隆德概念在icu的臨床

1、,,Hello !,,“隆德概念”給予我們的啟示,許汪斌昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,,主要的內(nèi)容,問題的提出：1. 為什么“過度”強(qiáng)調(diào)提高腦的灌注壓（Cerebral perfusion pressure, CPP）會加重創(chuàng)傷性的腦水腫？2. 已經(jīng)處于昏迷的重型顱腦創(chuàng)傷病人，為什么還要給予嗎啡、安定、丙泊酚類的藥物治療？,,,問題1：為什么“過度”強(qiáng)調(diào)提高腦的灌注壓（CPP）會加重創(chuàng)傷性的腦水腫？,,,維持人類大腦的正常

2、功能需要付出高昂的成本：人類大腦的重量只占體重的2%，而腦的供血量卻占有15%的心輸出量。腦血流量必須處于Constant state，并且不滿足于Starling 定律。,,完整的血腦屏障,,,,,星狀細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用,,,,,,,,,腦灌注壓,腦血流量,A,A1,A2,,腦血管的自動調(diào)節(jié)功能,Constant state,,,,,,,,腦灌注壓,腦血流量,A,A1,A2,,,B,腦血管自動調(diào)節(jié)功能的損傷,,,,,,,

3、,腦灌注壓,腦血流量,A,A1,A2,,,,B,C,腦血管自動調(diào)節(jié)功能的損傷,,,,,正常的腦容量,,,,,Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf 85% 5% 10%,,,腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié),,,,Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision,,,,腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié),,,,,,Vtotal = Vbrain

4、+ Vblood + Vcef + Vmass leision,,ICP ↑,,,腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié),,,,,,Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision,,,ICP ↑,腦血流減少、腦缺血。,,,,腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié),,,,,,Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision,,,,ICP ↑,腦組織受到擠壓、腦疝的形成。,,,,,“

5、去大骨瓣減壓”導(dǎo)致腦膨脹，且腦膨出的體積與MAP成正相關(guān)。這又是為什么？,,,,（ Pc - Ptissue）與經(jīng)毛細(xì)血管的液體吸收呈負(fù)相關(guān)。 Pc ：腦毛細(xì)血管的靜水壓。Ptissue：腦組織壓力。,,MAP↑,Pc↑,,Ptissue↓,MAP↑,血腫清除、去骨瓣減壓,Pc↑,,Ptissue↓,MAP↑,血腫清除、去骨瓣減壓,（Pc - Ptissue）↑,Pc↑,,Ptissue↓,MAP↑,血腫清除、去骨瓣減壓,（

6、Pc - Ptissue）↑,Pc↑,經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體增多，腦水腫加重。,,,,在這一實驗中腦組織壓力（Ptissue）維持在20 mm Hg，動脈血壓從95 mm Hg升至115 mm Hg、或降至75 mm Hg。因為腦血管的壓力自動調(diào)節(jié)受損，腦灌注壓的變化將對腦血流量（Q）、毛細(xì)血管靜水壓（Pc）產(chǎn)生直接的，平行性的影響。又因為腦組織壓力（Ptissue）是保持恒定的，因此，毛細(xì)血管靜水壓（Pc）的升高，導(dǎo)致跨毛細(xì)血管靜水壓（

7、Pc - Ptissue）的增加，造成經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體增多（?Vol的增加）。,,,,,,,,腦灌注壓,腦血流量,A,A1,A2,,,,B,C,重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍,? CPP 70 mm Hg,,,,,,,,,腦灌注壓,腦血流量,A,A1,A2,,,,B,C,重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍,? CPP 70 mm Hg,,,,,,,,,腦灌注壓,腦血流量,A,A1,A2,,,,B,C,重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍,?

8、CPP 70 mm Hg,CPP 50?60 mm Hg,,,,,隆德概念（Lund concept）,瑞典的隆德大學(xué)醫(yī)院，針對于顱腦創(chuàng)傷提出了一種全新的治療概念，又稱“隆德概念”：以控制腦容量為目標(biāo)，進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。瑞典隆德大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的Grande PO.兩位醫(yī)生1990年共同創(chuàng)立的。,

9、,隆德概念的治療要點,1. 控制腦容量a. 降低毛細(xì)血管的靜水壓b. 降低機(jī)體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝c. 直接降低腦血容量,,隆德概念的治療要點,1a. 降低毛細(xì)血管的靜水壓：降低平均動脈壓以達(dá)到降低腦的灌注壓維持腦的灌注壓在50 mm Hg (metoprolol + clonidine)NORDSTROM, C.H., REINSTRUP, P., XU, W., et al.(2003).

