梅毒血清學(xué)檢測模式的選擇

1、梅毒血清學(xué)反應(yīng)模式,,前言,梅毒是一種慢性性傳播疾病。它可以侵犯皮膚、黏膜及其他多種組織器官，可有多種多樣的臨床表現(xiàn)，病程中有時呈無癥狀的潛伏狀態(tài)。近年來，我國梅毒的的患病率快速上升，因此，對梅毒的早期診斷及正確地評價，為臨床提供準(zhǔn)確、及時的依據(jù)顯得尤為重要。梅毒螺旋體一旦侵入人體后，血清中可產(chǎn)生非特異性反應(yīng)素抗體和梅毒螺旋體的特異性抗體。目前梅毒的檢測多采用血清學(xué)試驗。即快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(RPR)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(EL

2、ISA)、梅毒螺旋體明膠凝集試驗(TPPA)，其中RPR法是非梅毒螺旋體抗原試驗,而ELISA和TPPA法為特異性的梅毒血清學(xué)試驗,,除臨床癥狀外，梅毒診斷主要是依靠實驗室檢查，尤其是血清學(xué)檢測方法。梅毒血清學(xué)表面模式較為復(fù)雜，目前采用的血清學(xué)檢測方法和程序也存在著一定的缺陷，從而使梅毒診斷的準(zhǔn)確性受到限制，并由此可能牽涉到一系列社會和法律問題。因此，選擇先進(jìn)的檢測方法、合理的檢測程序以提高梅毒診斷的準(zhǔn)確性，已成為當(dāng)務(wù)之急。,抗原,

3、抗原構(gòu)造 業(yè)已發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體有20余種膜蛋白抗原，主要有34、44和47kD等外膜蛋白，其中47kD外膜蛋白含量最高且抗原性強(qiáng)。內(nèi)鞭毛抗原為主要由33kD、33．5kD核心單位和37kD鞘膜蛋白亞單位組成的聚合結(jié)構(gòu)，其中37kD鞘膜蛋白亞單位含量高且抗原性強(qiáng)?；蚪M梅毒螺旋體Nichols株染色體為一條由1138011bp組成的DNA。螺旋體抗原 螺旋體內(nèi)部，類脂質(zhì)多糖復(fù)合物，無種屬特異性，廣泛的交叉反應(yīng)，螺旋體屬中

4、各群之間及螺旋體以外的病原體抗體交叉反應(yīng)。體表抗原：蛋白質(zhì)多糖復(fù)合物，無種屬特異性，同相應(yīng)抗體發(fā)生凝集反應(yīng)。確認(rèn)梅毒的主要標(biāo)記抗原（梅毒螺旋體表面脂蛋白）： 外膜脂蛋白抗原具有強(qiáng)免疫原性，是梅毒螺旋體的主要免疫優(yōu)勢抗原。 軸絲抗原是梅毒螺旋體的運動器官，其免疫原性很強(qiáng)，可以刺激機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞和體液免疫應(yīng)答。 4D抗原為螺旋體特異性表面抗原,主要包括TpN 15，17，42，47,抗體,梅毒患者的細(xì)胞免疫以遲發(fā)型超敏反

5、應(yīng)為主，有免疫保護(hù)和免疫損傷雙重作用。梅毒患者或?qū)嶒灨腥緞游锞墚a(chǎn)生兩類抗體。一類是抗梅毒螺旋體的特異性抗體，當(dāng)補(bǔ)體存在時，可將梅毒螺旋體殺死或溶解，并對吞噬細(xì)胞發(fā)揮調(diào)理作用。另一類是抗心肌磷脂的非特異性抗體，又稱反應(yīng)素，無保護(hù)作用，僅可用于梅毒血清學(xué)診斷。梅毒患者體內(nèi)常發(fā)現(xiàn)有其它自身抗體，如抗淋巴細(xì)胞抗體、類風(fēng)濕因子、冷凝集素等，提示可能存在自身免疫反應(yīng)。此外，早期梅毒患者或?qū)嶒灨腥炯彝镁@示初期抗體以IgM為主，經(jīng)治療后僅能檢出Ig

