針灸結(jié)合推拿治療肩周炎

1、肩周炎的中醫(yī)康復(fù)策略,昆山市中醫(yī)醫(yī)院針推科石長根2013.9.27,內(nèi) 容 簡 介,肩周炎定義概述癥狀臨床表現(xiàn)病 因（分類）肩周炎病因病理生理分類分型診斷標(biāo)準(zhǔn)治療功能鍛煉,中文名稱：肩周炎 定義：以肩部逐漸產(chǎn)生疼痛，夜間為甚，逐漸加重，肩關(guān)節(jié)活動功能受限而且日益加重，致一定某種程度后逐漸緩解，直至最后完全復(fù)原為主要表現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱和滑囊的慢性特異性炎癥。,概述,肩周炎是以肩關(guān)節(jié)疼痛

2、和活動不便為主要癥狀的常見病癥。本病的好發(fā)年齡在50歲左右，女性發(fā)病率略高于男性，多見于體力勞動者。如得不到有效的治療，有可能嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的功能活動。本病早期肩關(guān)節(jié)呈陣發(fā)性疼痛，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，以后逐漸發(fā)展為持續(xù)性疼痛，并逐漸加重，晝輕夜重，肩關(guān)節(jié)向各個方向的主動和被動活動均受限。肩部受到牽拉時，可引起劇烈疼痛。肩關(guān)節(jié)可有廣泛壓痛，并向頸部及肘部放射，還可出現(xiàn)不同程度的三角肌的萎縮。,以肩關(guān)節(jié)能否運(yùn)動來尋找發(fā)病的原因：肩關(guān)節(jié)

3、活動不受限，僅以肩部疼痛為主要表現(xiàn)，多考慮頸椎病、內(nèi)臟病、腫瘤（多為肺癌轉(zhuǎn)移）。a.廣義：肩周軟組織挫傷引起的。不易自愈，易治愈。 b.狹義：五十肩，多為肩關(guān)節(jié)囊的問題，與激素分泌紊亂有關(guān)。易自愈，不易治愈。,癥狀,本病可單側(cè)亦可兩側(cè)先后發(fā)病。多為中、老年患病。逐漸出現(xiàn)肩部某一處痛，與動作、姿勢有明顯關(guān)系。隨病程延長，疼痛范圍擴(kuò)大，并牽涉到上臂中段，同時伴肩關(guān)節(jié)活動受限。如欲增大活動范圍，則有劇烈銳痛發(fā)生。嚴(yán)重時患肢不能梳頭

4、、洗面和扣腰帶。夜間因翻身移動肩部而痛醒。病人初期尚能指出疼痛點(diǎn)，后期范圍擴(kuò)大，感覺疼痛來于肱骨。,肩周炎的發(fā)病多見發(fā)生一側(cè)肩部疼痛、酸痛或跳痛，夜間痛甚，初起因畏痛而不敢活動，久則產(chǎn)生粘連和攣縮，活動受限，尤以外展、上舉、背伸時明顯，甚者肩關(guān)節(jié)失去活動能力。,臨床表現(xiàn),(1)肩部疼痛：起初時肩部呈陣發(fā)性疼痛，多數(shù)為慢性發(fā)作，以后疼痛逐漸加劇或頓痛，或刀割樣痛，且呈持續(xù)性，氣候變化或勞累后，常使疼痛加重，疼痛可向頸項(xiàng)及上肢(特別是肘部)

5、擴(kuò)散，當(dāng)肩部偶然受到碰撞或牽拉時，?？梢鹚毫褬觿⊥?，肩痛晝輕夜重為本病一大特點(diǎn)，多數(shù)患者常訴說后半夜痛醒，不能成寐，尤其不能向患側(cè)側(cè)臥，此種情況因血虛而致者更為明顯;若因受寒而致痛者，則對氣候變化特別敏感。,(2)肩關(guān)節(jié)活動受限：肩關(guān)節(jié)向各方向活動均可受限，以外展、上舉、內(nèi)外旋更為明顯，隨著病情進(jìn)展，由于長期廢用引起關(guān)節(jié)囊及肩周軟組織的粘連，肌力逐漸下降，加上喙肱韌帶固定于縮短的內(nèi)旋位等因素，使肩關(guān)節(jié)各方向的主動和被動活動均受限，當(dāng)肩