10、Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology 98, 809-814.,,隆德概念的治療要點,1b. 降低機(jī)體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝：bensodiazepines/

11、propofol + fentanyl + thiopenthal,,隆德概念的治療要點,1c. 直接降低腦血容量：輕微的過度通氣 + dihydroergotamine + thiopenthal,,隆德概念的治療要點,2. 增加經(jīng)毛細(xì)血管的水吸收：

12、a. 維持正常血容量，適度的液體負(fù)平衡 速尿1-3 mg/hrb. 維持膠體滲透壓 血漿白蛋白? 40 g/L Hb ? 12.5 g%,,Midazolam 5-20 mg/h+Low-dose thiopental 0.5-3 mg?kg-1?h-1 + Fentanyl 2-5 ?g?kg-1?h-1 + ?1-antagonist metoprolol

13、0.2-0.3 mg?kg-1?24h-1 iv.+ ?2-agonist clonidine 0.4-0.8 ?g?kg-1?h-1 ?4-6 iv.,,隆德概念的“捆綁”式治療,,問題2：已經(jīng)處于昏迷的重型顱腦創(chuàng)傷病人，為什么還要給予嗎啡、安定、丙泊酚類的藥物治療？,,1例蛛網(wǎng)膜下腔出血的報告,Abel vanderschuren, et al. J. Neurosurg 110: 64-66. 200952歲的女

14、性（Wt 50 kg），既往無任何心血管疾病，左大腦前動脈的動脈瘤破裂，蛛網(wǎng)膜下腔出血（Fisher Grade 4 SAH），GCS 4分。入院后檢查：HR 115 bpm, ST?, avL, V4-6 > 1 mm，QTc延長，心肌酶輕度升高（troponin-? 0.19 ng/mL），SBP從 125 mm Hg快速下降到80 mm Hg。急性肺水腫，肢端發(fā)冷，紫紺，給予經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)支持，F(xiàn)iO2 0.6。

15、嚴(yán)重的左心功能不全（心臟射血分?jǐn)?shù)18%），Swan-Ganz 導(dǎo)管監(jiān)測：CO 1.9 L/min, SvO2 44%。,,,,,SAH所導(dǎo)致的心功能損傷,,,動物實驗：去除支配心臟的交感神經(jīng)、或經(jīng)α-β阻滯劑預(yù)處理后，動物的心臟可免于SAH所導(dǎo)致的損傷。臨床研究：SAH發(fā)病后盡快給予α-β阻滯劑治療，有利于減輕應(yīng)激性心肌損傷的并發(fā)癥。,,顱腦創(chuàng)傷可并發(fā)陣發(fā)性交感過度興奮綜合癥（paroxysmal sympathetic hype

16、ractivity）（propranolol + gabapentin）治療有效。,,動物實驗顯示高顱壓可導(dǎo)致血漿的腎上腺素含量呈200?1000倍的增加。,,,SAH在發(fā)病后48小時內(nèi)血漿的去甲腎上腺素含量顯著增加并持續(xù)1周，血漿去甲腎上腺素含量回落到正常的水平需要6個月。,,,嗎啡類藥物,,關(guān)于疼痛的概念,疼痛是人體的主觀感覺之一，疼痛包括兩個層面：主觀感受和客觀反應(yīng)。疼痛的主觀感受：建立在意識存在的基礎(chǔ)上，是患者根據(jù)以往經(jīng)驗與

17、這一次刺激比較后得出的判斷。疼痛的客觀反應(yīng)：機(jī)體受到傷害性刺激后所產(chǎn)生的逃避反射、交感興奮。意識消失后，則無所謂主觀感受的疼痛感覺，而只有生物學(xué)反應(yīng)而已。,,顱腦創(chuàng)傷病人仍在大量使用嗎啡,重型顱腦創(chuàng)傷病人：嗎啡5-10 mg/hr iv. ? ?72 hr GuyL. Clifton, et al. N Engl J Med, vol.344, No.8.February 22, 2001 嗎啡1-2 mg/hr iv. ?

18、?72 hr B. Aarabi, et al. J. Neurosurgy./volume 104/April, 2006,,嗎啡減少創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂,35%的“美國9. 11”事件的目擊者存有創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂。伊拉克戰(zhàn)爭受傷的美軍士兵（未合并有嚴(yán)重的腦創(chuàng)傷）696人，其中243人被確診為PTSD，453人未被告確診。被確診的243人，只有61%的接受了嗎啡的治療；而未被確診的453人，有76%的人接受了嗎啡的治療。兩者存有顯著的差異

19、。Troy Lisa Holbrook, et al. Morphine use after combat injury in Iraq and Post-traumatic stress disorder. N Engl J Med 2010; 362: 110-117.,,,β1受體阻斷劑,,借用麻醉學(xué)的概念：MAC值,0.6MAC意識消失,1MAC50％患者不發(fā)生體動反應(yīng),1.2-1.3MAC95%患者對切皮刺激無反應(yīng),1

20、.7MAC完全抑制插管時心血管反應(yīng),,β1受體阻斷劑,血漿的兒茶酚胺水平與顱腦創(chuàng)傷的死亡率有直接的相關(guān)性。Woolf PD, et al. The predictive value of catecholamines in assessing outcome in traumatic brain injury. J neurosurg 1987; 66: 875-82.,,β1受體阻斷劑,Lund Concept 沒有回答β1受體阻

21、斷劑能降低多少死亡率?，F(xiàn)場救治嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷時給予β1受體阻斷劑靜注，可降低5%的死亡率。Cotton BA, et al. Beta-blocker exposure is associated with improved survival after severe traumatic brain injury. J Trauma 2007; 62: 26-33.NICU救治年齡?55歲的重型顱腦創(chuàng)傷，給予β1受體阻斷劑的治療，死