6、G。梅毒螺旋體抗體： 非特異性抗體：反應(yīng)素（抗類脂質(zhì)抗體） 特異性抗體：IgM、 IgG,,非特異性類脂質(zhì)反應(yīng)素抗體：即抗心磷脂抗體，又稱為反應(yīng)素。是梅毒螺旋體在破壞機(jī)體組織的過程中，體內(nèi)釋放一種心磷脂抗原，這種抗原可刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。反應(yīng)素多為IgA和IgM混合型抗體，此類類脂質(zhì)抗體在體外可增強(qiáng)巨噬細(xì)胞對梅毒螺旋體的吞噬作用。未經(jīng)治療的梅毒患者血清中反應(yīng)素可長期存在，經(jīng)適當(dāng)治療后可逐漸減少，直至消失。抗密螺旋體的特

7、異性抗體：早期患者以產(chǎn)生針對梅毒螺旋體軸絲中37KDa鞘亞單位成分的IgM抗體為主；另外還有針對梅毒螺旋體多肽（分子量分別為45、42、33、30、16.5、15.5KDa）的抗體。二期梅毒時，血循環(huán)中可出現(xiàn)抗全部梅毒螺旋體抗原的IgM和IgG抗體，對多肽的抗體除了以上六種外，又增加了另外16種多肽抗體。如經(jīng)治療，IgM抗體濃度降低，血清中只能檢出IgG抗體。當(dāng)疾病進(jìn)入晚期時，則血循環(huán)中的某些抗梅毒螺旋體抗原多肽的抗體會逐步消失。,反應(yīng)

8、性,篩檢試驗,單項篩檢 多項篩檢 串聯(lián)試驗：用兩種以上篩檢試驗，按順序進(jìn)行篩檢；A+→B+→C 只有結(jié)果全部為陽性才判為陽性； A+ + B+ 凡是一項結(jié)果為陰性則判為陰性。 A- 或 B- 目的：提高篩檢的特異度 并聯(lián)試驗：同時進(jìn)行兩種以上篩檢試驗； A + B →C 僅有一項結(jié)果陽性則判為陽性； A+

9、 或 B+ 目的：提供篩檢的靈敏度,組合模式,,,,,檢測模式與臨床,,,,,RPR單檢模式,,,,,ELISA單檢模式,,,,,TPPA單檢模式,,,,,RPR＋→ELISA＋串檢模式,特異性差敏感性低,RPR和ELISA均為異常則判為異常RPR或ELISA一項異常則判為正常提高特異性,,,,,ELISA＋→RPR＋串檢模式,特異性高敏感性高,ELISA和RPR均為異常則判為異常ELISA或RPR

10、一項異常則判為正常提高特異性,,,,,TPPA＋ →RPR＋串檢模式,TPPA和RPR均為異常則判為異常TPPA或RPR一項異常則判為正常提高特異性,,,,,RPR＋﹢ ELISA＋并檢模式,ELISA或RPR一項異常即判為異常提高敏感性,,,,,[RPR﹢ELISA]→TPPA模式,RPR和ELISA并聯(lián)：有一項異常則判為陽性， 提高敏感性 串聯(lián)：再行TPPA

11、 提高特異性,,,,,ELISA→TPPA→RPR模式,ELISA：初篩（敏感性高）TPPA：確認(rèn)（特異性高）RPR：滴度（感染類型/RPR BFP鑒別）提高特異性,實驗流程,國內(nèi)梅毒血清學(xué)檢測的傳統(tǒng)程序是：先以非梅毒螺旋體抗原血清試驗進(jìn)行篩查，陽性時再以梅毒螺旋體抗原血清試驗進(jìn)行確認(rèn)。該程序的優(yōu)點是排除了大多數(shù)感染過梅毒但經(jīng)過充分治療的病人，從而使臨床更易決定是否需要進(jìn)行抗梅治療。該程序也存在明

