垂體瘤pituitarytumors中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科

1、垂 體 瘤 PITUITARY TUMORS 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科,2,下丘腦與垂體關(guān)系 下丘腦位于垂體上方，有垂體柄將下丘腦正中隆起與垂體相連，下丘腦前方為視交叉，后方為乳頭體，下底部為灰結(jié)節(jié)。,下丘腦可分泌多種釋放激素和抑制激素，影響垂體的功能，在垂體瘤發(fā)生上起輔助作用，促進(jìn)瘤細(xì)胞增殖和分化；但垂體瘤主要是單克隆生長。,病理 腺垂體的每一種分泌細(xì)胞與其推定的原始干細(xì)胞均可發(fā)生腫瘤性病變。從增生、腺瘤到

2、腺癌，可以是一種細(xì)胞演變而成，亦可以是幾種細(xì)胞演變而來，一種細(xì)胞分泌一種激素或幾種激素，或幾種細(xì)胞產(chǎn)生幾種激素。,分類激素分泌細(xì)胞的起源，如PRL、GH、ACTH、TSH、Gn/α亞單位；腫瘤大小，為微腺瘤（直徑10mm）；有無侵襲周圍組織；,▲免疫組化和電鏡特征。發(fā)生率依次為PRL瘤、無功能瘤、GH瘤、GH-PRL瘤、ACTH瘤、Gn瘤、多激素腺瘤、TSH瘤、絕大多數(shù)為微腺瘤。GH分泌瘤所致肢端肥大癥為大腺瘤。,臨床表現(xiàn)

3、 嚴(yán)重頭痛、視力減退、視野缺損。影響下丘腦而有尿崩癥、睡眠異常、食欲亢進(jìn)或減退、性早熟、性腺功能減退。眼外肌麻痹。垂體瘤內(nèi)出血，稱為垂體卒中。,垂體內(nèi)分泌細(xì)胞瘤所分泌的激素及臨床表現(xiàn) 腫瘤名稱分泌激素臨床表現(xiàn)GH分泌細(xì)胞瘤 GH和PRL 肢端肥大癥、巨人癥PRL分泌細(xì)胞瘤 PRL 女：閉經(jīng)-溢乳綜合 征,不育 男：性腺功能減退癥,

4、 陽痿POMC分泌細(xì) ACTH 庫欣病 胞瘤 αMSH(黑素細(xì) Nelson綜合征 胞刺激素)Gn分泌細(xì)胞瘤 FSH/LH、 性腺功能減退癥 α亞單位,,,,診斷 ▲詳細(xì)病史詢問和仔細(xì)的體格檢查，神經(jīng)系統(tǒng)、眼底、視力、視野檢查。 ▲垂體瘤的診斷主要采用影像技術(shù)如

5、CT、MRI。 ▲各種垂體激素（GH、PRL、TSH、ACTH、FSH/LH）測定及動態(tài)功能試驗(yàn)，病理檢查。,治療 治療目標(biāo)： ●減輕或消除腫瘤占位病變的影響； ●糾正腫瘤分泌過多激素； ●盡可能保留垂體功能； ●防止腫瘤對鄰近結(jié)構(gòu)的損毀； ●激素的替代治療。,手術(shù)治療 大腺瘤，開顱經(jīng)額途徑切除腫瘤。鞍內(nèi)腫瘤一般均采取經(jīng)蝶顯微外科手術(shù)切除微腺瘤。,放射治療 藥物治療

6、 催乳素瘤，溴隱亭（bromocriptine），生長激素分泌瘤可應(yīng)用奧曲肽。庫欣病藥物治療可采用酮康唑、美替拉酮（甲吡酮）、雙氯苯二氯乙烷（米托坦）抑制皮質(zhì)類固醇的合成。賽庚啶、丙戊酸鈉。,催乳素瘤prolactinoma,尸檢中垂體微腺瘤的發(fā)生率為6%~24%，而其中40%應(yīng)用免疫細(xì)胞染色法證明為催乳素，30%~75%閉經(jīng)-溢乳婦女有催乳素瘤。,催泌素（PRL）分泌細(xì)胞占腺垂體細(xì)胞總數(shù)的15%~20%，妊娠期雌激素可使催乳

