49第四十九章骨與關節(jié)化膿性感染

1、第五節(jié) 化膿性骨髓炎,2,,化膿性骨髓炎：,化膿性細菌侵入骨膜、骨質、骨髓引起。 致病菌:多是金黃色葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌等。 感染途徑:血源性（最常見、最嚴重），創(chuàng)傷性，蔓延性。 分為急性和慢性。 好發(fā)于兒童長管狀骨的干骺端。,急性血源性骨髓炎,是由身體其他部位的化膿性病灶中的細菌經(jīng)血流傳播引起骨膜、骨質、骨髓的急性炎癥。最常見于兒童期，約８０％發(fā)生于２～１０歲之間男多于女脛骨和股骨發(fā)病率最高，約占６０％,4,

2、,急性血源性骨髓炎,病因 ：金黃色葡萄球菌最多(80～90%)，其次為鏈球菌和大腸桿菌。途徑: 血源性　感染病灶常為扁桃腺炎、中耳炎、癤、癰等。 外傷性　開放性骨折，傷口污染。 骨骼附近軟組織感染擴散 如膿性指頭炎引起指骨骨髓炎。,5,,病理,兒童及青少年。 起始于長骨的干骺端。以后膿腫擴大依局部阻力大小而向不同方向蔓延(圖)。 急性以骨質吸收、破壞為主。 慢性以死骨、新生骨形成為主。,,1.干骺端化膿病灶向骨髓腔

3、發(fā)展 2.穿破骨皮質,侵入骨膜下3.骨膜下與骨髓腔經(jīng)骨小管相通 4.至關節(jié)腔5.穿破骨膜至關節(jié)周圍6.穿破骨膜至軟組織,,臨床表現(xiàn)及診斷,全身感染中毒癥狀 局部癥狀:早期劇痛不敢活動?；疾磕[脹及壓痛。膿腫穿破骨質至皮下有波動，穿破皮膚形成竇道，經(jīng)久不愈。在外傷性骨髓炎，有開放骨折及軟組織損傷等。 X線:發(fā)病2周干骺端蟲蛀樣骨質破壞，3周后死骨形成。 血培養(yǎng)陽性。WBC及中性↑。 穿刺抽膿細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。,8,,治療

4、,全身支持:充分休息與良好護理，注意水、電解質平衡，少量多次輸血，預防發(fā)生褥瘡及口腔感染等，給予易消化的富于蛋白質和維生素的飲食，使用鎮(zhèn)痛劑。 抗生素:及時、足量、廣譜抗菌素，據(jù)培養(yǎng)和藥敏調整。繼續(xù)用藥至體溫正常、癥狀消退后3周左右。 局部治療:牽引固定制動，抬高患肢，防止畸形，減少疼痛和避免骨折。 手術治療:形成膿腫，切開引流，鉆洞開窗，閉式滴注沖洗引流3周至細菌培養(yǎng)3次陰性。手術治療宜早，最好在抗生素治療后48-72小時手術。

5、,9,,慢性骨髓炎chronic osteomyelitis,慢性化膿性骨髓炎是急性化膿性骨髓炎的延續(xù)。 形成原因: 急性期未能及時和適當治療，有大量死骨形成。 有死骨或彈片等異物和死腔的存在。 局部廣泛疤痕組織及竇道形成，循環(huán)不佳，利于細菌生長，而抗菌藥物又不能達到。 病理 死骨、死腔、竇道、硬化反應骨、骨殼、骨骼變形、皮膚惡變,10,,臨床表現(xiàn)及診斷,經(jīng)久不愈合潰瘍或竇道 皮膚菲薄色澤暗 肢體增粗及變形 局部反復紅

6、腫熱痛 病理骨折 肢體短縮或成角畸形 關節(jié)攣縮或僵硬。 X線:死骨、新骨，有空腔。,11,,治 療,治療原則是徹底除去死骨，消滅死腔。 非手術:抗生素＋全身支持。 以手術為主。 死骨、竇道及空洞、異物等應手術根治。 手術禁忌證:急性發(fā)作、大塊死骨形成而包裹未充分生成者，清取大塊死骨會造成骨不連或缺損。,12,,手術,手術原則是徹底清除病灶，包括死骨、異物、竇道、感染肉芽組織、疤痕等，術后適當引流。 手術滲血多，要求用

7、止血帶，作好輸血準備。 病灶清除術:骨殼開洞，切除竇道，摘除死骨，清除壞死組織，骨腔大時填塞死腔，病骨切除:如腓骨、肋骨的慢性骨髓炎、長期不愈可截肢。 消滅死腔:可用帶蒂肌瓣充填死腔、奧爾(orr)手術、閉式灌洗、慶大-骨水泥珠鏈填塞術。,13,,骨髓炎護理診斷,體溫過高:與致病菌入侵及骨髓化膿性感染有關。 疼痛:與炎癥刺激及骨髓腔內(nèi)壓力增加有關。 軀體移動障礙:與患肢疼痛及制動有關。 皮膚完整性受損:與炎癥形成膿腫、潰瘍、竇