6、關(guān)節(jié)外展時出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象，特別是梳頭、穿衣、洗臉、叉腰等動作均難以完成，嚴(yán)重時肘關(guān)節(jié)功能也可受影響，屈肘時手不能摸到同側(cè)肩部，尤其在手臂后伸時不能完成屈肘動作。,(3)怕冷：患肩怕冷，不少患者終年用棉墊包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹風(fēng)。,(4)壓痛：多數(shù)患者在肩關(guān)節(jié)周圍可觸到明顯的壓痛點(diǎn)，壓痛點(diǎn)多在肱二頭肌長頭腱溝。肩峰下滑囊、喙突、岡上肌附著點(diǎn)等處。,(5)肌肉痙攣與萎縮：三角肌、岡上肌等肩周圍肌肉早期可出現(xiàn)痙攣，晚期可發(fā)生廢

7、用性肌萎縮，出現(xiàn)肩峰突起，上舉不便，后彎不利等典型癥狀，此時疼痛癥狀反而減輕。三角肌有輕度萎縮，斜方肌痙攣。崗上肌腱、肱二頭肌長、短頭肌腱及三角肌前、后緣均可有明顯壓痛。肩關(guān)節(jié)以外展、外旋、后伸受限最明顯，少數(shù)人內(nèi)收、內(nèi)旋亦受限，但前屈受限較少。,(6)X線及化驗(yàn)室檢查：常規(guī)攝片，大多正常，后期部分患者可見骨質(zhì)疏松，但無骨質(zhì)破壞，可在肩峰下見到鈣化陰影。實(shí)驗(yàn)室檢查多正常。年齡較大或病程較長者，X線平片可見到肩部骨質(zhì)疏松，或崗上肌腱、肩峰

8、下滑囊鈣化征。,病 因,肩部原因 ?、俦静〈蠖喟l(fā)生在40歲以上中老年人，軟組織退行病變，對各種外力的承受能力減弱是基本因素； 　 ②長期過度活動，姿勢不良等所產(chǎn)生的慢性致傷力是主要的激發(fā)因 ?、凵现鈧蠹绮抗潭ㄟ^久，肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連。 ?、芗绮考毙源靷?、牽拉傷后因治療不當(dāng)?shù)取?肩外因素 頸椎病，心、肺、膽道疾病發(fā)生的肩部牽涉痛，因原發(fā)病長期不愈使肩部肌持續(xù)性痙攣、缺血而形成炎性病灶，轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲募缰苎住?肩周炎按

9、形成原因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。肩關(guān)節(jié)是人體全身各關(guān)節(jié)中活動范圍最大的關(guān)節(jié)。其關(guān)節(jié)囊較松弛，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性大部分靠關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌健和韌帶的力量來維持。由于肌腱本身的血液供應(yīng)較差，而且隨著年齡的增長而發(fā)生退行性改變，加之肩關(guān)節(jié)在生活中活動比較頻繁，周圍軟組織經(jīng)常受到來自各方面的磨擦擠壓，故而易發(fā)生慢性勞損并逐漸形成原發(fā)性肩周炎。,肩周炎病因分類,病理生理,肩關(guān)節(jié)周圍的病變主要發(fā)生在盂肱關(guān)節(jié)周圍，其中包括：　1.肌和肌腱 2.滑囊

