‵EV-A）MASCC感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)：用于確定低危發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥的癌癥患者的多國(guó)評(píng)分系統(tǒng)（FEV-B）輔助治療（FEV-