酸堿平衡體液代謝紊亂的關(guān)系示意圖

1、中國(guó)人民解放軍316醫(yī)院,劉士東 主任醫(yī)師,酸堿平衡紊亂,體液代謝紊亂的關(guān)系示意圖,,水代謝紊亂,電解質(zhì)紊亂,酸堿平衡紊亂,concept,機(jī)體依靠體內(nèi)各種緩沖系統(tǒng)和肺腎的調(diào)節(jié)功能，處理酸堿物質(zhì)的含量和比例，以維持 pH 在恒定范圍內(nèi)的過(guò)程稱為酸堿平衡 ( acid-base balance)。 許多因素可以引起機(jī)體酸堿超負(fù)荷或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙，

2、導(dǎo)致體液酸堿穩(wěn)態(tài)破壞，稱為酸堿平衡紊亂(acid-base disturbance)。,第一節(jié) 酸堿的概念及酸堿物質(zhì)的來(lái)源和調(diào)節(jié),一、酸堿的概念二、體液酸堿物質(zhì)的來(lái)源二、酸堿平衡的調(diào)節(jié),一、酸堿的概念,在化學(xué)反應(yīng)中，凡能釋放H+的化學(xué)物質(zhì)稱為酸,如 HCl、H2SO4、NH4+和H2CO3等；凡能接受H+的化學(xué)物質(zhì)稱為堿，如 OH-、NH3、HCO3-。一個(gè)酸總是與相應(yīng)的堿形成一個(gè)共軛體系。例如：,第一節(jié) 酸堿的概念及來(lái)源和調(diào)節(jié)

3、,二、體液中酸堿物質(zhì)的來(lái)源,正常成人每天在安靜下產(chǎn)生CO2 300-400L, 形 成H+ 15 mol 左右。揮發(fā)酸通過(guò)肺進(jìn)行調(diào)節(jié), 稱酸堿的呼吸性調(diào)節(jié)。,(一) 酸的來(lái)源,1. 揮發(fā)酸(volatile acid): 碳酸,CO2+H2O,H2CO3,H+ +HCO3-,因碳酸能形成CO2從肺排出，故稱揮發(fā)酸,第一節(jié) 酸堿的概念及來(lái)源和調(diào)節(jié),2) 固定酸(fixed acid) 是指不能變成氣體由肺呼出，

4、而是通過(guò)腎由尿排出的酸性物質(zhì)，又稱非揮發(fā)酸。 如：蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生的硫酸、磷酸和尿酸；糖酵解生成的甘油酸、丙酮酸和乳酸，糖氧化過(guò)程生成的三羧酸；脂肪代謝產(chǎn)生的?-羥丁酸和乙酰乙酸；機(jī)體有時(shí)會(huì)攝入酸性食物或藥物。固定酸通過(guò)腎進(jìn)行調(diào)節(jié)，稱酸堿的腎性調(diào)節(jié)。,(二) 堿的來(lái)源,人體堿的生成量比酸少的多,,,,三、酸堿平衡的調(diào)節(jié),機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)包括：血液的緩沖系統(tǒng)對(duì)H+的緩沖作用；肺通過(guò)改變通氣量控制CO2的排出量，調(diào)節(jié)血液中

5、H2CO3的含量；腎臟通過(guò)排酸(H+、NH4+)和保堿(重吸收HCO3-)功能來(lái)調(diào)節(jié)血液HCO3-的濃度；通過(guò)細(xì)胞內(nèi)外離子交換對(duì)酸堿平衡調(diào)節(jié)。,第一節(jié) 酸堿的概念及來(lái)源和調(diào)節(jié),緩沖系統(tǒng)由弱酸(緩沖酸)及其相對(duì)應(yīng)的緩沖堿構(gòu)成。,（一）血液的緩沖作用,血液的緩沖系統(tǒng)可以緩沖所有的固定酸，其中以碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)最重要，因?yàn)棰俸孔疃?②開(kāi)放性; ③潛力大。,碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)不能緩沖揮發(fā)酸，揮發(fā)酸主要靠非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)緩沖。,（一）血液

6、的緩沖作用,通過(guò)改變CO2 的排出量，來(lái)調(diào)節(jié)血漿H2CO3的含量；使血漿中HCO3-與H2CO3比值接近正常，以保持pH相對(duì)恒定。 當(dāng)PaCO2升高或pH降低時(shí)，刺激中樞和外周化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞，呼吸加深加快，增加CO2排出量，使PaCO2 和血漿H2CO3降低。 但當(dāng)PaCO2 增加到80mmHg時(shí)，反而抑制呼吸。,（二）肺在酸堿平衡調(diào)節(jié)中的作用,細(xì)胞的緩沖作用主要是通過(guò)離子交換進(jìn)行的，如

7、H+-K + ， H+-Na+ ， Na+ -K+ 交換以維持電中性。 如細(xì)胞外液H+增高時(shí)， H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而細(xì)胞內(nèi)的K + 則移出細(xì)胞外。 Cl--HCO3-交換也很重要，因?yàn)镃l-是可以自由交換的陰離子，當(dāng) HCO3-升高時(shí)，只能由Cl--HCO3- 交換來(lái)完成。,（三）組織細(xì)胞對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用,病人體重＝60公斤細(xì)胞外液量＝0.20×60=12升治療前血漿[HCO3－]=13

8、mmo1/升給NaHCO3量＝100mmo1病人治療后實(shí)測(cè)血漿[HCO3－]＝16.7mmol/升 因此在糾正酸堿中毒時(shí)應(yīng)考慮離子轉(zhuǎn)移這一變化。計(jì)算輸液量時(shí)要將這一變化估計(jì)在內(nèi)。,調(diào)節(jié)固定酸：通過(guò)泌H+、NH4+和重吸收 HCO3-來(lái)調(diào)節(jié)血漿HCO3-濃度，以保持pH相對(duì)恒定。 近端腎小管泌H+和對(duì)HCO3-重吸收 遠(yuǎn)端腎小管和集合管泌H+和對(duì)HCO3-重吸收 NH4+ 的分泌，以促進(jìn)H+ 的排出,（

