呼吸機(jī)撤機(jī)困難策略

1、NICU新生兒機(jī)械通氣撤機(jī)策略,新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科 王樂,機(jī)械通氣是治療呼吸衰 竭 的重要手段N I C U應(yīng)用最為廣泛的實(shí)用技術(shù)之一,,,撤離呼吸機(jī)的適合時(shí)間臨床醫(yī)生研究重點(diǎn),機(jī)械通氣技術(shù)好似一把雙刃劍,機(jī)械通氣目標(biāo) 撤離呼吸機(jī) 是一個(gè)呼吸機(jī)的作功逐漸向患兒轉(zhuǎn)移的過程（）,,,,撤機(jī)成敗與否,基礎(chǔ)病的嚴(yán)重程度 臨床治療是否有效

2、 正確的撤機(jī)技術(shù),,一、上機(jī)指征,（1）在 FiO2為 0.6 的情況下，PO2く50mmHg 或經(jīng)皮血氧飽和度 （TcO2）く 85%（紫紺型先心除外） ； （2）PCO2 〉60~70mmHg伴pH 值く7.25； （3）嚴(yán)重或常規(guī)治療無(wú)效的呼吸暫停。具備其中之一者。已確診為RDS者可適當(dāng)放寬指征。,主要取決于主診醫(yī)生對(duì)于患兒病理生理狀態(tài)的認(rèn)識(shí)和治療動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果尚屬于正常，但循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定，短時(shí)間內(nèi)不

3、能恢復(fù)者機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡較嚴(yán)重，短時(shí)間內(nèi)不能糾正存在腦細(xì)胞水腫，伴有呼吸、循環(huán)做功明顯增加嚴(yán)重的SIRS使機(jī)體外周循環(huán)灌注不足，并處于MODS早期,,需呼吸支持,二、撤離呼吸機(jī)指征（臨床）,原發(fā)病控制或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定自主呼吸恢復(fù)，有效通氣量足夠感染基本控制，一般情況良好動(dòng)脈血?dú)庹r(shí)應(yīng)逐漸降低呼吸機(jī)參數(shù)，分泌物減少，吸痰耐受性好,鍛煉和增強(qiáng)自主呼吸。,二、撤離呼吸機(jī)指征（參數(shù)）,當(dāng)FiO2≤0．4時(shí)，PIP=1

4、5-16cmH2O，PEEP＜5 cmH2O，頻率≤10次／分，動(dòng)脈血?dú)庹Ｋ釅A水電質(zhì)紊亂已經(jīng)糾正，胸片提示原發(fā)病明顯好轉(zhuǎn)或吸收如果有條件檢測(cè)肺功能，應(yīng)參考綜上進(jìn)行臨床評(píng)估，可決定撤機(jī)。,二、撤離呼吸機(jī)指征（LBW）,?低出生體重兒自主呼吸弱，氣管導(dǎo)管細(xì)，阻力較大，故也可不經(jīng)過CPAP而直接撤離呼吸機(jī)。目前不主張拔管前應(yīng)用CPAP，因?yàn)闅夤懿骞蹸PAP增加患兒呼吸功。,呼吸機(jī)的撤離時(shí)逐步降低呼吸機(jī)參數(shù)，逐步由自

5、主呼吸代替機(jī)械通氣的過渡過程。此過程可長(zhǎng)達(dá)幾天，也可短到幾個(gè)小時(shí)，病情重，使用呼吸機(jī)時(shí)間長(zhǎng)，尤其是小早產(chǎn)兒，過度較慢。,2 0 0 5 年在匈牙利布達(dá)佩斯舉行的第五屆國(guó)際重癥醫(yī)學(xué)會(huì)議 提出了一整套從氣管插管、行機(jī)械通氣到拔管撤機(jī)的程序， 共 6 個(gè)階段 ：,1 ) 治療原發(fā)病AR F； 2 ) 臨床醫(yī)師對(duì)撤機(jī)可能性的初步判斷； 3 )臨床醫(yī)師通過各項(xiàng)指標(biāo)、 試驗(yàn)結(jié)果對(duì)撤機(jī)可能性 進(jìn)行評(píng)估； 4 ) 行 自主呼吸試驗(yàn)(