10、3.關(guān)節(jié)囊,,1.肌和肌腱,肌和肌腱可分兩層。外層為三角肌，內(nèi)層為崗上肌、崗下肌、肩胛下肌和小圓肌四個短肌及其聯(lián)合肌腱。聯(lián)合肌腱與關(guān)節(jié)囊緊密相連，附著于肱骨上端如袖套狀，稱為旋轉(zhuǎn)肩袖或肩袖。肩袖是肩關(guān)節(jié)活動時受力最大結(jié)構(gòu)之一，易于損傷。肱二頭肌長腱起于關(guān)節(jié)盂上方，經(jīng)肱骨結(jié)節(jié)間溝的骨纖維隧，此段是炎癥好發(fā)之處。肱二頭肌短頭起于喙突，經(jīng)盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)前方到上臂，受炎癥影響后肌肉痙攣，影響肩外展、后伸,2.滑囊,有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下

11、滑囊。其炎癥可與相鄰的三角肌、崗上肌腱、肱二頭肌短腱相互影響。,3.關(guān)節(jié)囊,盂肱關(guān)節(jié)囊大而松弛，肩活動范圍很大故易受損傷。 上述結(jié)構(gòu)的慢性損傷主要表現(xiàn)為增生、粗糙及關(guān)節(jié)內(nèi)、外粘連，從而產(chǎn)生疼痛和功能受限。后期粘連變得非常緊密，甚至與骨膜粘連，此時疼痛消失，但功能障礙卻難以恢復(fù)。,肩關(guān)節(jié)解剖,分類,肩周炎按不同的發(fā)病部位及病理變化可分成四大類。 ①肩周滑液囊病變 ②盂肱關(guān)節(jié)腔病變 ③肌腱、腱鞘的退化性病變 ④其他肩周圍病變,分型,

12、①輕型：肩部酸痛，夜間不影響睡眠，肩關(guān)節(jié)功能活動輕度受限，前屈后伸正常。 ②中型：肩部疼痛較重，可影響夜間睡眠，個別體位可引起劇烈疼痛，肩關(guān)節(jié)功能活動中度受限。 ③重型：肩部疼痛嚴(yán)重，夜間影響睡眠，多個體位均可引起劇烈疼痛，活動受限，影響日常生活和工作。,診斷標(biāo)準(zhǔn),1.多為中年人或老年人，多繼發(fā)于肱二頭肌腱鞘炎，或上肢外傷。2.肩部疼痛：開始時較輕，以后逐漸加重，晝輕夜重，不能睡于患側(cè)。疼痛可向頸、耳、肩胛、前臂和手放射。3.肩

13、部活動受限：以上臂外展、內(nèi)旋、外旋為明顯，嚴(yán)重者不能做穿衣、梳頭、洗臉等動作。4.體征：肩部腫脹不顯，肩前、肩后、肩峰下三角肌止點(diǎn)處有壓痛，以結(jié)節(jié)間溝處為明顯；可見三角肌萎縮；肩關(guān)節(jié)的活動范圍受限，特別是外展、上舉、外旋和內(nèi)旋。5.X線檢查：常規(guī)攝片無特殊發(fā)現(xiàn)，后期可見肩部骨質(zhì)疏松，無骨質(zhì)破壞，可在肩峰下見到鈣化陰影。,中醫(yī)診斷——病機(jī),中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為年老體衰，肝腎不足、氣血虛損，筋骨失于濡養(yǎng)，加之長期勞累，又因肩部露臥受涼，寒

14、凝筋膜而致。日久則筋脈粘連，不能活動。故氣血虛損，血不榮筋為內(nèi)因，風(fēng)寒濕邪侵襲為外因。,辨證,１．風(fēng)寒濕阻證：肩關(guān)節(jié)冷痛，活動受限，患處沉重，遇寒痛增，得溫痛減，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉緊。２．血虛寒凝證：肩關(guān)節(jié)冷痛，得溫痛減，遇寒加重，肩部活動受限，頭暈眼花，面色淡白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉遲細(xì)。３．瘀血阻絡(luò)證：肩關(guān)節(jié)刺痛固定，疼痛拒按，入夜尤甚，活動受限，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈澀。,辯證辯方（一）,風(fēng)寒濕 （外邪侵襲證）阻證治法：祛