9、四）腎在酸堿平衡調(diào)節(jié)中的作用,,,HCO3-,,,HCO3-,H2CO3,,1. 近端腎小管Na+—H+交換,2.遠(yuǎn)端腎單位泌H+和HCO3-重吸收,H+,CO2+H2O,H2CO3,,谷氨酰胺,H2CO3,,Na+,,NH4+,NH3,,,,H+,,3.NH4+的排出,,,,,第二節(jié) 酸堿平衡紊亂的類型及 常用指標(biāo)及其意義,一、酸堿平衡紊亂的類型,1. 單純型酸堿平衡紊亂 根據(jù)血液

10、pH值的高低，可將酸堿平衡紊亂分為兩大類型：pH降低為酸中毒，pH升高為堿中毒。,第二節(jié) 酸堿紊亂類型及常用指標(biāo),[HCO3-]原發(fā)降低—代謝性酸中毒[HCO3-]原發(fā)增高—代謝性堿中毒[H2CO3]原發(fā)增高—呼吸性酸中毒[H2CO3]原發(fā)降低—呼吸性堿中毒。,Compensation,When a primary acid-base disorder exists, the body attempts to return the

11、 pH to normal via the “other half” of acid base metabolism. Primary metabolic disorder ? Respiratory compensation Primary respiratory disorder ? Metabolic compensation,Compensation,,由于機(jī)體的調(diào)節(jié)， 雖然體內(nèi)酸性或堿性物質(zhì)的含量已發(fā)

12、生改變， 但血液的 pH 值尚在正常范圍只內(nèi)，稱為代償性酸或堿中毒。如果pH值超出正常范圍，則稱為失代償性酸或堿中毒。2. 混合性酸堿平衡紊亂 如果兩種或兩種以上的酸堿平衡紊亂同時(shí)存在稱為混合型酸堿平衡紊亂。,第二節(jié) 酸堿紊亂類型及常用指標(biāo),pH 是H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù), 是表示溶液酸堿度的簡(jiǎn)明指標(biāo)。正常人動(dòng)脈血pH為7.35 ? 7.45, 平均值7.40， 動(dòng)脈血pH主要受血漿HCO3-和H2

13、CO3比值的影響 由Henderson-Hassabach方程式計(jì)算：,(一) pH和H+濃度,二、常用檢測(cè)指標(biāo)及其意義,pH7.45為堿中毒。但不能區(qū)分是代謝性還是呼吸性酸堿紊亂,第二節(jié) 酸堿紊亂類型及常用指標(biāo),指血漿中呈物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的張力。是反映酸堿平衡呼吸性因素的重要指標(biāo)。 PaCO2 正常值為 33～46 mmHg，平均 40 mmHgPCO2＞46 mmHg, 表明肺泡通氣不足,

14、 見(jiàn)于呼吸性酸中毒或代償后代謝性堿中毒; PCO2＜33 mmHg, 表明肺泡通氣過(guò)度， 見(jiàn)于呼吸性堿中毒或代償后代謝性酸中毒。,(二) 動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）,,二、常用指標(biāo)及其意義,SB (standard bicarbonate) 是指全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)得的血漿HCO3–含量。由于標(biāo)準(zhǔn)化后HCO3–不受呼吸因素影響, 因此 SB是判斷代謝性因素的指標(biāo)。 正常值為22-27 mmol/L，平均

15、為24 mmol/L。代謝性酸中毒時(shí)SB降低；代謝性堿中毒時(shí)SB升高；但在呼吸性酸堿紊亂中，由于腎代償, SB也可繼發(fā)性升高或降低。,(三) 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽,,二、常用指標(biāo)及其意義,AB (actual bicarbonate)是指隔絕空氣的血液標(biāo)本, 在實(shí)際PaCO2 、溫度 及血氧飽和度條件下測(cè)得的血漿HCO3 - 含量。因此受呼吸、代謝兩方面影響。 正常人：AB = SB =24 mmol/

16、L。 兩者數(shù)值均低表明有代酸，兩者均高表明有代堿 AB與SB的差值反應(yīng)呼吸性因素對(duì)HCO3 –的影響 若SB正常，AB＞SB 表明有CO2 潴留，見(jiàn)于呼吸性酸中毒；AB＜SB 表明有CO2 排出增多，見(jiàn)于呼吸性堿中毒。,二、常用指標(biāo)及其意義,是指血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子堿的總和。 包括血漿和紅細(xì)胞中的HCO3- 、Hb- 、HbO2- Pr-和 HPO42- ，通常以飽和全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下測(cè)

17、定。 正常值為 45-52 mmol/L，平均48 mmol/L 。 BB是反映代謝性因素的指標(biāo)，代謝性酸中毒時(shí) BB 降低；代謝性堿中毒時(shí)BB 升高。,(四) 緩沖堿（buffer base, BB）,,二、常用指標(biāo)及其意義,指在標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至 pH 7.40 時(shí)所用酸或堿的量(mmol/L)。若用酸滴定，則表示被測(cè)血液堿過(guò)多, BE用正值表示；若用堿滴定, 說(shuō)明被測(cè)血液堿缺失，

18、BE用負(fù)值表示。 正常值范圍-3～+3 mmol/L。 BE不受呼吸因素的影響，是反映代謝因素的指標(biāo)。代酸時(shí)BE負(fù)值增大；代堿時(shí)BE正值增大。。,(五) 堿剩余（base excess, BE）,,二、常用指標(biāo)及其意義,Na++UC=(HCO3-+Cl-)+UA UA-UC= Na+-(HCO3-+Cl-) AG=Na+ -(HCO3-+Cl-) =140