12、顯的缺陷。一方面非梅毒螺旋體抗原血清試驗易出現(xiàn)前帶現(xiàn)象，使早期梅毒及合并感染HIV時主高滴度的血清樣品呈現(xiàn)假陰性反應(yīng)；另一方面，對于一期梅毒早期、隱性梅毒，尤其是晚期梅毒，非梅毒螺旋體抗原血清試驗缺乏足夠的敏感性。僅以RPR或TRUST進(jìn)行篩查，會造成相當(dāng)比例的漏檢，這不符合篩查方法高敏感性的要求。近年來，長期采用該程序的美國已將梅毒螺旋體抗原血清試驗（TPPA）引入到血站系統(tǒng)的篩查檢測中，臨床上僅以非梅毒螺旋體抗原血清試驗作為篩查試

13、驗的狀況也在逐漸改變。,,將梅毒螺旋體抗原血清試驗和非梅毒螺旋體抗原血清試驗組合在一起（如RPR+TPPA）作為篩查試驗可以最大限度地檢出各期梅素病例（除一期梅毒的極早期），同時保證了敏感性和特異性，是最為理想的梅毒篩查方案。早在1983年，世界衛(wèi)生組織（WHO）就推薦此方案，英國等一些歐洲國家也已采用多年。在德國和荷蘭等國，則僅以梅毒螺旋體抗原血清試驗作為篩查方法，這比僅以非梅毒螺旋體抗原血清試驗進(jìn)行篩查在敏感性上有了明顯提高。雖然

14、效果略差于上述的組合方案，但在工作量也相應(yīng)減小不少。同樣，美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）在2002年發(fā)布的《性傳播疾病治療指導(dǎo)原則》中對于梅毒血清學(xué)檢測明確規(guī)定：非梅毒螺旋體采用VDRL和RPR/TRUST等方法來進(jìn)行；梅毒螺旋體采用FTA-ABS和TPPA等方法來進(jìn)行，并強(qiáng)調(diào)非梅毒螺旋體以及梅毒螺旋體的檢測一樣也不能少。,,現(xiàn)在國內(nèi)不少專家也對梅毒的臨床檢測提出多套方案，歸納起來大致有以下三種： A方案：有條件的，以梅毒螺旋

15、體抗原血清試驗和非梅毒螺旋體抗原血清試驗的組合同時進(jìn)行篩查（TPPA+RPR），再以另外一方法學(xué)的梅毒螺旋體抗原血清試驗進(jìn)行確認(rèn)（FTA-ABS/ELISA）。 B方案：以梅毒螺旋體抗原血清試驗進(jìn)行篩查（TPPA→RPR）。兩個試驗均呈陽性反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行治療；若梅毒螺旋體抗原血清試驗陽性而非梅毒螺旋體抗原血清試驗陰性，應(yīng)詢問病人是否有既往的梅毒感染和治療史，若病人否認(rèn)有既往史，則應(yīng)進(jìn)行隨訪觀察或用另一方法學(xué)的梅毒螺旋體抗原血清試驗

16、進(jìn)行重復(fù)測定（特別有爭議時可選用FTA-ABS進(jìn)行測定），并結(jié)合臨床情況做出最終的判斷。 C方案：人和實驗室條件不允許的，如邊遠(yuǎn)地區(qū)實驗室條件簡陋，才應(yīng)考慮單用非梅毒螺旋體抗原血清試驗（RPR）進(jìn)行篩查，陽性時以梅毒螺旋體抗原血清試驗（ELISA或TPPA）進(jìn)行確認(rèn)。,,除皮膚性病等科室臨床診斷的需要外，輸血及手術(shù)前也須時行梅毒的血液篩查，此時應(yīng)盡可能選用敏感性高的試劑，以避免因漏檢而給醫(yī)院在法律上帶來不必要的麻煩。TPPA等

