第四十九章骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù) 理

1、第四十九章：骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù) 理,第一節(jié)化膿性骨髓炎 是骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓受化膿性細(xì)菌感染引起的炎癥一、急性血源性骨髓炎病因：致病菌是溶血性金黃色葡萄球菌其他為溶血性鏈球菌，嗜血屬流 感桿菌，大腸桿菌， 產(chǎn)氣莢膜桿菌等。,發(fā)病前有身體其他病灶如癤、咽喉火、中耳炎。兒童生長快，干骺端毛細(xì)血管網(wǎng)豐富彎曲成襻血流緩慢，病灶處理不當(dāng)或抵抗力下降，致病菌入血停滯于長骨骺端毛

2、細(xì)血管內(nèi)繁殖而發(fā)病病理：早期骨質(zhì)破壞壞死為主，晚期新生骨形成為主。,急性血源性骨髓炎,菌栓入長管狀骨的干骺端阻塞小血管，骨壞死形成局限性骨膿腫。膿液沿哈佛管蔓延進(jìn)入骨膜 下間隙引起骨膜下膿腫，致骨密質(zhì)外層壞死。膿液穿破骨膜流向軟組織筋膜間隙成為深部膿 腫。膿腫穿插破皮膚 形成竇道。膿液入骨 髓腔破壞骨髓、骨松,質(zhì)、骨密質(zhì)血液供應(yīng)形成大片死骨。病灶周圍骨膜因炎癥充血和膿液刺激產(chǎn)生新骨包圍骨干外“骨性包

3、殼”，將死骨、膿液和炎性肉芽組織包裹，成為感染的骨性死腔，進(jìn)入慢性骨髓炎期臨床表現(xiàn)（一）癥狀：起病急，高熱、寒戰(zhàn)、脈快、患,急性血源性骨髓炎,肢疼痛進(jìn)行性加重，兒童煩躁不安，嘔吐，昏迷，休克（二）體征：患肢主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)受限，局部皮溫高，紅、腫，干骺處局限深壓痛，骨膜 下膿腫疼痛加劇。軟組織深 部膿腫時(shí)，疼痛減輕， 紅、腫、壓痛更明顯。,膿腫穿破皮膚形成竇道體溫下降。有病理性骨折可能

4、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高，血沉快，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性（二）局部分層穿刺：抽出膿液作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),急性血源性骨髓炎,（三）影像學(xué)檢查（1）早期X線片無特殊表現(xiàn)。2周后干骺區(qū)散在性蟲蛀樣骨破壞向髓腔擴(kuò)散，骨密質(zhì)變薄，出現(xiàn)內(nèi)層與外層不規(guī)則有死骨,（2）CT見骨膜下膿腫（3）48小時(shí)后核素骨顯示　　陽性 診斷：癥狀、 體征、 輔助檢查結(jié)果確診,處 理 原 則,（一）非手術(shù)治療1、抗生素：聯(lián)

5、合大量應(yīng)用，體溫下降后至少用3周2、全身輔助治療：降溫、補(bǔ)液、補(bǔ)維生素；糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂，輸鮮血3、局部輔助治療：患肢持 續(xù)皮膚牽引或石膏固 定于功能位,（二）手術(shù)治療：早期抗生素治療2-3日無效，局部分層穿刺抽得膿液，作鉆孔引流或開窗減壓術(shù)。骨腔內(nèi)放2根引流管持續(xù)沖洗引流。近端放細(xì)引流管接沖洗的輸液瓶，24小時(shí)連續(xù)滴入加抗生素的溶液1500-2000ML遠(yuǎn)端放粗引流管接引流瓶，沖