19、- (24+104)=12 正常值為12±2 mmol/L。,(六)陰離子間隙(anion gap, AG),,AG指血漿中未測(cè)定陰離子(UA)與未測(cè)定陽(yáng)離子(UC)的差值。即： AG=UA-UC,,,,,,Na+(140),Cl-(103),UC11,HCO3-(103),UA(23),血漿陰離子間隙圖解 （單位 mEq/L）,,二、常用指標(biāo)及其意義,,AG 可增高也可降低， 但增高的意義較大，

20、可幫助區(qū)分代謝性酸中毒的類型和診斷混合型酸堿平衡紊亂。 目前多以 AG >16 mmol/L 作為判斷是否有AG增高代謝性酸中毒的界限。常見(jiàn)于固定酸增多的情況：如磷酸鹽和硫酸鹽潴留、乳酸堆積、酮體過(guò)多及水揚(yáng)酸中毒、甲醇中毒等。,(六)陰離子間隙,二、常用指標(biāo)及其意義,第三節(jié) 單純型酸堿平衡紊亂,代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒,是指細(xì)胞外液H+增加和(或) HCO3-丟失而引起的以血漿H

21、CO3-原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂。,一、代謝性酸中毒(metabolic acidosis),第三節(jié) 單純型酸堿平衡紊亂,,CASE STUDY,一位有10年糖尿病史的45歲男性，因昏迷狀態(tài)入院，體檢血壓90/40mmHg，脈搏101次/min，呼吸28次/min。 檢驗(yàn)結(jié)果： 血糖10.1mmol/l、 β-羥丁酸1.0mmol/L、尿素8.0mmol/L、 K+5.0mmol/L、

22、 Na+160mmol/L、 Cl-104mmol/L； pH7.136、PCO230mmHg、PO274mmHg、BE-18.0mmol/L、HCO3-9.9mmol/L、AG35mmol/L； 尿：酮體（＋＋＋），糖（＋＋＋），酸性；腦脊液常規(guī)檢查未見(jiàn)異常。 據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告及有關(guān)臨床癥狀體征診斷為糖尿病昏迷和代謝性酸中毒。經(jīng)靜脈滴注等滲鹽水，以低滲鹽水灌胃，靜脈滴注胰島素等搶救措施，6小

23、時(shí)后，病人呼吸平穩(wěn)，神志清醒，重復(fù)上述檢驗(yàn)項(xiàng)目測(cè)定，除血K+為3.4mmol/L偏低外，其它項(xiàng)目均接近正常，臨床以慎重地補(bǔ)鉀，并適當(dāng)減用胰島素繼續(xù)治療。數(shù)月后，病人病情得到控制。,1. 腎臟排酸保堿功能障礙腎衰竭：嚴(yán)重腎衰, 固定酸排泄障礙，H+增加導(dǎo)致HCO3-濃度降低。重金屬及藥物的影響，腎小管排酸(H+)障礙。腎小管酸中毒：Ⅰ型, 遠(yuǎn)端小管泌H+障礙, H+在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致HCO3-濃度降低。Ⅱ型, Na+-H+轉(zhuǎn)運(yùn)體障

24、礙, CA活性降低, 近曲小管HCO3-重吸收減少。應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑: 泌H+和重吸收HCO3-減少,,（一）原因和機(jī)制,一、代謝性酸中毒,2. HCO3-直接丟失過(guò)多嚴(yán)重腹瀉、腸瘺或腸道引流等大面積燒傷 3. 代謝功能障礙 (固定酸產(chǎn)生過(guò)多, HCO3-緩沖消耗)乳酸酸中毒：任何原因引起的缺氧, 細(xì)胞內(nèi)糖的無(wú)氧酵解增強(qiáng)，乳酸產(chǎn)生增多。酮癥酸中毒： 見(jiàn)于糖尿病、嚴(yán)重饑餓和酒精中毒等, 由于脂肪大量動(dòng)員，形成大量

25、酮體, 酮體中的β-羥丁酸和乙酰乙酸為酸性物質(zhì), 可引起酮癥酸中毒。,(一) 原因和機(jī)制,,一、代謝性酸中毒,4. 其他原因外源性固定酸攝入過(guò)多， HCO3-緩沖消耗 見(jiàn)于水楊酸中毒、含氯的成酸性藥物攝入過(guò)多如氯化銨，在體內(nèi)易解離出HCl。如,(一) 原因和機(jī)制,,高K+血癥： K+與細(xì)胞內(nèi)H+交換，引起細(xì)胞外H+增加；遠(yuǎn)曲小管泌H+減少。引起反常性堿性尿。血液稀釋，使HCO3-濃度下降：見(jiàn)于快速輸入大量無(wú)HCO3-的

26、液體或生理鹽水。,一、代謝性酸中毒,1. AG增高型代謝性酸中毒特點(diǎn)：AG增高，血氯正常見(jiàn)于固定酸產(chǎn)生增多或排出減少。如乳酸酸中毒，酮癥酸中毒、嚴(yán)重腎衰、水楊酸中毒等。固定酸的 H+被 HCO3- 緩沖， 其酸根在體內(nèi)潴留，這部分酸根屬于未測(cè)定陰離子，使 AG 增大, 而血CI-正常,又稱正常血氯性代謝性酸中毒,（二）分類,,,一、代謝性酸中毒,2. AG正常型特點(diǎn): AG正常，血氯增高 HCO3-濃度降低，A