17、梅毒螺旋體抗原血清試驗敏感性明顯高于RPR等非梅毒螺旋體抗原血清試驗，且能查出以前感染過梅毒的情況，將檢測結(jié)果記錄在案，可在法律糾紛時用于舉證，避免醫(yī)院遭受不必要的麻煩和損失。產(chǎn)前檢查時也應(yīng)選擇敏感性高的梅毒螺旋體抗原血清試驗，感染過梅毒的孕婦即使經(jīng)過足量治療后癥狀消失，在懷孕的應(yīng)激狀態(tài)下也易出現(xiàn)復(fù)發(fā)等情況，因此，無論是現(xiàn)在或者過去曾經(jīng)感染梅毒，都應(yīng)提醒臨床特別加以注意，并根據(jù)情況做出適當(dāng)?shù)呐R床干預(yù)。,,檢測模式選擇依據(jù) 檢

18、測目的： 篩選 診斷 目標(biāo)人群： 普通 高危 實驗方法： 敏感 特異 預(yù)測值 成本效益： 利潤 糾紛 實驗類別： 醫(yī)院 血站 海關(guān) CDC,結(jié)果釋義,前提條件 良好的實驗室管理GLP 嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化操作SOP 優(yōu)良實驗過程記錄GLR免責(zé) 結(jié)果： 陽性 陰性

19、 positive/negative 過程： 陽性反應(yīng) 陰性反應(yīng) p.action/n.action 試劑： 反應(yīng)性 非反應(yīng)性 reaction/no-reaction 個體： 有活性反應(yīng) 無活性反應(yīng) active/inactive 標(biāo)志： 檢出 未檢出 detected

20、/Not Detected,結(jié)果釋義,類脂質(zhì)抗原的血清學(xué)試驗：測定操作簡便快速，對一期梅毒的陽性反應(yīng)出現(xiàn)較早，對二期梅毒也有診斷價值。但該試驗特異性較差，生物學(xué)假陽性可見于多種疾病，如麻風(fēng)、結(jié)核、紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、猩紅熱、慢性肝病、HIV感染等。由于感染梅毒螺旋體后，機(jī)體血循環(huán)中心磷脂抗體的出現(xiàn)要晚于特異性的抗梅毒螺旋體抗體，并且晚期梅毒這類抗體還有可能轉(zhuǎn)陰。不適于一期梅毒早期、潛伏期、神經(jīng)梅毒和三期梅毒的臨床診斷。 特

21、異性較差 生物學(xué)假陽性多見 出現(xiàn)晚于特異性抗梅毒螺旋體抗體 晚期梅毒類脂質(zhì)抗體還有可能轉(zhuǎn)陰,,初篩試驗----梅毒螺旋體抗體酶聯(lián)免疫試驗（TP-ELISA）,確證試驗----梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗（TPPA）,療效觀察----梅毒滴度試驗(RPR-DD)： 效價越高說明梅毒非特異性抗體濃度越高.早期梅毒硬下 疳出現(xiàn)1-2周后，血清呈陽性，治療后血

22、清滴度可降低并 陰性，故可作為療效觀察、判愈、復(fù)發(fā)或再感染指征。,,ELISA與TPPATP-ELISA所用的抗原是基因重組合成的,存在抗原不純的缺點,而TPPA采用的是純化的野生梅毒螺旋體(Nichols株)抗原,所以較TPPA而言,TP-ELISA敏感性高而特異性稍差, TP-ELISA陽性的標(biāo)本還應(yīng)做TPPA。TP-ELISA用的是原倍血清,當(dāng)病人抗體過高時會產(chǎn)生“前帶現(xiàn)象”,造成假陰性,而

23、TPPA按實驗要求用的是稀釋標(biāo)本后報的結(jié)果,產(chǎn)生“前帶現(xiàn)象”的可能性小.所以當(dāng)TP-ELISA(-)而TPPA(+)時,極有可能是TP-ELISA因“前帶現(xiàn)象”產(chǎn)生的假陰性,應(yīng)將標(biāo)本稀釋后復(fù)查。若TP-ELISA(+)而TPPA(-),排除TP-ELISA假陽性,可能是抗體效價太低造成TPPA假陰性,建議2周后再復(fù)查TPPA.,,血清固定指經(jīng)抗梅毒治療后，梅毒滴度在一定時期內(nèi)不陰轉(zhuǎn)。早期的耐血清性常與治療量不足或不規(guī)則治療、復(fù)發(fā)、