6、S p o n t a n e o u s b r e a t h i n g t r i a l ， S B T) ； 5 ) S BT成功后 ， 拔除氣管導(dǎo)管 ； 6 ) 不排除有再次插管可能。,,直接撤機(jī)SIMVPSVCPAP撤機(jī)拔除氣管插管,三、呼吸機(jī)撤離方法,1、直接撤機(jī),自主呼吸試驗(yàn)(trial of spontaneous breathing，SBT) 目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)SBT

7、狀態(tài)下所做的撤機(jī)評(píng)價(jià)對(duì)指導(dǎo)撤機(jī)具有最重要價(jià)值。無(wú)氣道正壓低水平(5 cmH2O)的持續(xù)氣道正壓低水平(5—8cmH20)的壓力支持通氣(pressure support ventilation，PSV)最常用的SBT方法，也可直接斷開呼吸機(jī)，僅給予吸氧。,,持續(xù)30~120min,2、SIMV撤機(jī),SIMV允許患兒在機(jī)械指令通氣之間出現(xiàn)自主呼吸,適用于撤機(jī)逐漸減少SIMV頻率即逐漸減少了通氣支持水平。通常在上午下調(diào)SIMV

8、頻率，每2～3 h下調(diào)2—3次／min，0．5 h后進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查，以評(píng)價(jià)患者對(duì)當(dāng)前呼吸支持水平的耐受情況。,3、PSV撤機(jī),在撤機(jī)過程中，能提高自主呼吸的有效性和減少呼吸肌的額外呼吸做功及其氧耗量，幫助膈肌從疲勞中恢復(fù)過來(lái)。撤機(jī)時(shí)，每次遞減壓力為3cmH2O。支持壓力6cmH2O以下，主要用于克服呼吸機(jī)管道回路的阻力，并未對(duì)患者提供有意義的通氣支持，因此可考慮撤機(jī)。,4、CPAP撤機(jī),無(wú)創(chuàng)正壓通氣成功地用于撤機(jī)與常規(guī)撤機(jī)

9、組比較，拔管接受無(wú)創(chuàng)正壓通氣組 有創(chuàng)通氣時(shí)間 入住NICU時(shí)間 明顯縮短 住院時(shí)間 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率、膿毒血癥發(fā)生率均明顯降低 存活率明顯增加。,,5、拔除氣管插管,拔管后發(fā)生喘鳴的患者可用激素治療也可考慮應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣治療并不一定需要重新插管,四、撤機(jī)失敗,撤離呼吸機(jī)后：48小時(shí)內(nèi)患兒出現(xiàn)呼吸窘迫；血?dú)夥治觯汉粑运嶂卸竞偷脱跹Y；需要重新插管呼吸機(jī)機(jī)械通氣。,,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)評(píng)估

10、撤機(jī)病兒早期評(píng)估撤機(jī)失敗,撤機(jī)危象,①窒息表現(xiàn)為呼吸停止或呼吸頻率過慢。原因：呼吸道梗阻，心跳呼吸驟停。給予吸痰、心肺復(fù)蘇、恢復(fù)機(jī)械通氣。②嚴(yán)重心律失常自主呼吸不能維持足夠的氧供，心肌缺氧，出現(xiàn)心律不齊或異位心律，應(yīng)恢復(fù)機(jī)械通氣并采取抗心律失常的治療。③嚴(yán)重通氣不足呼吸越來(lái)越快、出汗、血壓升高、矛盾呼吸、氧飽和度下降、神志朦朧甚至昏迷。呼吸肌疲勞為常見原因，應(yīng)終止撤機(jī)。,五、撤機(jī)失敗 的因素,1、原發(fā)疾病原發(fā)疾病控制原發(fā)

11、疾病不穩(wěn)定期，呼吸功能暫時(shí)恢復(fù)，亦不能撤機(jī) 。,2、肺部感染 是國(guó)內(nèi)應(yīng)用機(jī)械通氣治療最多見的并發(fā)癥 ，也是機(jī)械通氣失敗的主要原因之一。,3、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣是導(dǎo)致撤機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 。長(zhǎng)期機(jī)械通氣，撤機(jī)比較困難，導(dǎo)致呼吸肌廢用性萎縮。約37%意外脫管的患兒不需要再插管，說(shuō)明撤機(jī)延遲的現(xiàn)象相當(dāng)普遍 ，因此把握適當(dāng)?shù)某窓C(jī)時(shí)間至關(guān)重要 。,4、早產(chǎn)兒胎齡越小，撤機(jī)失敗率越高,,呼吸道發(fā)育不完善，黏膜容易水腫 ，