6、洗3周，3次細(xì)菌培養(yǎng)陰性拔管,三、護(hù) 理,護(hù)理評估（一）術(shù)前評估1、健康史2、身體狀況（1）局部：反復(fù)發(fā)作不愈；功能障礙表現(xiàn)，治療方法及效果（2）全身：中毒癥狀，局部感染、用藥及效果 （3）輔助檢查：血 常規(guī)、血沉、細(xì)菌 培養(yǎng)、X線攝片,3、心理和社會支持狀況病人和家屬情緒反應(yīng)，對疾病認(rèn)知程度（二）術(shù)后評估1、手術(shù)狀況2、身體狀況：

7、癥狀是否緩解，引流通暢、患肢固定、治療效果情況3、心理和認(rèn)知狀況：對病、治療、護(hù)理了解程度,護(hù) 理,護(hù)理診斷（一）體溫過高（二）疼痛：炎癥刺激及骨髓腔內(nèi)壓力增加有關(guān)（三）軀體移動(dòng)障礙（四）皮膚完整性受損：與炎癥、潰瘍、竇道有 關(guān)（五）焦慮 預(yù)期目標(biāo)：上述護(hù) 理問題得到解決,護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1、降溫（1）觀察生命體征（2）體溫高于39度給

8、物理和藥物降溫（3）多飲水、補(bǔ)液、及時(shí)擦洗、更衣、保溫2、控制感染：用抗生素3、緩解疼痛（1）制動(dòng)：皮牽引或石膏托固定,護(hù) 理,（2）抬高患肢（3）保護(hù)患肢：減少物理刺激，搬動(dòng)時(shí)支托上下關(guān)節(jié)動(dòng)作輕（4）床上安護(hù)架防被壓迫患處加重疼痛（二）術(shù)后護(hù)理1、引流管護(hù)理：持續(xù)沖洗 引流通暢，滴入管高 出床面60-70CM，引 流瓶低于患肢50CM,術(shù)后12-

9、24小時(shí)快速滴入以后減慢至50-60滴/分，觀察記錄引流色、量、性質(zhì)2、促進(jìn)皮膚愈合：石膏、敷料干燥、整潔、防壓瘡3、預(yù)防肢體畸形：功能練習(xí)，按摩患肢4、心理支持：分散注意力，用除臭劑維持空氣清新,護(hù) 理,護(hù)理評價(jià)（一）體溫是否維持正常（二）患肢疼痛是否減輕（三）肢體是否維持功能位，有無畸形（四）皮膚感染得到控制（五）是否獲得社會支持， 焦慮、恐懼減輕,健康教育（一）向病人及

10、家屬解釋徹底治療必要性，強(qiáng)調(diào)出院繼續(xù)用抗生素的重要性（二）指導(dǎo)傷口護(hù)理及飲食調(diào)節(jié)（三）有計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，防意外傷害及病理性骨折,作 業(yè),1、說出頸椎病的病因病理？2、敘述臨床表現(xiàn) 和診斷，處理原則？3、詳述頸椎病的護(hù)理？4、了解急性骨髓炎的病因和病理？,5、敘述急性骨髓炎的臨床表現(xiàn)，輔助檢查處理原則？6、詳述急性骨髓炎的護(hù)理？,第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎,病因：身體其次部位或鄰近關(guān)節(jié)的化膿性病灶內(nèi)細(xì)菌通過血循環(huán)或直接蔓延

11、至關(guān)節(jié)腔；或開放性關(guān)節(jié)傷繼發(fā)感染。多數(shù)為金黃色葡萄球菌感染病理（一）漿液性滲出期：滑 膜充血、水腫；關(guān)節(jié) 腔有白細(xì)胞浸潤及,漿液性滲出物，含大量白細(xì)胞 （二）漿液纖維素性滲出期：炎癥加重，滲出物增多、混濁、有白細(xì)胞及纖維蛋白。白細(xì)胞釋放大量溶酶體類物質(zhì)破壞軟骨基質(zhì)；纖維蛋白沉積，關(guān)節(jié)粘連和軟骨破壞，功能障礙,化膿性關(guān)節(jié)炎,（三）膿性滲出期：滲出液轉(zhuǎn)為膿性，炎癥浸入軟骨下骨質(zhì)，滑膜和