7、素細(xì)胞增加到70%。PRL分泌抑制因子為多巴胺，而多巴胺是由弓狀核和腦室旁核所分泌，多巴胺對PRL細(xì)胞起著張力性抑制作用。吮吸、應(yīng)激、睡眠可增加PRL分泌。,臨床表現(xiàn) 催乳素瘤為最常見的垂體腫瘤，PRL瘤多見于女性且多為微腺瘤。高催乳素血癥可以抑制排卵或縮短黃體期，引起不育，妊娠可促使催乳素瘤生長，故部分催乳素瘤患者在產(chǎn)后才能診斷。,高催乳素血癥可抑制下丘腦及垂體促性腺激素的周期性分泌，并阻斷促性腺激素作用于性腺，可有雌

8、激素減少和骨量減少。在男性高催乳素血癥可在周圍抑制睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮，使陰莖不能勃起。大腺瘤可以壓迫鄰近組織而有視力減退、視野缺損、眼外肌麻痹等。,診斷 血清PRL一般>200μg/L，若>300μg/L則可肯定，但<200μg/L時應(yīng)檢查有無藥物的作用、甲狀腺功能減退癥、腎衰竭和下丘腦病變等。CT、MRI掃描下丘腦-垂體區(qū)有助于發(fā)現(xiàn)微腺瘤。,Essentials of Diagnosis,Women:

9、Menstrual cycle disturbanses (oligomenorrhea, amenorrhea); galactorrhea; inferility,Men: Hypogonadism; decreased libido and erectile dusfunction; infertility.Elevated serum prolactinCT san or MRI often demonstrates pit

10、uitary adenoma,治療 增強(qiáng)多巴胺的抑制作用可以減少催乳素的分泌。溴隱亭為多巴胺受體激動劑，可減少催乳素分泌，恢復(fù)下丘腦-垂體促性腺激素的周期性分泌，恢復(fù)卵巢對促性腺激素的反應(yīng)性，消除閉經(jīng)和不育。溴隱亭可以縮小垂體瘤達(dá)二分之一，術(shù)前應(yīng)用可便于手術(shù)切除，而術(shù)后長期應(yīng)用可以預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和高催乳素血癥。,巨人癥和肢端肥大癥 ACROMEGALY AND GIGANTISM,生長激素（GH）分泌過多，在骨骺閉合之前引起巨人

11、癥（gigantism），而在骨骺閉合之后導(dǎo)致肢端肥大癥（acromegaly）。,病因 垂體性：GH細(xì)胞腺瘤或增生、GH和PRL混合細(xì)胞腺瘤、促催乳生長激素細(xì)胞（mammosomatotroph cell）腺瘤。 垂體外性：異位GH分泌瘤（胰腺癌、肺癌）、GHRH分泌瘤（下丘腦錯構(gòu)瘤、胰島細(xì)胞瘤、支氣管和腸道類癌等）。由垂體瘤分泌過多GH所致，統(tǒng)稱為生長激素分泌瘤。,發(fā)病機(jī)制 由于興奮性G蛋白的調(diào)節(jié)α

12、亞單位發(fā)生點(diǎn)突變，而使腺苷酸環(huán)化酶自動激活，通過cAMP使蛋白磷酸化及細(xì)胞生長和分化，導(dǎo)致生長激素細(xì)胞瘤的發(fā)生。,異位GHRH可見于神經(jīng)內(nèi)分泌瘤如類癌、甲狀腺髓樣癌、胰島細(xì)胞瘤、小細(xì)胞肺癌等，但臨床不表現(xiàn)肢端肥大癥。垂體瘤直徑>10mm，大約三分之一腫瘤已伸向鞍外，約三分之一腫瘤具有侵襲性，如影響骨和硬腦膜，腫瘤還可同時分泌其它激素如PRL、TSH、ACTH等。,臨床表現(xiàn) 巨人癥 生長較同齡兒童高大