12、對(duì)氣管導(dǎo)管的刺激耐受性差 ，容易發(fā)生呼吸肌疲勞；呼吸中樞及呼吸器官未發(fā)育成熟 ，呼吸功能不穩(wěn)定；咳嗽反射弱 ，不 易咳出氣管、支氣管 的黏液，肺不張或肺炎 ；機(jī)體免疫功能 發(fā)育差,5、并發(fā)癥,肺不張,,感染,分泌物引流不暢,插管過深,通氣不足,肺出血,機(jī)械通氣 氣壓傷 氧中毒 BPD

13、 氧依賴,支氣管肺發(fā)育不良,,,,多臟器功能損害即使具備初步撤機(jī)指征時(shí)，也要慎重確定停止機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)，過早不適時(shí)撤機(jī)會(huì)給呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)以及其他系統(tǒng)施加過重壓力，妨礙患兒病情恢復(fù)，甚至造成治療失敗。,6、醫(yī)務(wù)人員因素對(duì)各項(xiàng)撤機(jī)指標(biāo)的綜合分析臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷呼吸機(jī)氣道管理的技能撤機(jī)指征及時(shí)機(jī)的把握 呼吸機(jī)的撤離是對(duì)醫(yī)務(wù)人員知識(shí)和技能的考驗(yàn)。,六、撤機(jī)的策略

14、,1、從機(jī)械通氣開始就應(yīng)對(duì)撤機(jī)有所計(jì)劃和安排，積極為撤機(jī)創(chuàng)造條件從逐漸減少控制通氣頻率到采用輔助通氣，使患兒逐步承擔(dān)全部的呼吸功能。積極治療患兒的原發(fā)疾病、合并癥?？s短機(jī)械通氣時(shí)間,2、營(yíng)養(yǎng)支持,一直以來(lái)，正確合理的呼吸機(jī)模式和參數(shù)被認(rèn)為是撤機(jī)成功的關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)支持在機(jī)械通氣撤機(jī)中的重要性往往被臨床所忽視,機(jī)械通氣患兒營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，是造成呼吸肌收縮無(wú)力或萎縮呼吸機(jī)依賴的主要原因之一,危重新生兒的病理特點(diǎn),應(yīng)激狀態(tài)

15、 蛋白、脂肪、碳水化合物及微量營(yíng)養(yǎng)素需求增 加 消化吸收障礙應(yīng)激狀態(tài)血流分布改變導(dǎo)致胃腸粘膜缺血,,,疾病狀態(tài) 攝入不足 各種疾病原發(fā)、繼發(fā)地導(dǎo)致的進(jìn)食不能/不足 能正常進(jìn)食,但仍然滿足不了機(jī)體在疾病時(shí)的營(yíng)養(yǎng)要求:感染, 呼吸衰竭,,,營(yíng)養(yǎng)支持的目的,維持與改善器官、細(xì)胞的代謝與功能通過營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力減少蛋白的

16、分解和增加合成改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)促進(jìn)患兒康復(fù),,,預(yù)防或減少呼吸肌肌群的萎縮和功能的減退，維持呼吸肌收縮力,3、重視呼吸道管理保持呼吸道通暢，充分重視痰液引流及濕化、霧化，控制肺部感染，保證肺部良好的通氣和換氣功能。,4、心功能改善有益盡早撤機(jī),循環(huán)灌注變化的常規(guī)指標(biāo),動(dòng)脈壓差減少血壓下降毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)皮膚顏色改變脈搏變?nèi)?5、CPAP在氣管插管拔管后的應(yīng)用,n-CPAP可保證呼吸道通暢、增加功能殘

17、氣量從而減少呼吸暫停在氣管插管拔出不久的早產(chǎn)兒n-CPAP是治療和預(yù)防呼吸衰竭的重要手段一般 n-CPAP 的壓力不高于 5cmH20,6、早產(chǎn)兒盡早撤離呼吸機(jī)策略,⑴、使用咖啡因咖啡因治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的近期療效比較好為觀察遠(yuǎn)期結(jié)果，最近進(jìn)行了一項(xiàng)大規(guī)模研究 2006例，體重<1250克，生后10天內(nèi)開始用咖啡因直到呼吸暫停消失，對(duì)照組用安慰劑 （N Engl J Med 200

