呼吸機依賴患者的撤機

1、呼吸機依賴性患者的撤機,新疆自治區(qū)人民醫(yī)院-呼吸科胡海蘭,病例分析,病例分享,內(nèi)容提綱,撤機概念撤機前的初步判斷撤機方法及程序2例撤機失敗原因的分析,撤機的概念,是指在使用機械通氣的原發(fā)病得到控制，患者的通氣與換氣功能得到改善后，逐漸地撤除機械通氣對呼吸的支持，使患者恢復自主呼吸的過程,撤機前的初步判斷,主觀指標導致呼吸衰竭的原發(fā)病得到控制是否存在撤機的可能性？咳嗽反射良好客觀指標氧合狀況穩(wěn)定(PaO2/FiO2 ＞1

2、50-200, FiO2 ≤0.4)循環(huán)狀況穩(wěn)定(無心肌缺血、低血壓、停用血管活性藥物)無明顯呼吸性酸中毒(PH≥7.25),撤機的方法,SBT PSV 序貫撤機,SBT實施方法,實施方法 特點和注意事項T管 將T管與呼吸機連接 注意加溫加濕

3、 無正壓輔助，易致呼 呼吸肌疲勞PSV 7-8cmH2O 操作簡便；對抗人工 氣道阻力CPAP 5cmH2O 可

4、維持COPD患者小 氣道開放；對抗PEEPi 降低呼吸做功；降低左 心負荷,撤機程序,所有機械通氣的患者每日都進行

5、該篩查,并記錄 參數(shù) 結(jié)果,撤機失敗的判定,成功標準:　停機24~48小時未出現(xiàn)呼吸窘迫，患者主觀上舒適，心率、呼吸、血壓無明顯增加，血氣分析無明顯酸中毒和低氧血癥 。 失敗標準:　 呼吸機輔助通氣超過72小時而未能成功停機或停機后自主呼吸不能維持24小時，呼吸窘迫，呼吸頻率＞30~35次/分或增加10次/分，心率＞ 120次/分或增加20次/分SPO2＜

6、90%，煩躁、出汗、動脈血氣分析示低氧血癥或高碳酸血癥。摘自＜＜機械通氣實用技術＞＞,介紹病例1,患者男性， 71歲，于2011年1月17日入院。因反復咳嗽、咳痰、喘憋10余年，加重15天。輔助檢查： pH 7.189 PCO2 92.7mmHg PO2 72.4mmHg WBC 17.51×109/L N 92.6% BNP 3273pg/ml診斷：　　慢阻肺疾病

7、 　　　2型糖尿病 　　　心功能不全、冠心病,給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣,方式：S/T參數(shù)：　　IPAP：12cmH2O　　EPAP：6 cmH2O　　 FiO2：0.6,,４小時后,患者呼之不應，呈昏迷狀血氣分析： pH 7.211, PO2 62mmHg, PCO2 122mmHg BP 89/36mmHg立即插管,,患者呈氣管插管狀態(tài)，胸廓對稱，桶狀胸，氣管居中；雙肺肺紋理增

8、粗、紊亂。雙肺可見片絮狀影，右下肺為顯著，雙肺上野散在條所影；心影增大。,１－１７,心臟B超,右心增大，三尖瓣關閉不全（重度）主動脈關閉不全（輕度）二尖瓣關閉不全（輕度）肺動脈高壓（中度），少量心包積液，左側(cè)胸腔積液。,,,,,,入RICU第四天,輔助檢查:WBC 7.4×109/L N 87.6% BNP 1713 pg/ml 血氣分析:pH 7.504pCO2 41.7mmHg

9、pO2 63.4mmHg,１－２１,入RICU第八天,患者神志清，無發(fā)熱，氧合和血流動力學穩(wěn)定無呼吸困難和呼吸肌輔助參與對患者進行SBT和氣囊漏氣實驗(漏氣量50ml) 。,,1—25,,血氣分析 pH 7.464 pCO2 40.9mmHg pO2 73.4mmHgBNP： 3273 →708 pg/m于24日11：00時拔管，給予鼻導管吸氧，氧流量3L/min,1小時后復查血氣分析,鼻導管吸氧4

10、L/minＰH　 7.466 PCO2 42.7mmHＰO2 80.44mmSO2 92.9%,P 116 次/分，RR 19次/分，BP 120/58 mmHg，SPO2 94%,,,,10小時,大便后出現(xiàn)煩躁、心率增快達到130次/分有呼吸困難和輔助呼吸肌參與查體： 雙肺聞及干、濕啰音并較前加重心肌酶異常（cTNI）給予強心、利尿、擴容和無創(chuàng)通氣治療，患者心率逐漸下