24、再感染或有神經(jīng)系統(tǒng)梅毒等因素有關(guān)。晚期耐血清性與梅毒的類型及開始治療的時間早晚有關(guān)。晚期耐血清性病人已經(jīng)足夠量的治療后，即使再予更多地或無限制地治療也不能使血清滴度降低。對于這種病人，在經(jīng)過詳細(xì)的檢查，特別是在除外神經(jīng)、心臟與其他內(nèi)臟梅毒后，應(yīng)停止治療，作定期隨訪。,,血清固定標(biāo)準(zhǔn)早期梅毒(感染后2年以內(nèi))接受正規(guī)抗梅治療后6個月，血清反應(yīng)持續(xù)為陽性；晚期梅毒(感染后2年以上)接受正規(guī)抗梅治療后12月，血清反應(yīng)一直維持陽性；發(fā)

25、生血清抵抗的原因： 1 體內(nèi)仍有潛在的活動性病變存在； 2 病人體內(nèi)的免疫力持久(反應(yīng)素長久存在)； 3 對抗梅藥物有耐藥性或劑量不足,,血清復(fù)發(fā)血清陽性反應(yīng)患者因接受不足量的抗梅治療后，血清反應(yīng)暫時陰轉(zhuǎn)，經(jīng)相當(dāng)時日后，血清又轉(zhuǎn)為陽性，或者滴度升高4倍(由1：2升至1：8)或者治療前為陰性，治療后轉(zhuǎn)為陽性。血清復(fù)發(fā)的發(fā)生率以接受不足量抗梅治療的早期梅毒最多，血清復(fù)發(fā)與各種不同抗梅 療法也有密切關(guān)系。,,假陽性血

26、清反應(yīng)的分類技術(shù)性假陽性反應(yīng)TFP 由于標(biāo)本的采集或保存不當(dāng)如細(xì)胞污染或溶血、試劑質(zhì)量差或過期、實驗室操作錯誤、檢驗人員技術(shù)操作不熟練、室溫不恒定、血清標(biāo)本弄錯等情況。凡屬技術(shù)性假陽性反應(yīng)皆可避免。經(jīng)重復(fù)試驗或在另一化驗室做對照試驗，可以證實是否為技術(shù)性假陽性反應(yīng)。 生物學(xué)假陽性反應(yīng)BFP 是由于患者有其他疾病或生理狀態(tài)發(fā)生變化，使梅毒血清試驗出現(xiàn)陽性。,,假陽性反應(yīng)的判斷判斷BFP反應(yīng)需要依賴臨床癥狀及多次血

27、清試驗的結(jié)果才能確定。在下述情況，即使血清反應(yīng)為陽性，也應(yīng)懷疑為假陽性反應(yīng)： 1 確無性接觸史、性病史、流產(chǎn)史、梅毒病征及無抗梅治療史； 2 父母或配偶無梅毒癥狀體征及血清反應(yīng)陽性史，本人亦無臨床癥狀； 3 在6月內(nèi)無特殊抗梅治療，血清反應(yīng)自動轉(zhuǎn)為陰性者； 4 有發(fā)熱或其他疾病，2-4周或更長時間再驗，血清反應(yīng)轉(zhuǎn)為陰性者； 5 在一次陽性反應(yīng)之前，經(jīng)數(shù)次驗血皆為陰性者，無性接觸及輸血史； 6 孕婦梅毒

28、經(jīng)正規(guī)抗梅治療完畢，其所生初生兒的臍帶血呈陽性者，追 蹤觀察嬰兒血清，3～6月后血清反應(yīng)呈陰性； 7 非梅毒螺旋體抗原試驗1：2陽性患者，經(jīng)查TPHA及TPPA皆陰性。,,假陽性BFP生物性假陽性在非螺旋體抗原血清試驗中是不可避免的，因為RPR、USR、TRUST試驗等是非特異性反應(yīng)，這些試驗所采用的抗原為非特異性抗原，此種抗原可與其他病原菌刺激機(jī)體所產(chǎn)生的抗體相結(jié)合即呈陽性反應(yīng)。正常健康人血清反應(yīng)亦可呈陽性。 B