18、6; 354:2112-2121）,近期結(jié)果： 提早1周撤離機(jī)械通氣，BPD降低（36% VS 47%） 遠(yuǎn)期結(jié)果：隨訪18個(gè)月，病死率和殘疾率降低，OR 0.77 腦癱降低，OR 0.58 認(rèn)知延遲率降低，OR 0.8 機(jī)械通氣后越早用效果越好（J P

19、ediatr 2010;156:382） RDS撤機(jī)時(shí)應(yīng)常規(guī)使用咖啡因（Neonatology 2008; 93:284）,,,早產(chǎn)兒呼吸暫停和準(zhǔn)備撤離呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)使用咖啡因（A）對(duì)所有需要機(jī)械通氣的高危險(xiǎn)新生兒，如體重<1250克，使用CPAP或NIPPV者，都應(yīng)考慮使用咖啡因（B）,⑵可允許性高碳酸血癥在撤離機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)盡量耐受中等程度的高碳酸血癥，使pH維持在7.22以上（D）,⑶使用SIMV和目標(biāo)潮氣量為縮短

20、機(jī)械通氣時(shí)間，在常規(guī)機(jī)械通氣撤離過程中， 應(yīng)使用SIMV和目標(biāo)潮氣量（B） 即使在很小的早產(chǎn)兒，如常頻通氣MAP6-7 cmH2O 或高頻通氣CDP在8-9cmH2O都可以成功撤機(jī),⑷撤離呼吸機(jī)后的無(wú)創(chuàng)通氣 為減少使用氣管插管機(jī)械通氣應(yīng)盡早拔管撤離呼吸機(jī)改為無(wú)創(chuàng)的呼吸支持，CPAP或鼻塞間隙正壓通氣（NIPPV），可減少再次插管（ B）,經(jīng)過機(jī)械通氣治療一段時(shí)間后拔管的早產(chǎn)兒仍然存在發(fā)展為呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素 存在暫時(shí)性

21、的自主呼吸微弱或暫停，有肺泡塌陷傾向和呼吸中樞相對(duì)抑制 需要逐漸成熟的過程 為減少呼吸暫停，避免再次插管 可以繼續(xù)使用咖啡因 胎齡體重越小，需要無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間越長(zhǎng),無(wú)創(chuàng)通氣的撤離： 積極治療早產(chǎn)兒各種合并癥 逐漸降低吸入氧濃度，逐漸撤離無(wú)創(chuàng)通氣 BiPAP nCPAP 鼻導(dǎo)管 也可間隙撤離，白天停無(wú)創(chuàng)通氣，改為鼻導(dǎo)管 晚上繼續(xù)無(wú)創(chuàng)通氣,,,早期(輕中度) 嚴(yán)重期

22、 恢復(fù)期,無(wú)創(chuàng)通氣,機(jī)械通氣,無(wú)創(chuàng)通氣,,,,,,病例分析1,早產(chǎn)兒，29+4周，1200g，自然分娩,孕母胎膜早破3天產(chǎn)前給予地塞米松肌注促進(jìn)肺成熟生后30分鐘出現(xiàn)呻吟2h給予固爾蘇200mg/kg后給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（FiO2 40%）生后7h呼吸困難癥狀明顯，RR 60次/分給予調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)(FiO2 60%)癥狀無(wú)緩解血?dú)夥治觯篜O2 40mmHg，PCO2 65mmHg，SPO2 80%, PH 7.27更改

23、為常頻呼吸機(jī)治療,12h的X片,,第二劑固爾蘇200mg/kg,24小時(shí)后X片,,逐漸下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)：SIMV模式支持，PIP12cmH2O,PEEP4cmH2O，F(xiàn)iO2 25%24h后血?dú)夥治觯篜O2 70mmHg，PCO2 45mmHg，SPO2 92%, PH 7.36生后28h給予撤機(jī)改無(wú)創(chuàng)呼吸治療生后38h患兒精神反應(yīng)差，面色發(fā)紺，呼吸困難癥狀明顯，PO2 35mmHg，PCO2 65mmHg，SPO2 78%, PH