27、G 正常，血CI- 代償性升高，又稱為高血氯性代謝性酸中毒。常見(jiàn)原因:消化道直接丟失HCO3- ；輕中度腎功衰竭, 腎小管泌H+和重吸收HCO3-減少；RTA、應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑, 使腎小管泌H+障礙，HCO3-重吸收減少。高鉀血癥、含氯的成酸藥物攝入過(guò)多、血液稀釋等；,,（二）分類,,一、代謝性酸中毒,,,,,,正常,代謝性酸中毒,陰離子間隙正常,陰離子間隙增高,,圖.正常和代謝性酸中毒時(shí)陰離子間隙,,,,,,,,,

28、,,,Na+,Na+,Na+,AG,HCO3-,Cl-,AG,HCO3-,Cl-,AG,HCO3-,Cl-,1. 血液緩沖及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖代償調(diào)節(jié)作用血液緩沖：增加的[H+]立即被緩沖, HCO3-和其它緩沖堿消耗性降低；,,(三) 機(jī)體的代償調(diào)節(jié),離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖：H+ 通過(guò)離子交換方式進(jìn)入細(xì)胞內(nèi), 并由細(xì)胞內(nèi)緩沖系統(tǒng)緩沖, 同時(shí)K+ 由細(xì)胞內(nèi)逸出, 易發(fā)生高鉀血癥。,一、代謝性酸中毒,2.肺的代償作用：

29、 血液 H+ 升高，刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，反射性引起呼吸加深加快，CO2排出增多，以致 H2CO3 降低, 使 HCO3-/H2CO3比值及pH趨于正常。 肺代償迅速：10min呼吸增強(qiáng)，30min即達(dá)代償，12-24h達(dá)代償高峰。,(三) 機(jī)體的代償調(diào)節(jié),一、代謝性酸中毒,ΔPaCO2 =Δ[HCO3-]×1.2±2,3.腎的代償調(diào)節(jié)作用： 代謝性酸中

30、毒時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞CA及谷氨酰胺酶活性增強(qiáng)，泌H+、泌NH4+、重吸收 HCO3-增加，使血液中 HCO3- 增加。 腎代償作用較慢，一般3-5天才能達(dá)高峰。 必須注意，腎功能障礙引起的代酸, 腎幾乎不能發(fā)揮代償作用。,,(三) 機(jī)體的代償調(diào)節(jié),一、代謝性酸中毒,4．指標(biāo)變化 pH： 代償性：正常；失代償性：降低。 HCO3-： 原發(fā)性降低， 因此 AB、SB、BB

31、 均降 低， BE負(fù)值增大， AB＜SB ； PaCO2： 由于肺的代償作用而繼發(fā)性降低。 代 償最大極限時(shí), PaCO2可降到10 mmHg,,(三) 機(jī)體的代償調(diào)節(jié),一、代謝性酸中毒,1.心血管系統(tǒng)：(1)室性心律失常：傳導(dǎo)阻滯、室顫、心跳停止 機(jī)制: 代謝性酸中毒引起的高K+血癥所致。(2)心肌收縮力減弱： 機(jī)

32、制：① H+競(jìng)爭(zhēng)性抑制Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合; ② 抑制胞外 Ca2+ 內(nèi)流； ③ 抑制肌漿網(wǎng)釋放Ca2+。(3) 血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低：以毛細(xì)血管前擴(kuò)約肌最明顯， 可引起血管容量增大， 回心血量減少，血壓下降。,(四) 對(duì)機(jī)體的影響,,一、代謝性酸中毒,2. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 功能抑制癥狀：意識(shí)障礙、乏力、知覺(jué)遲鈍、甚至嗜睡和昏迷等。機(jī)制有：生物氧化受抑

33、制，ATP生成減少，腦能量不足。抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ- 氨基丁酸生成增多,(四) 對(duì)機(jī)體的影響,一、代謝性酸中毒,3. 骨骼系統(tǒng)改變： 慢性酸中毒時(shí)，骨骼不斷釋放鈣鹽進(jìn)行緩沖。,(四) 對(duì)機(jī)體的影響,,影響骨骼發(fā)育，延遲小兒生長(zhǎng)，還可引起纖維性骨炎和腎性佝僂病。成人可導(dǎo)致骨軟化癥。,一、代謝性酸中毒,是指CO2排除障礙或吸入過(guò)多引起的以血漿H2CO3原發(fā)性升高為特征的酸堿平衡紊亂。（一）原因和機(jī)制病因不外乎肺通氣障礙而致

34、的CO2排出受阻或CO2 吸入過(guò)多，但以前者多見(jiàn)。常見(jiàn)原因： 呼吸中樞抑制 顱腦損傷, 腦炎, 腦血管意外, 鎮(zhèn)靜劑麻醉劑過(guò)量.呼吸道阻塞 喉頭痙攣和水腫、溺水、氣管異物、COPD等。,二、呼吸性酸中毒(respiratory acidosis),第三節(jié) 單純型酸堿平衡紊亂,呼吸肌麻痹急性脊髓灰白質(zhì)炎、脊神經(jīng)根炎、有機(jī)磷中毒、重癥肌無(wú)力、低鉀血癥、家族性周期性麻痹。 胸廓病變胸部創(chuàng)傷、氣胸、胸腔積液、嚴(yán)重胸廓

35、畸形。 肺部疾患心源性肺水腫、肺氣腫、肺部廣泛炎癥、肺組織廣泛纖維化、通氣功能障礙合并ARDS。 CO2吸入過(guò)多如在通風(fēng)不良環(huán)境中CO2含量過(guò)高、應(yīng)用人工呼吸機(jī)而通氣量過(guò)小。,(一) 原因和機(jī)制,二、呼吸性酸中毒,急性呼吸性酸中毒：常見(jiàn)于急性氣道阻塞，急性心源性肺水腫，中樞或呼吸肌麻痹引起的呼吸暫停，及成人呼吸窘迫綜合征等。發(fā)病在24小時(shí)以內(nèi)者。慢性呼吸性酸中毒見(jiàn)于氣道及肺部慢性炎癥引起的COPD、肺廣泛性纖維化、肺不張等

