病例分享醫(yī)院內(nèi)分泌科

1、病例分享,安亭醫(yī)院內(nèi)分泌科羅云 主治醫(yī)師,病例摘要,現(xiàn)病史患者，男性，35歲。主訴：口干、多飲、多尿1周伴納差、乏力?，F(xiàn)病史：患者入院前1周無明顯誘因下出現(xiàn)口干、多飲、多尿不適，未予重視，上述癥狀逐漸加重。感中上腹不適，胃納差、進(jìn)食量減少，伴小便泡沫增多，2017-7-30來我院急診就診，查尿常規(guī)：尿糖 +4，酮體 +2。生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（干式） 110.0 U/L ↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶（干式） 90.0 U/L ↑，堿性磷酸酶（干式

2、） 142.0 U/L ↑，總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素均正常。尿素（干式） 7.9 mmol/L ↑，尿酸（干式） 743 umol/L ↑，葡萄糖（干式） 37.60 mmol/L ↑。給予胰島素靜滴臨時降糖后，求進(jìn)一步規(guī)范診治，擬“糖尿病”收治入院。,病例摘要,現(xiàn)病史否認(rèn)反酸、嘔吐、腹痛、腹瀉，無嘔血、解黑便，無胸悶、心悸、氣促、呼吸困難，無否認(rèn)畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無胸痛、盜汗，無尿痛、尿頻、肉眼血尿，無頭痛、暈厥、意

3、識障礙，無肢體活動障礙否認(rèn)臉變圓紅，皮膚痤瘡紫紋；否認(rèn)面貌改變手足增大，否認(rèn)怕熱多汗易怒；否認(rèn)皮疹；否認(rèn)陣發(fā)性頭暈頭痛心悸；否認(rèn)手足麻痹，低血鉀。否認(rèn)關(guān)節(jié)疼痛、口腔外陰潰瘍，光過敏，口眼干、牙齒片狀脫落及雷諾現(xiàn)象。,,既往史平素健康良好，否認(rèn)高血壓、冠心病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)外傷史。否認(rèn)藥物過敏史。個人史公司職員，有吸煙史20支*15年，少量飲酒史 ；否認(rèn)藥物嗜好。家族史父母以及兄弟姐妹、子女均無糖尿病。

4、,體格檢查,BP 130/80mmHg。Wt 92Kg，Ht 180cm ，BMI 28.34Kg/m2 腰圍 96cm腹型肥胖 ，皮膚、鞏膜無黃染，無滿月臉及水牛背，鎖骨上脂肪墊（-），無皮膚紫紋、痤瘡，黑棘皮征（-）心肺腹（-），雙下肢無浮腫，雙側(cè)足背動脈搏動正常。雙足觸壓覺正常。,實驗室檢查,2017-7-30 血氣：正常。2017-7-31 尿常規(guī)：蛋白 1+ ，糖 4+ ，酮體 4+ 。2017-7-31血脂、脂

5、蛋白：甘油三酯 4.17 mmol/L ↑，膽固醇 6.24 umol/L ↑，高密度脂蛋白 0.72 mmol/L ↓，低密度脂蛋白 3.83 mmol/L ↑。2017-7-31肝炎病毒標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)志物全套、甲功5項：均正常。2017-7-31C肽 0.64 nmol/l ，C肽(2小時) 0.80nmol/l 2017-7-31尿微量蛋白/尿肌酐 12.33ug/mg2017-7-31糖化血紅蛋白 12.80 % ↑，葡

6、萄糖 14.02 mmol/L ↑，糖化白蛋白 34.51 % ↑。2017-7-31谷氨酸脫羧酶抗體 陰性 ，酪氨酸磷酸酶抗體 陰性，胰島素抗體 陰性 ，胰島細(xì)胞抗體-40KD 陰性 ，胰島細(xì)胞抗體-64KD 陰性 。,輔助檢查,心電圖：正常心電圖胸片正位（000515545）：兩肺紋理增粗腹部B超：脂肪肝上腹部CT平掃（000515545）：脂肪肝，肝內(nèi)小鈣化灶眼底檢查：未見滲出性病變頸動脈B超：未見異常雙下肢動脈B超

7、：未見異常ABI（左側(cè) 1.0 右側(cè)1.1）睡眠呼吸監(jiān)測：阻塞性呼吸暫停指數(shù)OAI 3.0 ，呼吸紊亂指數(shù)41.5 ，最長呼吸暫停時間66.0， 夜間最低血氧飽和度80%， 血氧飽和度降低降低持續(xù)時間35.0秒，血氧飽和度低于90%的占整個睡眠時間的1.6% 。提示重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥伴重度低氧血癥,入院診斷,2型糖尿病并酮癥脂肪肝、肝功能不全高脂血癥高尿酸血癥阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥,治療方案選擇,生活