22、亡率從60%降致28%。Kenji Inaba, et al. Beta-Blockers in isolated blunt head injury. J Am Coll Surg 2008; 206: 432-38.,,β1受體阻斷劑,β1受體阻斷劑可以逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重?zé)齻∪说呢?fù)氮平衡。Herndon DN, et al. reversal of catabolism by beta-blockade after severe bur

23、ns. N Engl J Med 2001; 345: 1223-29.β1受體阻斷劑顯著改善成人燒傷病例的預(yù)后。Arbabi S, et al. Beta-blocker use is associated with improved outcomes in adult burn patinets. J Trauma 2004; 56: 265-69.,,β1受體阻斷劑對感染病人的代謝作用,β-blockers in sepsis

24、: Reexamining the evidence. Shock, vol. 31, No 2, pp. 113-9, 2009.,,丙泊酚（Propofol）,丙泊酚、咪唑安定同屬?-氨基丁酸（GABA）受體激動劑，是重癥病房患者最常使用的鎮(zhèn)靜劑。,,丙泊酚,丙泊酚與巴比妥類藥物一樣可以顯著降低腦氧代謝率、降低顱內(nèi)壓、強(qiáng)勁的抗癲癇作用。丙泊酚不影響腦血管的自動調(diào)節(jié)功能。,,丙泊酚,丙泊酚可抑制β-腎上腺能受體，對交感神經(jīng)活性降低作

25、用大于對副交感神經(jīng)活性的作用。,,對94例重型顱腦創(chuàng)傷病人的持續(xù)腦電圖監(jiān)測，在給予phenytoin預(yù)防性治療的前提之下，創(chuàng)傷后第一周內(nèi)出現(xiàn)6次以上抽搐的病人有20例。 Vespa PM, et al. J Neurosurgy 1999; 91:750-760.,丙泊酚,,丙泊酚,隆德概念的治療可以保護(hù)嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷的病人免于抽搐的二次打擊。Magnus Olivecrona, et al. Absence of electro

26、encephalographic seizure activity in patients treated for head injury with an intracranial pressure-targeted therapy. J Neurosurgy 2009; 110: 300-305.,,丙泊酚用于控制頑固性癲癇,Andrea O. Rossetti, et al. propofol treatment of refrac

27、tory status epilepticus: A study of 31 episodes. Epilepsia, 2004; 45(7): 757-63.丙泊酚：先給予負(fù)荷量2 mg/kg靜注，繼之以4.8 mg/kg ? h-1（ 2.1-13 mg/kg ? h-1 ）持續(xù)靜滴。丙泊酚的平均劑量為（3.6-108 g），持續(xù)時間平均為3天（1-9天）。有一例病人使用丙泊酚9天，總劑量達(dá)到108 g，只出現(xiàn)無癥狀的甘油三酯

28、血癥，沒有橫紋肌溶解。,,中樞性的?2激動劑可樂定,降低內(nèi)源性兒茶酚胺釋放。擴(kuò)張外周血管，而不擴(kuò)張腦血管。降低腦毛細(xì)血管的靜水壓，控制腦水腫。治療嗎啡類藥物所導(dǎo)致的咳嗽，以及“戒斷反應(yīng)綜合征”。,,譫忘：受到持續(xù)關(guān)注,概念：譫亡是一種急性而頑固的認(rèn)知和意識功能障礙，表現(xiàn)為不能正確地思考問題和集中注意力，被定義為急性腦功能障礙。在ICU危重患者中，譫亡發(fā)生率達(dá)到20-80%，其中尤以接受機(jī)械通氣的病人常見。發(fā)生譫亡后，其6個月

29、的死亡率增加，并易發(fā)生遲發(fā)神經(jīng)精神功能障礙。,,發(fā)生譫亡的多危險因素,,傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜治療未必可改善患者的睡眠,咪唑安定和丙泊酚等作用于GABA受體的鎮(zhèn)靜藥均不能增加慢波和/或快動眼睡眠，且可能減少高質(zhì)量睡眠而誘發(fā)譫亡。,,譫亡,治療：常規(guī)鎮(zhèn)靜治療不能有效緩解譫亡。中樞性的?2激動劑可顯著降低譫亡的發(fā)生率。,,,氨茶堿可快速逆轉(zhuǎn)丙泊酚所導(dǎo)致的術(shù)后長時間的殘余睡眠.1981年Stirt報告氨茶堿可以拮抗安定類藥物的促眠作用，其機(jī)制推斷是

30、抑制中樞性腺苷受體。全身麻醉病人術(shù)中用BIS監(jiān)測，靜脈輸注腺苷可增強(qiáng)靜脈麻醉藥物的促眠效益。臨床研究表明，低劑量的氨茶堿（1?2 mg/kg）可以快速安全逆轉(zhuǎn)安定類、巴比妥類、以及嗎啡類藥物的鎮(zhèn)靜作用。Satoru Sakurai, et al. aminophylline reversal of prolonged postoperative sedation induced by propofol. J Anesth (200