36、。 PaCO2 高濃度潴留持續(xù)達(dá)24小時(shí)以上者。,,二、呼吸性酸中毒,（二）分類,1. 急性呼吸性酸中毒： 主要靠細(xì)胞內(nèi)外離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖。H2CO3增加, 解離出H+和HCO3-, H+與細(xì)胞內(nèi)K+交換, H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)被緩沖, 血漿HCO3-濃度增加。CO2進(jìn)入紅細(xì)胞生成 H2CO3, 解離出H+和HCO3-， H+被血紅蛋白緩沖, 而HCO3-進(jìn)入血漿與Cl-進(jìn)行交換, 使血漿HCO3-升高。

37、 代償有限：PaCO2每升高10mmHg， 血漿HCO3-升高0.7-1 mmol/L，因此急性呼酸常是失代償。,,,,,(三) 機(jī)體的代償調(diào)節(jié),二、呼吸性酸中毒,CO2+H2O,,H2CO3,,HCO3-,H+,,,H+,,Buf-,HBuf,K+,,K+,,細(xì) 胞,,,CO2,,HCO3-,紅細(xì)胞,,Cl-,,代償性,,,CO2 + H2O,,H2CO3,Cl-,,,,H+,Hb-,HHb,HbO2-,,HHbO2,HCO3

38、-,2. 慢性呼吸性酸中毒： 主要通過(guò)腎臟代償。腎小管泌H+、NH4+增強(qiáng)，HCO3-重吸收增加。腎代償較慢，充分發(fā)揮作用常需3-5 天才能完成腎作用強(qiáng)大，一般PaCO2每升高10mmHg, 血漿HCO3- 升高3.5-4mmol/L, 因此在輕、中度慢性呼酸時(shí)有可能代償。,,（三）機(jī)體的代償調(diào)節(jié),二、呼吸性酸中毒,3. 指標(biāo)變化 pH： 代償性：正常；失代償性：降低。

39、 PaCO2：CO2原發(fā)性增多， PaCO2升高。 HCO3-：繼發(fā)性增多。急性呼酸：增加不明顯。慢性呼酸：由于腎代償, 增加明顯, 因此AB、SB、BB 均升高， BE 正值增大，AB＞SB。,,（三）機(jī)體的代償調(diào)節(jié),二、呼吸性酸中毒,(1) CO2直接舒張血管作用腦血管舒張，腦血流量增加，引起持續(xù)性頭痛。(2) 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響多種精神神經(jīng)功能異常：頭痛、焦慮、震顫、精神錯(cuò)亂、譫妄或嗜睡，甚至昏

40、迷，稱肺性腦病。(3) H+濃度增加及高鉀還可引起心律失常,,（四）對(duì)機(jī)體的影響,二、呼吸性酸中毒,是指細(xì)胞外液堿增多或 H+丟失而引起的以血漿HCO3-原發(fā)性增多為特征的酸堿平衡紊亂。（一）原因和機(jī)制 1. 酸性物質(zhì)(H+)丟失過(guò)多： (1)經(jīng)胃丟失：常見(jiàn)于劇烈嘔吐、胃液吸引等。由于胃腔內(nèi)HCI丟失, 來(lái)自腸液、胰腺HCO3-得不到H+中和而吸收入血,造成血漿HCO3-增多。,一、代謝性堿中毒(metabolic alk

41、alosis),,第三節(jié) 單純型酸堿平衡紊亂,,,,H+,H+,H+,H+,H+,H+,,,,,,餐后堿潮,三、代謝性堿中毒,（一）原因 1.H+丟失,,（2）經(jīng)腎丟失： 1）應(yīng)用利尿劑：抑制髓袢對(duì) Na+、 Cl- 的重吸收, 遠(yuǎn)曲小管和集合管泌H+泌K+增多; 遠(yuǎn)端流速增加，促進(jìn) H+排泌。H+ 經(jīng)腎臟大量丟失使HCO3- 大量重吸收而導(dǎo)致代謝性堿中毒。,,三、代謝性堿中毒,（一）原因和機(jī)制,(2) 經(jīng)腎丟

42、失： 2) 腎上腺皮質(zhì)激素過(guò)多見(jiàn)于原發(fā)性或繼發(fā)性醛固酮增多癥。醛固酮刺激集合管泌氫細(xì)胞 H+-ATP酶泵，促進(jìn)H+排泌。并通過(guò)保Na+排K+促進(jìn)H+排泌, 造成低鉀性堿中毒。糖皮質(zhì)激素(具有鹽皮質(zhì)激素活性)過(guò)多也可引起代謝性堿中毒。,,（一）原因和機(jī)制,三、代謝性堿中毒,2. HCO3- 過(guò)量負(fù)荷NaHCO3 攝入過(guò)多;大量輸入庫(kù)存血(檸檬酸鹽可代謝成HCO3-)。脫水時(shí)只丟失H2O和NaCl造成濃縮性堿中毒3.