15、風(fēng)散寒，舒筋活絡(luò)方藥：三痹湯加減組成：獨(dú)活9g秦九12g防風(fēng)6g細(xì)辛3g 川芎10g當(dāng)歸12g生地15g芍藥12g 續(xù)斷12g肉桂3g雞血藤15g,辯證辯方(二）,血虛寒凝證治法：益氣養(yǎng)血、舒筋活絡(luò)方藥：黃芪桂枝五物湯合雞血藤湯加減組成：黃芪 9g 芍藥 9g 桂枝 9g 生姜 18g大棗 12枚 雞血藤30g 生熟地24

16、g 當(dāng)歸12g炙黃芪30g,辯證辯方（三）,瘀血阻絡(luò)證治法：行氣活血止痛方藥：身痛逐瘀湯 加減組成：秦艽3g 川芎6g 桃仁9g 紅花9g 甘草6g 羌活3g 沒藥6g 當(dāng)歸9g靈脂6g(炒) 香附3g 牛膝9g地龍6g(去土),治療,肩周炎常用的治療方法是封閉及物理治療，理筋手法、針灸也是中醫(yī)有效的治療手段，但無論哪一種方法，療效都并非十分理想，尤其是長時間患者肩關(guān)節(jié)功能明顯障礙，同時肩關(guān)節(jié)因長時間缺乏運(yùn)動又使骨質(zhì)疏松，這樣的患

17、者治療方法將更局限、療效更差。,推拿手法,患病時間長、肩部骨質(zhì)疏松患者以理筋通絡(luò)為主，①用滾法、拿法及掌根按揉肩前、肩峰及肩后；②拇指螺紋面針對粘連的三角肌下滑囊、肱二頭肌腱、岡上肌腱、甚至大小園肌肌腱彈拔分筋以松解粘連，拿、搓三角肌、肱二頭肌肌腹；③擦、推肩周以發(fā)熱；④牽抖上肢， 最后扳搖及被動上舉、內(nèi)旋、外旋肩關(guān)節(jié)。,,,,,肩周炎松解術(shù),體質(zhì)好、肩關(guān)節(jié)上舉，外展不超過90°者必須在臂叢加局部浸潤麻醉下行肩周炎松解術(shù)，松解

18、術(shù)要求助手用雙手緊抱患者肩關(guān)節(jié)近端以作固定，術(shù)者一手扶肩部遠(yuǎn)端，另一手持患者上臂作幅度由小到大的環(huán)旋活動，旋轉(zhuǎn)過程中以術(shù)者手下有撕裂感為準(zhǔn)，同時可聽到松解粘連的撕裂聲，旋轉(zhuǎn)到最大活動范圍后將上肢內(nèi)旋、外旋、外展、上舉、后伸到各功能位。術(shù)后按新傷敷白藥或傷科散，內(nèi)服活血祛瘀的三七丸或新傷祛瘀沖劑，第二天開始功能鍛煉及必要的理療以防止再次因外傷而出現(xiàn)創(chuàng)傷性肩周炎。,針灸治療,治法 通經(jīng)活血，祛風(fēng)止痛。以局部阿是穴及手陽明、手少陽、手太陽經(jīng)

19、穴為主。主穴 肩髃 肩髎 肩貞 肩前 阿是穴配穴 合谷 曲池 三里 外關(guān) 操作 足三里、氣海用補(bǔ)法，余穴均用瀉法。先刺遠(yuǎn)端配穴，做較長時間的手法，行針后鼓勵患者運(yùn)動肩關(guān)節(jié)；肩部穴位要求有強(qiáng)烈的針感。可加灸法。,,,肩三針,在臨床上治療肩周炎常運(yùn)用肩三針為主要的穴位而其中肩髃,肩髎分別為手陽明大腸經(jīng)及手少陽三焦經(jīng)上的穴位而肩前(肩內(nèi)陵)則為一經(jīng)外奇穴,為何在臨床上治療肩周炎常運(yùn)用此三個穴位,我想除了局部取穴的義意