12、關(guān)節(jié)軟骨被破壞。關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟骨發(fā)生蜂窩織炎。關(guān)節(jié)重度粘連，骨性強(qiáng)直，功能障礙臨床表現(xiàn) （一）癥狀：起病急， 全身不適，乏力，食 欲不振，高熱，昏迷,關(guān)節(jié)疼痛（二）體征：關(guān)節(jié)功能障礙，淺表關(guān)節(jié)見紅、腫、熱、痛、積液表現(xiàn)。浮髕試驗(yàn)陽性。關(guān)節(jié)半屈曲位，以松馳關(guān)節(jié)囊，增大關(guān)節(jié)腔容量，緩解疼痛。深部關(guān)節(jié)炎癥表現(xiàn)不明顯，關(guān)節(jié)處屈曲、外展、外旋位。拒絕檢查,化膿性關(guān)節(jié)炎,輔助檢查

13、（一）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高，血沉增快，穿刺抽出漿液性、纖維蛋白性或膿性液，鏡下見膿細(xì)胞，寒戰(zhàn)時(shí)抽出液細(xì)菌培養(yǎng)陽性 （二）X線檢查：關(guān) 節(jié)周圍軟組織腫脹， 間隙增寬；骨質(zhì)疏松； 后期間隙變窄或消失,關(guān)節(jié)面毛糙，骨質(zhì)破壞或增生，關(guān)節(jié)攣縮畸形診斷：感染病史、癥狀和體征，輔助檢查確診處理原則（一）抗生素：早期、足量、全身性使用（二）支持

14、治療：（三）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素每日一次至積液消失體溫正常，無效行灌洗或切開引流,處理原則及護(hù)理,4、關(guān)節(jié)腔灌洗：表淺大關(guān)節(jié)，兩個(gè)不同點(diǎn)穿刺經(jīng)套管置入灌注管和引流管。滴入抗生素溶液2000-3000ML至引流清，細(xì)菌培養(yǎng)陰性停。癥狀和體征消失拔管（二）手術(shù)治療 1、關(guān)節(jié)切開引流： 難行穿刺插管的較大 關(guān)節(jié)化膿者，消除壞,死組織、纖維素沉積物，鹽水沖洗后置管灌洗2、關(guān)節(jié)矯

15、形術(shù)：關(guān)節(jié)融合術(shù)或截骨術(shù)護(hù)理要點(diǎn)（一）臥床休息：抬高患肢，功能位（二）功能鍛煉（三）牽引或石膏固定護(hù)理,第三節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,病理：結(jié)核桿菌經(jīng)血循環(huán)或淋巴管達(dá)骨與關(guān)節(jié)，初期單純骨或滑膜結(jié)核。后期骨端、軟骨和滑膜 受累為全關(guān)節(jié)結(jié)核一、脊柱結(jié)核病理（一）中心型椎體結(jié)核： 多見胸椎，10歲下兒 童，始于骨松質(zhì)，骨 質(zhì)破壞為主，有死骨,空洞，椎體壓縮成楔形多為一側(cè)椎體

16、，可侵犯間盤及鄰近椎體（二）邊緣型椎體結(jié)核：好發(fā)腰椎、成人多見，局限椎體上下緣，溶骨性破壞，死骨少、小或無，侵犯間盤和相鄰椎體，椎間隙狹窄，椎體楔形。形成寒性膿腫后，匯集椎體周圍形成椎旁膿腫,脊 柱 結(jié) 核,椎旁膿腫沿骨膜下向后方蔓延進(jìn)入椎管內(nèi)壓迫脊髓或神經(jīng)根；膿腫增大內(nèi)壓高，突破椎體骨膜沿筋膜間隙向下方流注形成流注膿腫（1）頸椎結(jié)核有咽后壁膿腫流注至鎖骨上窩（2）胸椎結(jié)核椎旁膿腫經(jīng)肋骨橫 突間隙或肋間神經(jīng)流