43、 H+ 向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 : 見(jiàn)于低K+血癥細(xì)胞內(nèi)外 H+- K+ 交換, 導(dǎo)致細(xì)胞外液H+減少腎H+-Na+交換增多,泌H+和HCO3-重吸收增多.低鉀性堿中毒, 尿液呈酸性，稱反常性酸性尿。,,（一）原因和機(jī)制,三、代謝性堿中毒,通常按給予鹽水是否有效，將其分為兩類：(1)鹽水反應(yīng)性堿中毒：常見(jiàn)于劇烈嘔吐、胃液吸引及應(yīng)用利尿劑等;由于有效循環(huán)血量不足及低Cl-, 使腎排出HCO3-降低，堿中毒得以維持。補(bǔ)充NS可消除

44、維持因素而能糾正堿中毒。(2) 鹽水抵抗性堿中毒：常見(jiàn)于全身水腫、原發(fā)性醛固酮增多癥、嚴(yán)重低血K+ 及 Cushing 綜合征等維持因素是鹽皮質(zhì)激素和低K+，給予NS無(wú)效。,,（二）分類,三、代謝性堿中毒,血液緩沖及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖代償血液緩沖：細(xì)胞外液H+↓,OH-↑,OH-被緩沖系統(tǒng)的弱酸緩沖, 使HCO3-和非HCO3-濃度升高。,,,,（三）機(jī)體的代償調(diào)節(jié),細(xì)胞內(nèi)外的離子交換：細(xì)胞內(nèi)H+逸出, K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，

45、從而發(fā)生低鉀血癥。,三、代謝性堿中毒,2. 肺的代償調(diào)節(jié)H+ 降低，呼吸中樞受抑制，使呼吸變淺變慢, CO2 排出減少，使PaCO2 和血漿 H2CO3 繼發(fā)性升高，以維持HCO3-/ H2CO3比值接近正常。但代償有限，PaCO2 極少超過(guò)55mmHg。,,（三）機(jī)體的代償調(diào)節(jié),三、代謝性堿中毒,血漿H+ 減少和pH升高, 使腎小管上皮CA及谷氨酰胺酶活性受抑制降低，泌H+、泌NH4+、重吸收HCO3-減少，使血漿HCO3-降低

46、。腎最大代償時(shí)限要3-5天，因此急性代堿腎代償不起主要作用。代堿時(shí)一般呈堿性尿, 但在缺氯、缺鉀和醛固酮增多所致的代堿, 因腎泌H+增多, 尿呈酸性, 稱為反常性酸性尿。,（三）機(jī)體的代償調(diào)節(jié),3. 腎的代償作用,三、代謝性堿中毒,4．指標(biāo)變化 pH： 代償性：正常；失代償性：升高。 HCO3-：原發(fā)性升高，因此AB、SB、BB均升高， AB＞SB，

47、BE正值增大； PaCO2：通過(guò)肺的代償， PaCO2繼發(fā)性升高。 一 般原發(fā)性 HCO3-升高 1 mmol/L，繼發(fā)性 PaCO2 升高0.7 mmHg，代償很有限，極 限是 55 mmHg。,,（三）機(jī)體的代償調(diào)節(jié),三、代謝性堿中毒,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變 主要表現(xiàn)興奮癥狀：煩躁

48、不安、精神錯(cuò)亂、譫妄、意識(shí)障礙等。其機(jī)制： (1) 抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸生成減少,（四）對(duì)機(jī)體的影響,(2)氧離曲線左移，引起腦組織缺氧,三、代謝性堿中毒,2. 血紅蛋白氧離曲線左移血液pH升高使Hb與O2的親和力增強(qiáng)，氧離曲線左移，Hb不易釋放O2，因而引起組織缺氧。,（四）機(jī)體的的影響,,三、代謝性堿中毒,↑ PCO2↓pH↑DPG↑溫度,,↓PCO2↑pH↓DPG↓溫度,,3. 神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性升高

49、 腱反射亢進(jìn),面部和肢體肌肉抽動(dòng),手足搐搦和驚厥。,（四）機(jī)體的的影響,,神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性∝[Na+][K+]/[Ca2+][Mg2+][H+],,三、代謝性堿中毒,4. 低鉀血癥 常伴有低鉀血癥。其機(jī)制：細(xì)胞外液H+ 降低，細(xì)胞內(nèi)H+逸出, K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。腎小管上皮排H+ 減少，使 H+ -Na+ 交換減弱而K+ -Na +交換增強(qiáng)，導(dǎo)致腎排K+增多。,,（四）機(jī)體的的影響,三、代謝性堿中毒,是指肺通氣過(guò)度引

50、起的血漿H2CO3 濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂。,四、呼吸性堿中毒(respiratory alkalosis),,第三節(jié) 單純型酸堿平衡紊亂,肺通氣過(guò)度是引起呼吸性堿中毒的基本機(jī)制。 1. 低氧血癥和肺疾患：吸入氣氧分壓過(guò)低或某些心肺疾患、胸廓病變因缺氧刺激呼吸增強(qiáng)，CO2排出增多。外呼吸功能障礙: 如肺炎、肺梗塞、間質(zhì)性肺疾病等。其通氣過(guò)度與低氧血癥、肺牽張感受器和肺毛細(xì)血管旁感受器受刺激興奮有關(guān)。,,四、呼吸

51、性堿中毒,（一）原因和機(jī)制,2. 呼吸中樞受直接刺激或精神性障礙 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦血管障礙、腦炎、腦外傷及腦腫瘤, 癔病發(fā)作, 某些藥物如水楊酸、氨, G-桿菌敗血癥，均可刺激呼吸中樞引起過(guò)度通氣。3. 機(jī)體代謝旺盛 見(jiàn)于高熱、甲亢，由于血溫過(guò)高和機(jī)體分解代謝亢進(jìn)刺激呼吸中樞，通氣過(guò)度使CO2排出增多。4. 人工呼吸機(jī)使用不當(dāng) 通氣量過(guò)大，CO2排出過(guò)多。,（一）原因和機(jī)制,,四、呼吸性堿

52、中毒,1. 急性呼吸性堿中毒 常見(jiàn)于人工呼吸機(jī)過(guò)度通氣、高熱和低氧血癥。一般PaCO2在24小時(shí)內(nèi)急劇下降而導(dǎo)致pH升高。2. 慢性呼吸性堿中毒常見(jiàn)于慢性顱腦疾病，肺部疾患，肝臟疾患, 缺氧和氨興奮呼吸中樞引起持久( 超過(guò)24小時(shí) ) 的 PaCO2下降而導(dǎo)致的pH升高。,（二）分類,,四、呼吸性堿中毒,1. 細(xì)胞內(nèi)外離子交換和細(xì)胞內(nèi)的緩沖作用 是急性呼吸性堿中毒的主要代償方式。由于血漿 H2CO3 降低，