20、外還可運(yùn)用其解剖位置的關(guān)系來理解,,肩三針定位肩髃:在肩部三角肌上,臂外展或向前平伸時,肩峰前下方凹陷處.肩髎:在肩部,肩髃后方,當(dāng)臂外展時于肩峰后下方呈現(xiàn)凹陷處.肩前:在肩部,正坐垂臂,當(dāng)腋前皺襞頂端與肩髃連線的中點(diǎn).,,肩三針解剖層次肩髃:皮膚→皮下組織→三角肌→三角肌下囊?肩峰下囊?崗上肌腱→崗上肌肩髎:皮膚→皮下組織→三角肌后份→小圓肌→腋神經(jīng)→大圓肌→背闊肌腱肩前:皮膚→皮下組織→三角肌前部→肱二頭肌長頭肌腱。,,

21、針灸治療肩周炎正是利用針具刺激肩峰下滑囊、肩胛肌下滑囊、肱二頭肌長頭腱以及周圍的肌肉群,繼而改善肩關(guān)節(jié)滑膜水腫、充血,而針刺時肩髃及肩髎正刺激到肩峰下滑囊及三角肌后份,而針刺肩前時正是刺激肱二頭肌長頭腱所處的結(jié)節(jié)間溝上,大概因?yàn)槿绱?后人于十四正經(jīng)外又補(bǔ)充一肩前為一經(jīng)外奇穴,使其和肩髃肩髎并稱肩三針。,,患者取坐位，暴露肩部，取阿是穴、肩髃、肩貞、肩前、肩髎、曲池等穴位，常規(guī)消毒后，采用30號兩寸針進(jìn)行針刺。進(jìn)針后提、插、捻、轉(zhuǎn)，得氣后

22、把預(yù)先準(zhǔn)備好的兩厘米長的艾卷插到針尾上，并剪一圓形紙遮蓋針身周圍皮膚，以免艾火灼傷，然后點(diǎn)燃艾卷，使艾卷的熱力通過針身傳到穴位上，待艾卷燒完熄滅冷卻后起針。,平衡針治療,肩痛穴,肩痛穴（肩周穴，中平穴）,,,定位：位于足三里下2寸，偏于腓側(cè)2寸解剖：在腓骨長肌與趾縱伸肌之間，深層為腓骨短肌，布有脛前動靜脈肌支和腓淺神經(jīng)。針刺特點(diǎn)：以針刺腓淺神經(jīng)或腓深神經(jīng)，明顯得針感為宜。針感：以觸電似針感向足背，足趾和踝關(guān)節(jié)傳導(dǎo)。針刺方法：3寸

23、毫針直刺1寸左右針刺手法：上下提插針刺手法。功能：消炎止痛，降壓，醒腦，擴(kuò)張血管，調(diào)節(jié)內(nèi)臟，調(diào)節(jié)胃腸，內(nèi)分泌。,,主治：肩關(guān)節(jié)軟組織損傷、肩周炎、根型頸隹并、頸間肌筋膜炎、落枕、以及偏頭痛、高血壓、膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)痛、急性腰扭傷、癔癥性昏厥、上肢癱瘓、中暑、休克、昏迷、癲、精神分裂癥。,,按語：肩痛穴是以部位功能命名的一個特定穴位，臨床主要用于肩關(guān)節(jié)，內(nèi)臟病變?yōu)橹鳌?特別對于冠心病，心絞痛，急腹證療效