29、FP不僅出現(xiàn)于非梅毒螺旋體抗原試驗，也有少數(shù)疾病可以出現(xiàn)梅毒螺旋體抗原試驗假陽性。,,急性生物學(xué)假陽性反應(yīng)很多非梅毒螺旋體感染性疾病，如風(fēng)疹、水痘、傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、上呼吸道感染、肺炎球菌性肺炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、活動性肺結(jié)核、絲蟲病和溝端螺旋體病等。以上疾病的血清反應(yīng)滴度較低，一般不超過1：8，多在6個月內(nèi)轉(zhuǎn)為陰性反應(yīng)。用特異性抗體試驗檢測時，血清呈陰性。,,慢性生物學(xué)假陽性反應(yīng)可持續(xù)6個月以上或數(shù)年，甚至

30、終生 非密螺旋體抗原血清試驗假陽性反應(yīng) 可發(fā)生于下列幾種情況：某些膠原病和自身抗體的疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、盤狀紅斑狼瘡、麻風(fēng)（瘤型可高達(dá)40%）、肝硬化、自身免疫性溶血性貧血、結(jié)節(jié)性多動脈炎、橋本狀甲腺炎、干燥綜合癥、慢性腎炎及進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥等；密螺旋體抗原血清試驗假陽性反應(yīng) 發(fā)生率比非密螺旋體抗原血清試驗低。 疾病有：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、盤狀紅斑狼瘡。藥物誘發(fā)的紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、混合

31、結(jié)締組織病、硬皮病、肝硬化、淋巴肉瘤、腦膜瘤、自身免疫性溶血性貧血、萊姆病、結(jié)腸癌、生殖器皰疹、糖尿病等。此外，還見于海洛因成癮和妊娠。但假陽性反應(yīng)多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。,,梅毒假陽性反應(yīng)的處理出現(xiàn)慢性生物學(xué)假陽性反應(yīng)時，應(yīng)對這些病人作全面檢查，密切隨訪。注意有無自身免疫性疾病、麻風(fēng)等。對于孕婦，如血清反應(yīng)陽性，但又不能排除梅毒，為保護(hù)胎兒應(yīng)作抗梅毒治療。,,梅毒血清學(xué)檢測的假陰性反應(yīng)前帶現(xiàn)象 指非梅毒螺旋體抗原血清試驗

32、中，有時血清中存在高濃度的抗體時出現(xiàn)的弱陽性、不典型或陰性反應(yīng)的結(jié)果，而臨床上又像二期梅毒，此時將血清稀釋后再進(jìn)行試驗，出現(xiàn)了陽性的結(jié)果，該現(xiàn)象稱為前帶現(xiàn)象。 其原因是血清中抗心磷脂抗體量多于抗原，使抗原抗體的量比例不合適，抑制了陽性反應(yīng)的出現(xiàn)。1%-2%二期梅毒患者因此現(xiàn)象而發(fā)生梅毒血清假陰性反應(yīng)。梅毒患者合并HIV感染 當(dāng)梅毒患者合并HIV感染時，非梅毒螺旋體血清試驗可出現(xiàn)異常反應(yīng)，有的患者可呈假陰性反應(yīng)，有的患者則可

33、呈高滴度陽性反應(yīng)，或陽性反應(yīng)推遲出現(xiàn)。如臨床考慮梅毒，而非梅毒螺旋體血清試驗陰性，可采用TPPA等梅毒螺旋本血清試驗幫助證實，或用組織病理檢查幫助診斷。,敏感性和特異性,摘自：中華人民共和國衛(wèi)生部《梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)WS273-2007》,特別提醒： 應(yīng)結(jié)合其他檢查、流行病學(xué)史、個人史及臨床表現(xiàn)如生物學(xué)病史、病程、病期、原發(fā)、繼發(fā)、 隱性、治療 等進(jìn)行綜合判斷；或與臨床聯(lián)系；或建議3～6個月后隨訪檢測。,Contr