13、，持續(xù)長高直到性腺發(fā)育完全，骨骺閉合。若缺乏促性腺激素，性腺不發(fā)育，骨骺不閉合，生長激素可持續(xù)加速長高，軟組織可表現(xiàn)為面部粗糙、手腳增厚增大，心肺、內(nèi)臟增大。,肢端肥大癥 多見于31~50歲。起病一般緩慢，臨床表現(xiàn)決定于垂體瘤本身大小、發(fā)展速度、生長激素分泌情況以及對正常垂體組織壓迫的影響。,頭痛、視野缺損、眼外肌麻痹。生長激素分泌過多而引起骨、軟骨、關(guān)節(jié)和軟組織生長過度，如皮膚粗厚。皮脂腺分泌過亢（油質(zhì)感），汗腺分泌亢

14、進(jìn)而有多汗。頭面部表現(xiàn)唇肥厚，額部皮膚皺褶肥厚，鼻增寬，舌大。頭圍增大，下頜增大前突，眉弓和顴骨過長。鼻竇增大，聲帶變粗厚，發(fā)音低沉。手腳粗大、肥厚、手指變粗，所備鞋帽手套嫌小，成年后仍需增大尺碼。脊柱后突并有桶狀胸。,內(nèi)臟亦可增大，尤其心臟、腎臟增大明顯，甲狀腺也可增大。 生長激素分泌過多而表現(xiàn)胰島素抵抗，糖耐量減低乃至糖尿病，脂蛋白酯酶和甘油三酯酶活性降低。肺功能異常，肺活量降低，總肺量增加，可有上呼吸道和小氣道狹

15、窄，從而增加呼吸道感染、喘鳴和呼吸困難。,心肌肥大，間質(zhì)纖維化，心臟擴(kuò)大，左室功能減退，心力衰竭。高血壓與鈉潴留、細(xì)胞外容量增加、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性降低、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加。,1,25(OH)2D3水平增高，腸鈣吸收增加和高尿鈣、尿結(jié)合增加。高磷血癥與腎小管磷再吸收增加有關(guān)。骨轉(zhuǎn)換增加，有助于骨質(zhì)疏松的發(fā)生。,診斷 典型面貌、肢端肥大、內(nèi)分泌代謝紊亂證據(jù)和影像學(xué)檢查異常。血漿GH升高，24小時GH水平總

16、值較正常人高10~15倍，GH分泌脈沖數(shù)增加2~3倍，基礎(chǔ)GH水平增加達(dá)16~20倍。,IGF-1升高可反映24小時GH分泌總體水平，可作為篩選和疾病活動性指標(biāo)。GHRH、生長抑素不能改變GH水平。葡萄糖負(fù)荷(100g)后GH不能降低到正常值(0~5μg/L)，可反而升高。下丘腦垂體區(qū)CT、MRI對診斷有較大幫助。,Essentials of DiagnosisExcessive growth of hands (increased

17、glove and ring size), feet (increased shoe width),jaw (protrusion of lower jaw).,And internal organs; or gigantism before closure of epiphyses.Coarsening facial features; deeper voice,Amenorrhea, headaches, visual fiel

18、d loss, sweating, weaknessSoft, doughy, sweaty handshakeSerum GH not suppressed following oral glucose,Elevated insulin-like growth factor I (IGF-I)Imaging: Terminal phalangeal “tufting”on radiographs. CT or MRI demo

19、nstration of pituitary tumor in 90%,治療 手術(shù)治療 首選。經(jīng)蝶途徑、在顯微外科操作下，可直接看到腫瘤組織，可避開視交叉和視神經(jīng)，將腫瘤完全切除；蝶鞍內(nèi)微腺瘤（<10mm）最適宜手術(shù)切除。,放射療法 作為術(shù)后仍有殘余腫瘤的輔助治療，放療包括常規(guī)高壓照射，總量45~50Gy。α粒子照射需要有回旋加速器，提供90Gy。質(zhì)子束放療可提供120Gy。伽瑪?shù)哆m