24、更為顯著。該穴是平衡穴位的代表穴位，也是開始研究的第一個穴位。研究時間最長，治療病人穴位最多，用途最廣泛，療效更為理想，治愈率98%，一針治愈率11%，穴位的名稱先后經(jīng)歷了肩周穴，中平穴，肩痛穴三個階段。,董氏奇穴,取穴：駟馬上穴、天黃穴、人皇穴、四肢穴。重仙、重子、腎關(guān)等。刺絡(luò)：先將肩關(guān)節(jié)周圍發(fā)炎、疼痛處點(diǎn)刺出血，以拔罐吸出惡血。,針刀療法,小針刀松解術(shù)是中西醫(yī)結(jié)合產(chǎn)物，它通過對局部肌肉、肌腱和韌帶的粘連、硬結(jié)、攣縮等具體病灶進(jìn)行切

25、割、剝離，從而產(chǎn)生疏通氣血、松解肌肉痙攣的作用。因此，采用小針刀松解肩周的肌肉、肌腱的起點(diǎn)或止點(diǎn)，松解結(jié)疤粘連，使組織粘連、水腫、缺血、高壓、微循環(huán)障礙得到充分的改善，糾正缺氧。恢復(fù)組織營養(yǎng)，達(dá)到消炎止痛作用 。,,治療方法  患者采用取坐位或臥位，常規(guī)消毒，嚴(yán)格要求無菌操作，用小針刀在喙突處（即肱肌和肱二頭肌短頭附著點(diǎn)）、肩峰下、肱骨大結(jié)節(jié)處、岡下肌和小圓肌和抵止端，三角肌滑囊處，分別作切開剝離法，或縱行疏通剝離松解法。退刀

26、止血，蓋上創(chuàng)可貼。根據(jù)病情每周1次，一般3次為1個療程,●首先檢查三個肩關(guān)節(jié)復(fù)合性動作：摸頭試驗(yàn)、抓背試驗(yàn)、摸肩貼胸試驗(yàn)。如為陽性處理頸椎及肩周，如為陰性處理頸椎即可?！耦i椎處理參見頸椎病的處理方法?！窦缰芴幚恚好^試驗(yàn)陽性—①于肩胛岡中點(diǎn)向上2cm附近尋到高張力點(diǎn)或疤痕、硬結(jié)、條索，用針刀切開條索及高張力即可。②肩峰下，肱骨大結(jié)節(jié)表面尋到高張力及條索，切開淺層深筋膜即可。,抓背試驗(yàn)陽性—喙肱韌帶及肱二頭肌短頭腱，摸到高張力，有

27、一個落空感就停。摸肩貼胸試驗(yàn)陽性—肱三頭肌長頭腱肩胛骨關(guān)節(jié)盂下唇附著處，摸到高張力，有一個落空即可。,,,神經(jīng)阻滯治療,肩周炎采取區(qū)域性神經(jīng)阻滯、肩周四邊孔阻滯治療對頑固性肩周疼痛效果顯著。特點(diǎn)：1.有效阻斷疼痛傳到通路2.阻斷疼痛的惡性循環(huán)、改善微循環(huán) 3.可配合其他物理治療,,,,,中藥熏蒸治療,根據(jù)中醫(yī)辨證采取相應(yīng)的中藥方劑，經(jīng)中藥熏蒸機(jī)霧化，患者仰臥于太空艙內(nèi)，設(shè)定溫度，治療20~30分鐘，根據(jù)患者病情1~2次/日。

28、技術(shù)特點(diǎn)：1.通過藥物的熱輻射作用，使患部血管擴(kuò)張，血液循環(huán)改善,中藥熏蒸治療,2.改善血管的通透性和血液循環(huán)，加快代謝產(chǎn)物排泄，促進(jìn)炎性致痛因子吸收，提高機(jī)體防御及免疫能力、促進(jìn)功能恢復(fù)具有積極的作用。,中藥熱敷帖治療,采用川烏、草烏、羌活、細(xì)辛、獨(dú)活、乳香、血竭等10余味中藥（根據(jù)病癥加減）姜汁調(diào)和敷于相應(yīng)部位治療。特點(diǎn)：1.不經(jīng)口服，無痛苦2.對慢性疼痛療效可靠3.可與其他療法協(xié)同應(yīng)用,自我功能鍛煉（PT）,凍結(jié)肩的體育