11、降,為何撤機失敗?,撤機失敗考慮：與心功能不全有關,因撤機后呼氣末正壓消失,使回心血量增加,右心前后負荷增加,加上對室壁張力的影響,左心后負荷增加,引起全心衰竭?；颊咭后w量：平衡ml（入院時體重56kg,),,方式：S/T參數(shù)：　　　 IPAP：12cmH2O　　　 EPAP：4 cmH2O　 FiO2：0.6血氣分析：PH 7.009 PCO

12、2 109mmHg PO2 106mmHg BNP 2884pg/ml,,無創(chuàng)輔助通氣,第二次插管后第四天,患者血流動力學穩(wěn)定,氧合穩(wěn)定， PH7.394, PCO2 降至58.4mmHg ?；颊呱裰厩?，給予壓力支持通氣。,,于1-28日17:00時給予拔管并給予無創(chuàng)通氣。模式：Ｓ／Ｔ參數(shù)： IPAP：12cmH2O EPAP：5cmH2

13、O　　　　　FiO2：0.3,1小時后復查血氣,PH 7.453 PCO2 41.5mmHg PO2 97mmHg BNP 638pg/ml,體會,,病例2,患者女性，76歲,于2012年1月18日入院。 主訴：咳嗽、咳痰、喘息1周實驗檢查：pH 7.302, PaCO2 58.7mmHg, PaO2 100.4mmHg WBC9.86&

14、#215;109/L,N 89.6%BNP 2495pg/mlPCT 18.17ng/ml,2012-1-18,,,治療處理,鎮(zhèn)靜：力月西降壓：硝普鈉、利尿調(diào)節(jié)參數(shù)：增加FiO2,支氣管鏡檢查,鏡下可見: 左主氣管充血、紅腫明顯，右側(cè)支氣管壁廣泛充血，各氣管開口狹窄，肺泡灌洗液呈血性。行肺泡灌洗，做培養(yǎng)及涂片。,1—24,,,,,1—24,1—31,入RICU第14天,患者總液體累計量：-5513（從18/1~30/1

15、)BNP：2495→血氣分析： pH 7.352 p CO248.7mmHg pO2 90.4mmHg 今日行 SBT和氣囊漏氣實驗,,1—31,問題,是否拔除氣管插管？,撤機1小時后,持續(xù)給予鼻導管吸氧3L/min患者呈張口呼吸,出現(xiàn)嗜睡狀況SPO2波動87~89%RR波動在27~29次/分心率波動在110~120次/分,,血氣分析(1h后),pH 7.466

16、 pCO2 42.7mmHg pO2 80.44mmHg BE 4.9 mmol/L SO2 92.9%,無創(chuàng)通氣,IPAP 13cmH20 EPAP 6cmH20 FiO2 0.4,,患者煩躁,人機協(xié)調(diào)性差,漏氣量大。SPO2波動在86~90%之間于撤機拔管4小時后復查動脈血氣分析：pH 7.214 pC

17、O2 64.7mmHg pO2 55.44mmHg BE 4.9 mmol/L SO2 79%,6小時后重新插管?,給予無創(chuàng)后2小時復查動脈血氣: pH 7.225，pCO2 80.7mmHg pO2 56.4mmHg ，BE 7.9mmol/L患者血壓低，給予補

18、充容量。約30分鐘后血壓回升。但患者出現(xiàn)意識模糊，立即重新氣管插管。,討論：撤機失敗原因,①氣道充血水腫致氣道阻塞狹窄②呼吸肌無力？,功能鍛煉,,支氣管鏡檢查,鏡下所見： 分泌物少，左主支氣管粘膜充血水腫，易出血；右中間段可見白色附屬物不易吸出,,實驗性撤機,于2月17日拔管給予無創(chuàng)通氣 模式：S/T 參數(shù)：IPAP：14cmH20 EPAP：8cmH20

19、 FiO2：0.35,半小時后,血氣分析： pH 7.431 pCO2 49.3mmHg pO2 66.5mmHg,撤機12小時后,血氣分析： pH 7.278 pCO2 62.8mmHg pO2 98.5mmHg,治療處理,更換口鼻罩，減少漏氣量給予患者霧化吸入調(diào)節(jié)參數(shù)：氧濃度2小時后復查血氣：

20、 pH 7.339 pCO2 51.5mmHg pO2 89mmHg,總結(jié),撤機拔管前原發(fā)病是否得到控制至關重要感染是否控制初步篩查失敗后，每日還應進行篩查對于撤機困難的患者間斷性進行撤機，同時注意與功能鍛煉相結(jié)合使用無創(chuàng)時選擇適合患者的面罩或口鼻面罩,撤機失敗的原因,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導致的自主呼吸驅(qū)動力異常各種原因?qū)е碌难鹾险系K各種原因?qū)е碌男难芟到y(tǒng)不穩(wěn)定由于負