53、H+ 自細(xì)胞內(nèi)逸出并與細(xì)胞外 HCO3- 結(jié)合生成 H2CO3， 使血漿 H2CO3 升高，HCO3-降低；血漿HCO3- 進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)與H+結(jié)合生成H2CO3，并解離為CO2 和H2O，CO2 自紅細(xì)胞進(jìn)入血漿生成H2CO3，使血漿H2CO3 有所升高。代償極有限: 一般PaCO2 每下降10 mmHg, 血漿HCO3-降低2mmol/L。,（三）機(jī)體的代償調(diào)節(jié),,,,,四、呼吸性堿中毒,H2CO3,HCO3-,

54、H+,,,H+,,Buf-,HBuf,K+,,K+,細(xì) 胞,,,,CO2 + H2O,,H2CO3,HCO3-,H+,Hb-,CO2,HHb,HbO2-,,HHbO2,,,HCO3-,紅細(xì)胞,,Cl-,Cl-,,H2CO3,,H2O,,,,2. 腎臟代謝調(diào)節(jié) 是慢性呼吸性堿中毒的主要代償方式低碳酸血癥, H+降低和pH升高, 使腎小管上皮細(xì)胞泌 H+、泌 NH4+、重吸收 HCO3- 減少，使血液中HCO3-代償性

55、降低。慢性呼堿時(shí),通過(guò)腎代償和細(xì)胞內(nèi)緩沖,平均PaCO2 每下降10 mmHg, 血漿HCO3-降低5mmol/L,從而有效地避免了pH大幅度變動(dòng)。。,（三）機(jī)體的代償調(diào)節(jié),,四、呼吸性堿中毒,3. 指標(biāo)變化 pH: 代償性：正常；失代償性：升高。 PaCO2：原發(fā)性降低。 HCO3- ：繼發(fā)性減少，因此 AB、SB、BB均降

56、 低, AB＜SB , BE負(fù)值增大。,（三）機(jī)體的代償調(diào)節(jié),,四、呼吸性堿中毒,與代堿相似，出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙、低鉀血癥、氧離曲線左移等。 但由于低碳酸血癥可引起腦血管收縮，使腦血流量減少。因此，呼堿對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響比代堿更為嚴(yán)重，更易出現(xiàn)眩暈, 四肢及口周圍感覺(jué)異常, 意識(shí)障礙及搐搦等。搐搦與低Ca2+有關(guān)。,（三）對(duì)機(jī)體的影響,,四、呼吸性堿中毒,第四節(jié) 混合性酸堿平衡紊

57、亂,,兩種或兩種以上的單純性酸堿平衡紊亂同時(shí)存在稱為混合性酸堿平衡紊亂（mixed acid-base disturbance）。,第四章 酸堿平衡紊亂,臨床混合型酸堿失衡的主要類型有:,雙重性酸堿失衡呼酸合并代酸呼酸合并代堿呼堿合并代酸呼堿合并代堿高AG代酸合并代堿 三重性酸堿失衡呼酸合并高AG代酸+代堿呼堿合并高AG代酸+代堿,第四章 酸堿平衡紊亂,(一) 酸堿一致型(相加型) 1. 呼吸性酸中毒合并代謝性酸

58、中毒 (1) 原因嚴(yán)重的通氣功能障礙引起呼酸,同時(shí)因缺氧發(fā)生代酸, 臨床常見(jiàn)于: 心跳呼吸驟停、慢性阻塞性肺疾患合并心衰或休克；糖尿病酮癥酸中毒因肺部感染引起呼吸衰竭。 (2) 特點(diǎn) 呼吸性和代謝性因素均朝酸性方面變化，且相互不能代償。pH明顯降低, 反映代謝性因素的HCO3-( SB、AB、BB) 降低，AG增大, 反映呼吸性因素的PaCO2升高，AB>SB。,一、雙重性酸堿失衡,第三節(jié) 混合型酸

59、堿平衡紊亂,2. 代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒 (1) 原因常見(jiàn)高熱伴嘔吐者；肝功能衰竭、敗血癥和嚴(yán)重創(chuàng)傷分別因血氨增高、細(xì)菌毒素和疼痛刺激呼吸中樞而發(fā)生通氣過(guò)度引起呼堿，同時(shí)因利尿劑使用不當(dāng)或嘔吐而發(fā)生代堿。 (2) 特點(diǎn) 呼吸性和代謝性因素指標(biāo)且均朝堿性方面變化, 相互不能代償。pH明顯升高，反映代謝性因素的HCO3-(SB、AB、BB)升高，反映呼吸性因素的PaCO2降低，AB<SB。,一、雙重性酸堿失

60、衡,1.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 (1) 原因慢性阻塞性肺疾患引起慢性呼酸, 因嘔吐或心衰而應(yīng)用大量排鉀利尿劑, 導(dǎo)致Cl-和K+的喪失而發(fā)生代堿。 (2) 特點(diǎn) PaCO2和HCO3-濃度均升高,且升高的程度均已超出了彼此的正常代償范圍. HCO3-( SB、AB、BB) 升高, BE正值增大, PaCO2升高，AB>SB，pH變動(dòng)不大，可以正常、略偏高或偏低。,(二) 酸堿混合型(相消型),一、雙重性酸堿

61、失衡,2.代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒 (1) 原因糖尿病、腎功能衰竭或感染性休克及心肺疾病等危重病人伴有發(fā)熱或機(jī)械通氣過(guò)度時(shí)；慢性肝病高血氨并發(fā)腎功能衰竭時(shí)；水楊酸中毒 (2) 特點(diǎn) HCO3-和PaCO2均降低, 兩者相互不能代償, 均小于代償最低值，HCO3- ( SB、AB、BB)降低，PaCO2降低，pH 變動(dòng)不大。,一、雙重性酸堿失衡,3.代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒 (1) 原因尿毒