17、 注至背部,（3）胸腰段結(jié)核同時(shí)有椎旁和腰大肌膿腫（4）腰椎結(jié)核膿液匯集腰大肌內(nèi)沿髂腰肌流注到腹股溝、大腿外側(cè)（5）腰骶段結(jié)核同時(shí)有腰大肌和骶前膿腫?？尚纬筛]道；內(nèi)瘺,臨床表現(xiàn)和診斷,（一）全身癥狀：低熱、脈快、食欲減退、盜汗、無力、消瘦。兒童急躁、夜啼或呆滯（二）局部癥狀與體征1、疼痛：局部隱痛或鈍痛?；顒?dòng)、勞累、咳嗽、持重加重，休息減輕。頸 椎結(jié)核向枕部或上肢 放射。神經(jīng)根受壓疼

18、 痛劇烈。胸椎結(jié)核背 痛向上腹放射,腰椎結(jié)核疼痛向下肢放射，不能彎腰；腰肌隆起、僵硬；常雙手托腰，頭及軀干后傾，重心后移減輕對病變椎體壓力；從地上拾物需屈膝、屈髖、挺腰下蹲，稱拾物試驗(yàn)陽性2、脊柱畸形：椎體棘突后凸或側(cè)凸畸形。臥或站位觸及椎旁肌痙攣，腰生理前凸消失。胸腰段結(jié)核有駝背畸形,脊 柱 結(jié) 核,3、寒性膿腫及竇道：頸椎結(jié)核咽后壁或食管后膿腫，影響呼吸及吞咽，睡眠時(shí)鼾聲大，

19、呼吸困難。腰大肌膿腫，腰三角、髂窩或腹股溝處看到或觸及膿腫。破后形成體表竇道。 4、截癱：由膿液、 干酪樣物質(zhì)、死骨、 壞死椎間盤及脊柱畸 形 壓迫損傷脊髓所致,早期為肢體無力、易跌倒，晚期感覺和括約肌功能障礙。排尿費(fèi)力、便秘、肢體僵硬、截癱（三）影像學(xué)檢查1、X線：骨質(zhì)破壞及椎間隙狹窄。2、CT：示椎體、椎間盤病變，椎體附件結(jié)核及椎體周圍軟組

20、織病變,脊 柱 結(jié) 核,3、MRI：觀察病變部位及受壓情況處理原則（一）非手術(shù)治療：局部固定、制動(dòng)，休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，用抗結(jié)核藥。頸椎結(jié)核用枕頜帶或顱骨牽引；胸椎結(jié)核用石 膏背心及石膏腰圍帶 一腿固定3個(gè)月。臥,硬板床。增加熱量，蛋白及維生素，藥物主張2-3種聯(lián)合應(yīng)用，持續(xù)2年（二）手術(shù)治療：切開排膿、病灶清除術(shù)及矯形手術(shù)。術(shù)前用抗結(jié)核藥2周，術(shù)后臥床休息3-6個(gè)月，繼續(xù)用藥至治愈

21、,二、髖關(guān)節(jié)結(jié)核,病理：早期單純滑膜或骨結(jié)核。骨結(jié)核好發(fā)股骨頭、股骨頸、髖臼的骼骨部分。骨質(zhì)破壞，形成死骨、空洞；后期產(chǎn)生寒性膿腫，侵入關(guān)節(jié)腔形成全關(guān)節(jié)結(jié)核，向周圍流注成為臀部及 盆腔內(nèi)寒性膿腫，發(fā) 生病理性髖關(guān)節(jié)脫位,臨床表現(xiàn)和診斷（一）全身癥狀：低熱、疲乏、盜汗、食欲不振、消瘦、貧血（二）局部癥狀和體征：早期髖部疼痛，勞累后加重 。放射至膝部，兒童訴同側(cè)膝痛。小兒夜啼。病情重有跛行。晚期腹股溝內(nèi)側(cè)與臀部形成