8、方式干預(yù)降糖：胰島素泵強化治療降血脂：阿托伐他汀20mg改善微循：馬來酸桂哌齊特保肝：復(fù)方甘草酸單銨s降尿酸：別嘌醇補充水、電解質(zhì)等對癥治療,立普妥,治療方案選擇,盡早起始胰島素降糖,（2017ADA）在新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯高血糖癥狀和/或A1C水平≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L，考慮開始胰島素治療（用或不用其他藥物）本患者糖化血紅蛋白 12.80 % ↑，葡萄糖 14.02 mmol/L ↑，糖化白

9、蛋白 34.51 % ↑，應(yīng)盡早起始胰島素治療。由于合并肝功能不全及酮癥，早期未給予二甲雙胍治療。,心血管疾病和危險因素管理,血脂管理：為何起始20mg阿托伐他汀降血脂治療?中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）患者屬中青年ASCVD余生危險為高危的個體（糖尿病患者；1.8 mmol/L ≤ LDL-C3.0倍正常上限值時,應(yīng)停藥;當(dāng)ALT恢復(fù)正常 時,可酌情再次加量或換藥。 該患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶（干式） 110.0 U/L ↑，

10、谷草轉(zhuǎn)氨酶（干式） 90.0 U/L ↑，堿性磷酸酶（干式） 142.0 U/L ↑，總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素均正常。血清ALT或AST處于2.5~3.0倍正常上限值時,給予使用。,ASCVD危險評估流程圖,美國脂質(zhì)協(xié)會他汀安全性評估建議,下列哪些疾病為他汀治療的禁忌證？慢性肝病？ No 代償期肝硬化？ No失代償期肝硬化或急性肝衰？Yes,NAFLD/NASH？ No代償期肝病患者服用他汀并不增加橫紋肌溶解的危險性,

11、心血管疾病和危險因素管理,血壓管理多數(shù)糖尿病合并高血壓患者的收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)該<140 mmHg，舒張壓目標(biāo)<90 mmHg。較低的收縮壓和舒張壓目標(biāo)，如<130 /80mmHg，如果不過度增加治療負(fù)擔(dān)，可能適合心血管疾病高危的患者?；颊呷朐汉蟊O(jiān)測血壓提示波動在130-140/80-90mmHg，入院給予生活方式干預(yù)：包括減輕體重；包括減少鈉和增加鉀攝入的阻斷高血壓的膳食療法（DASH）的膳食結(jié)構(gòu)；酒精攝入適度；

12、以及增加體力活動等。,心血管疾病和危險因素管理,其它管理肥胖管理高尿酸血癥管理阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥管理（建議上級醫(yī)院呼吸科行CPAP）治療,降糖方案及血糖控制狀況,異常實驗室指標(biāo)復(fù)查情況,2017-8-6尿常規(guī)：酮體 陰性。2017-8-14尿酸 257.5 umol/L 。肝功能,異常實驗室指標(biāo)復(fù)查情況,血脂、脂蛋白,不同ASCVD 危險人群降 LDL-C/ 非-HDL-C 治療達(dá)標(biāo)值,1.調(diào)脂治療靶點（ LDL-

13、C （首要）/ 非-HDL-C （次要））2.調(diào)脂目標(biāo)值設(shè)定（準(zhǔn)確評估治療有效性，提高患者依從性）3.調(diào)脂達(dá)標(biāo)值（危險 - 獲益程度+衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)）,后續(xù)治療方案,患者于2017-8-15出院出院帶藥：優(yōu)泌樂25 早14u、晚10u，餐前皮下注射二甲雙胍緩釋片1.0g，每天兩次，餐中口服阿托伐他汀20mg，每晚一次，口服出院建議：調(diào)整生活方式，控制飲食，運動減重，戒煙，限制飲酒，監(jiān)測血糖，內(nèi)分泌?？崎T診隨訪上級醫(yī)院呼吸科

14、進(jìn)一步治療OSAHS，擇日復(fù)查睡眠呼吸監(jiān)測,治療體會,糖尿病治療包括自我管理教育、飲食控制、合理運動、藥物、監(jiān)測等綜合性治療措施。盡早啟用胰島素治療，早期達(dá)標(biāo)，可為患者帶來更多獲益。糖尿病患者常伴有典型的致動脈粥樣硬化血脂異常，以高TG、低HDL-C、小而密LDL增多為特征，導(dǎo)致心血管疾病風(fēng)險大大增加。糖尿病患者要重視降脂治療。降脂治療要綜合管理。他汀類藥物獲益顯著，應(yīng)長期堅持。,治療中的困惑,1、患者同時還存在甘油三酯 4.