62、癥或糖尿病因頻繁嘔吐大量丟失H+ 和 Cl-嚴(yán)重胃腸炎時(shí)嘔吐加嚴(yán)重腹瀉并伴低鉀和脫水 (2) 特點(diǎn) 由于導(dǎo)致血漿HCO3- 升高和降低的因素同時(shí)存在，彼此相互抵消，常使血漿HCO3-及血液pH值在正常范圍內(nèi)，PaCO2也常在正常范圍內(nèi)。測(cè)量AG對(duì)高AG代酸合并代堿有診斷意義：?jiǎn)渭冃愿逜G代酸，AG增高=HCO3-減少部分高AG代酸合并代堿, AG增高>HCO3-變動(dòng)部分,一、雙重性酸堿失衡,由于同一病人不可

63、能同時(shí)存在呼酸和呼堿，因此三重性酸堿平衡紊亂只有兩種類型。1. 呼酸合并高AG代謝性酸中毒和代謝性堿中毒特點(diǎn)： PaCO2明顯升高，AG>16 mmol/L, HCO3- 一般也升高, Cl-明顯降低。2. 呼堿合并高AG代謝性酸中毒和代謝性堿中毒 特點(diǎn)： PaCO2降低，AG>16 mmol/L, HCO3- 可高可低，Cl-一般低于正常。,二、三重性酸堿失衡,第三節(jié) 混合型酸堿平衡紊亂,第五節(jié) 分析判斷

64、酸堿平衡紊亂的方法及其病理生理基礎(chǔ),病史和臨床表現(xiàn)—提供重要線索 血?dú)鈾z測(cè)—是判斷酸堿紊亂類型的決定性依據(jù) 血清電解質(zhì)檢查—有參考價(jià)值 計(jì)算AG值—區(qū)別代酸類型和診斷混合性酸堿紊亂,第四章 酸堿平衡紊亂,,一看PH定酸堿；二看原發(fā)（變化）定代、呼；三看方向（一致、相反）定單、混。并結(jié)合代償預(yù)計(jì)值判斷是單純性還是混合性酸堿紊亂。,主要根據(jù)血?dú)夥治鲋笜?biāo)分析判斷。具體方法是：1. 根據(jù)pH值判斷酸中毒或堿中毒凡pH7.45 為堿

65、中毒。 但不能區(qū)分是代謝性還是呼吸性酸堿紊亂，需進(jìn)一步根據(jù)HCO3-和PaCO2的變化來(lái)判定。,單純型酸堿平衡紊亂的判斷,(1) PaCO2原發(fā)性↑，pH↓，為呼吸性酸中毒 (2) PaCO2原發(fā)性↓，pH↑，為呼吸性堿中毒 (3) HCO3-原發(fā)性↓，pH↓，為代謝性酸中毒 (4) HCO3-原發(fā)性↑，pH↑，為代謝性堿中毒 注意: 原發(fā)性變化是根據(jù)病史作出判斷的。,單純型酸堿平衡紊亂的判斷,2. 根據(jù)病史和

66、原發(fā)性失衡判斷是代謝性抑呼吸性失衡,某糖尿病患者,血?dú)夥治觯簆H7.32, PaCO2 30mmHg, HCO3-15mmol/L, 診斷為代謝性酸中毒 。  某肺心病患者, 因受涼, 肺部感染入院,血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH7.33，PaCO270 mmHg，HCO3-36mmol/L， 應(yīng)診斷為慢性呼吸性酸中毒。 某胃潰瘍并發(fā)幽門梗阻患者, 反復(fù)嘔吐, 血?dú)夥治鼋Y(jié)果為:pH7.49, PaCO248mmHg,

67、HCO3-36mmol/L， 應(yīng)診斷為代謝性堿中毒。 某癔病發(fā)作患者, 血?dú)夥治鼋Y(jié)果為：pH7.48， PaCO2 24mmHg, HCO3-25mmol/L, 應(yīng)診斷為呼吸性堿中毒。,代償?shù)囊?guī)律是： (1) 代謝性酸堿失衡主要由肺代償，呼吸性酸堿失 衡主要由腎代償； (2) 單一性酸堿失衡繼發(fā)性代償變化與原發(fā)性失衡 同向，但繼發(fā)性代償變化值在代償預(yù)計(jì)值范圍

68、 內(nèi)，不超過(guò)代償極限，如果超出代償預(yù)計(jì)值范 圍和超過(guò)代償極限則為原發(fā)性變化。,單純型酸堿平衡紊亂的判斷,⒊ 根據(jù)代償情況是否符合代償調(diào)節(jié)規(guī)律來(lái)判斷是單 一性酸堿失衡還是混合性酸堿失衡,某糖尿病患者，血?dú)夥治觯簆H7.30， PaCO2 32 mmHg, HCO3- 16mmol/L, 血Na+ 140mmol/L，血Cl-104mmol/L, K+ 6.5mmol/L, 應(yīng)

69、診斷為何種酸堿紊亂?機(jī)體還存在哪些電解質(zhì)紊亂？分析:1. 根據(jù)pH值判斷：PH7.30<7.35,為酸中毒.2.根據(jù)病史和原發(fā)性失衡判斷是代謝性抑呼吸性失衡結(jié)合病史, 診斷為代謝性酸中毒.計(jì)算AG=140-(16+104)=20 mmol/L, 為AG增大型3. 判斷是否符合代償規(guī)律確定是單純性還混合性代酸時(shí), △PaCO2↓=1.2 △[HCO3-]±2 △PaCO2↓=(1.2 ×8