22、寒性膿腫，破后形成竇道。股骨頭破壞有病理性脫位,髖 關(guān) 節(jié) 結(jié) 核,愈后有各種畸形，如髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、患肢縮短。（三）影像學(xué)檢查：早期片見局限性骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)囊腫脹，間隙變窄及邊緣性骨破壞。晚期見死骨、空洞、股骨頭 影消失、病理性后脫 位。CT與MRI示髖 關(guān)節(jié)內(nèi)積液及小病灶,處理原則（一）單純滑膜結(jié)核：全身抗結(jié)核治療及關(guān)節(jié)穿刺注藥，皮牽引及石膏固定（

23、二）單純骨結(jié)核：病灶清除、骨松質(zhì)植骨。皮牽引或髖人字石膏固定（三）全關(guān)節(jié)結(jié)核：早期病灶清除術(shù)，皮牽3周。晚期病灶清除、髖關(guān)節(jié)融合術(shù)，石膏固定3-6月。或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),三、膝 關(guān) 節(jié) 結(jié) 核,病理：早期為滑膜結(jié)核，炎性浸潤和滲出有積液。發(fā)展侵犯骨骼，邊緣性骨腐蝕，沿軟骨下潛行，大塊關(guān)節(jié)軟骨板剝落，全關(guān)節(jié)結(jié)核。后期形成寒性膿腫、竇道、病理性脫位。膝關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直屈曲攣縮， 兒童影響下肢發(fā)育，

24、 肢體短縮關(guān)節(jié)畸形,臨床表現(xiàn)（一）癥狀：膝關(guān)節(jié)疼痛及輕度活動(dòng)受限?；ぴ龊窭奂叭P(guān)節(jié)，疼痛和功能障礙更明顯（二）體征：膝關(guān)節(jié)呈梭性腫脹，局部壓痛、皮溫升高；周圍肌肉萎縮；浮髕試驗(yàn)陽性。關(guān)節(jié)屈曲畸形、關(guān)節(jié)脫位、膝外翻畸形?；贾s短畸形。寒性膿腫，竇道。,膝 關(guān) 節(jié) 結(jié) 核,輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉快（二）X線：早期滑膜結(jié)核X線表現(xiàn)不明顯，僅髕上囊腫脹及骨質(zhì)疏松。單純骨結(jié)核病變位于中心者，有磨砂玻璃樣改變，見死骨、空

25、洞。后期見 關(guān)節(jié)間隙狹窄、消失 或半脫位。感染見骨 硬 化,（三）關(guān)節(jié)鏡：早期滑膜結(jié)核有重要診斷價(jià)值，行活組織檢查及滑膜切除術(shù)診斷：根據(jù)病史、癥狀、體征、輔助檢查確診處理原則（一）單純滑膜結(jié)核：抗結(jié)核藥、手術(shù)切除滑膜 、早期功能鍛煉,膝 關(guān) 節(jié) 結(jié) 核,（二）單純骨結(jié)核：病灶清除術(shù)后作骨松質(zhì)植骨，管形石膏固定3個(gè)月（三）全關(guān)節(jié)結(jié)核：早期病灶清除。15歲以上、關(guān)

26、節(jié)破壞重清除病灶后作關(guān)節(jié)加壓融合術(shù)，4周后拔除加壓鋼針，用管 形石膏固定至少2月,四、護(hù)理護(hù)理評估（一）術(shù)前評估1、健康史2、身體狀況（1）全身：結(jié)核中毒癥狀（2）局部疼痛時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、誘發(fā)、加重、緩解因素，放射痛；局部腫脹與膿腫發(fā)生時(shí)間、部位、程度、范圍、性質(zhì)、壓痛及波動(dòng)感,護(hù) 理,局部潰瘍及竇道。膝關(guān)節(jié)浮髕試驗(yàn)是否陽性。脊柱活動(dòng)受限，跛行。拾物試驗(yàn)、“4”字試驗(yàn)及托馬斯征是否