24、 7.27,復(fù)查胸片提示“白肺”再次氣管插管給予高頻呼吸機(jī)治療撤機(jī)失敗?。?！,失敗原因？,1.肺部病變加重原因,,血象：WBC3.5*109/L，PLT 75*109/Lhs-CRP：8mg/dLIL-6：1500pg/mlPCT：35ng/ml,,,,感染,,患兒生后24h心率快，心音低鈍，腸鳴音弱，存在喂養(yǎng)不耐受 存在循環(huán)功能不穩(wěn)定血?dú)馀c胸片一過性好轉(zhuǎn),,病例分析2,足月兒，40+4周，350

25、0g，自然分娩,宮內(nèi)胎心減慢，羊水Ⅲ°，Apgar4/8，給予清理呼吸道，吸出胎糞顆粒，外院分娩。生后即刻出現(xiàn)呼吸偏快，三凹征入院后給予高頻呼吸機(jī)治療入院血?dú)夥治觯篜O2 35mmHg，PCO2 70mmHg，SPO2 80%, PH 7.10,入院后胸片,生后48h在呼吸機(jī)上精神反應(yīng)好，呼吸平穩(wěn)，TcSO2正常，心音有力，心率齊，呼吸吸痰耐受好呼吸機(jī)參數(shù)：Paw10cmH2O,FiO2 25%血?dú)夥治觯篜O2 80

26、mmHg，PCO2 35mmHg，SPO2 95%, PH 7.39復(fù)查胸片明顯好轉(zhuǎn)考慮撤離呼吸機(jī)改為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)過渡,,在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)上6h患兒出現(xiàn)煩躁、面色發(fā)紺，TcO280%，雙肺呼吸音低重新氣管插管發(fā)現(xiàn)氣道痰堵，重新給予有創(chuàng)呼吸機(jī)治療撤機(jī)失敗?。。?失敗原因？,保持呼吸道通暢，沒有及時(shí)霧化清理呼吸道，不能保證肺部良好的通氣和換氣功能，導(dǎo)致呼吸衰竭再次上機(jī)。增加感染機(jī)會(huì),病例分析3,早產(chǎn)兒，29+3周，1050g，雙胎之一，

27、自然分娩,孕母胎膜早破2天，Apgar 5/8產(chǎn)前給予地塞米松肌注促進(jìn)肺成熟生后給予插管，呼吸機(jī)支持，SIMV模式：PIP 18cmH2O,PEEP5cmH2O，F(xiàn)iO2 50%，RR 40次/分2h給予固爾蘇200mg/kg血?dú)夥治觯篜O2 60mmHg，PCO2 55mmHg，SPO2 90%, PH 7.27,,,生后6小時(shí),生后24小時(shí),生后24h病情穩(wěn)定，呼吸機(jī)參數(shù)下調(diào)，改為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療12h后患兒，精神反應(yīng)差，呼

28、吸困難明顯，反復(fù)apnea，TcO2不能維持正常，F(xiàn)iO2 達(dá)60%，癥狀無(wú)緩解，給予氣管插管，氣管內(nèi)涌出鮮血，考慮肺出血，給予HFOV治療（Paw15cmH2O）血?dú)夥治觯篜O2 40mmHg，PCO2 65mmHg，SPO2 80%, PH 7.17，BE -10血象：WBC2.5*109/L，PLT 100*109/Lhs-CRP：20mg/dLIL-6：1800pg/mlPCT：25ng/ml,,胸片,肺出血,失敗原因

29、,感染 重 ，沒有控制,,患兒在HFOV 3天血?dú)夥治黾靶仄崾靖腥静≡钶^前好轉(zhuǎn)，改為常頻呼吸機(jī)治療10天中間因呼吸道分泌物多，脫管2次，反復(fù)插管增加感染機(jī)會(huì)患兒喂養(yǎng)不耐受，15天體重950g，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良,失敗原因,肺炎營(yíng)養(yǎng)不良,,BPD危險(xiǎn),,呼吸機(jī)依賴,第3周，感染控制，腸內(nèi)喂養(yǎng)耐受，喂養(yǎng)量逐漸，體重穩(wěn)定增加無(wú)貧血、電解質(zhì)紊亂改為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)呼吸支持1周后給予單鼻道吸氧,有創(chuàng)呼吸機(jī)