27、陽性。脊柱有無畸形，骨關(guān)節(jié)有無屈曲、強(qiáng)直及短縮畸形；脊髓受壓引起的截 癱癥狀和體征 （3）輔助檢查：血沉 快、關(guān)節(jié)穿刺、關(guān)節(jié),鏡、X線、CT檢查3、心理社會支持狀況：焦慮、恐懼、悲觀，家屬認(rèn)知情況（二）術(shù)后評估1、手術(shù)情況2、身體狀況：生命體征、癥狀是否改善、肢體感覺、運(yùn)動(dòng)、功能恢復(fù)。固定和鍛煉情況,護(hù) 理,3、心理和認(rèn)知狀況：病人、家屬對手術(shù)、康復(fù)、疾病復(fù)發(fā)、后遺癥認(rèn)知和心理狀態(tài)

28、護(hù)理診斷（一）營養(yǎng)失調(diào)（二）疼痛（三）活動(dòng)無耐力 （四）皮膚完整性受 損,（五）潛在并發(fā)癥（六）知識缺乏預(yù)期目標(biāo)：護(hù)理問題得到解決護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1、改善營養(yǎng)狀況：高蛋白、高熱量、高維生素食物,護(hù) 理,適合病人口味飲食多樣化。貧血者輸鮮血或鐵劑2、緩解疼痛（1）局部固定、制動(dòng)，減輕疼痛，防骨折或截癱。作好牽引或石膏固定護(hù)理（2）一般情況欠佳，椎體不

29、 穩(wěn)定者臥床休息、少 活動(dòng)，用放松療法,3、有效控制感染（1）病房整潔、安靜、空氣流通、充足陽光、休息（2）用抗結(jié)核藥，加用維生素B6，注意肝功、多發(fā)性神經(jīng)炎、聽力改變（二）術(shù)后護(hù)理1、病情觀察（1）測生命體征，觀察肢體血運(yùn)，尿量（2）觀察呼吸：胸悶、術(shù)側(cè)呼吸音減弱，叩診鼓音為胸膜破損,護(hù) 理,積氣量大可閉式抽氣，大量血?dú)庑匦虚]式胸膜腔引流（3）觀察有無泌尿系感染2、抗結(jié)

30、核治療：繼續(xù)用抗結(jié)核藥3-6月。混合感染用抗生素3、并發(fā)癥預(yù)防（1）截癱：防翻身不當(dāng)加重截癱。 移 動(dòng)病人保持頸部后伸， 防意外。小兒加約帶。,（2）壓瘡：加強(qiáng)皮膚護(hù)理（3）肺部感染：深呼吸、咳嗽、翻身拍背。呼吸或吞咽困難者，喂飯應(yīng)慢、每次少量，避免誤入氣管引起窒息（4）肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵直：截癱或脊柱不穩(wěn)者行被動(dòng)鍛煉，除此外均應(yīng)主動(dòng)鍛煉。,護(hù) 理,護(hù)理評價(jià)1、營養(yǎng)狀況

31、是否改善2、疼痛是否改善或控制3、肢體功能是否能最大程度恢復(fù)4、皮膚是否完整5、有無并發(fā)癥 6、病人掌握有關(guān)疾 病預(yù)防康復(fù)知識和方 法,健康教育（一）加強(qiáng)防治宣傳工作（二）堅(jiān)持抗結(jié)核治療，教會觀察藥物副作用（三）加強(qiáng)營養(yǎng)（四）用藥2年，出院后每3個(gè)月復(fù)查一次,作 業(yè),1、敘述化膿性關(guān)節(jié)炎的病理，臨床表現(xiàn)，處理原則，護(hù)理？2、說出脊柱結(jié)核的病理變化