8、道穿破皮膚有關。 有外傷的危險:與骨質破壞、疏松容易病理性骨折有關。 焦慮:與疾病遷延、擔心功能障礙有關。,14,,骨髓炎護理措施,術前護理: 降溫:觀察生命體征，4小時測體溫1次。T＞39°，物理降溫或藥物降溫。發(fā)熱病人多飲水。 控制感染:靜滴抗生素，注意血藥濃度，及時血培養(yǎng)及藥敏試驗。 緩解疼痛: 制動:皮牽、石膏制動固定，以減輕疼痛和預防病理性骨折。 抬高患肢:以利靜脈回流。 保護患肢:減少刺激，搬動時支

9、托上下關節(jié)，動作輕柔，以防病理性骨折。 床上安置護架:避免棉被直接壓迫，加重疼痛。,15,,骨髓炎術后護理,術后抬高制動。 引流管的護理:抗生素持續(xù)沖洗，先快后慢；保持沖洗引流通暢，防止逆流。滴入管高60-70cm，引流瓶低50cm，必要時負壓吸引或加壓沖洗；觀察記錄引流沖洗的量及性狀，必要時調整引流管；嚴格無菌操作；沖洗2-4周后，體溫正常，引流液清晰時拔管。 促進皮膚愈合:協(xié)助更換敷料，保石膏敷料干燥整潔，每2小時翻身，按摩骨

10、隆突處，防止壓瘡。 預防肢體畸形:患肢肌肉等長收縮，幫助按摩患肢，未固定肢體關節(jié)全方位活動。 心理支持。,第六節(jié) 骨與關節(jié)結核,概述,骨與關節(jié)結核多發(fā)生兒童和青少年，30歲以下占80%。為一種繼發(fā)性結核病，原發(fā)灶為肺結核或消化道結核，結核的發(fā)病通常在身體的抵抗力下降的時候發(fā)生。絕大多數(shù)是通過血液傳播的.全身抵抗力降低時-發(fā)病.骨與關節(jié)結核好發(fā)在脊柱，占50%，其次為膝、髖和肘關節(jié)。多為負重大，活動多，易于發(fā)生創(chuàng)傷的部位。

11、好發(fā)部位胸腰椎椎體及長骨骨端等,一、脊柱結核,解剖生理特點 脊柱椎體數(shù)目多；椎體負重大，勞損多；椎體尚肌肉附著少；椎體內(nèi)松質骨成分多；椎體營養(yǎng)動脈多為終末動脈。因此結核桿菌容易停留在椎體部位。病 理： 中心型：小于10歲，胸椎好發(fā)，少有椎間盤累及 邊緣型：成人多見，腰椎好發(fā)，有椎間盤破壞，因而椎間隙變窄,寒性膿腫：1.椎旁膿腫：膿液積聚在椎體旁，將骨膜掀起，沿著韌帶間隙向上或下蔓延，使數(shù)個椎體都出現(xiàn)骨腐蝕。2.流注

12、膿腫：膿腫積聚一定的數(shù)量后，壓力增高，穿破骨膜，沿著肌筋膜間隙向下放流動，在遠離病灶的部位出現(xiàn)膿腫。,20,,臨床表現(xiàn)及診斷,全身有結核中毒癥狀，貧血等。 局部疼痛:疼痛主要在脊椎病變部位，局部隱痛或鈍痛，承重、行走和脊柱活動時疼痛加??；休息后可減輕或暫時消失。 肌肉痙攣及運動障礙:肌肉痙攣，脊柱活動受限。兒童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍動即引起疼痛，出現(xiàn)“夜啼”。頸椎結核患者常用兩手托住頭部(圖)，胸椎結核背痛，后突畸形。腰椎結核患者

13、腰部僵直如板，拾物時不敢彎腰而屈髖、膝(拾物試驗陽性)(圖)，防腰背活動疼痛。,21,,腰椎結核患者腰部僵直如板，拾物時不敢彎腰而屈髖、膝(拾物試驗陽性) ，防腰背活動疼痛。,22,,背部畸形(圖)和寒性膿腫(圖)。 膿腫穿破后發(fā)生竇道。 截癱　脊髓受壓，出現(xiàn)部分或完全截癱。,駝峰畸形:脊椎病變，鄰近椎體，椎體及椎間盤破壞,寒性膿腫:1.腰大肌膿腫，蔓延至腹股溝及股內(nèi)側2.腰部膿腫,23,,X線檢查,顯示不規(guī)則的骨質破壞，椎間隙變窄

14、或消失，椎體塌陷、空洞、死骨和寒性膿腫陰影等征象。,肱骨頭，頸及大結節(jié)均可見圓形，卵圓形骨質破環(huán)，邊緣比較清楚。肱骨近端呈廢用性骨質疏松。,24,,治療:,非手術療法 固定制動。 臥床休息，兒童尤需堅持臥床。 加強營養(yǎng)，增強機體抗病能力。 抗結核藥物:鏈霉素、異煙肼和對氨基水楊酸鈉等2-3種聯(lián)合應用，持續(xù)2年。 愈合標志是腰背局部疼痛和壓痛消失，全身健康良好，體溫、脈搏和血沉等正常，X線顯示骨愈合良好。,25,,手術療法,脊柱

15、融合、病灶清除、切開排膿、竇道切除等手術。 有明顯椎體破壞和寒性膿腫或大塊死骨，采用病灶清除(圖)和脊椎融合術(圖)；術前2周，術后3-6個月抗結核。,1.手術切口 2.切除肋骨及橫突，顯露及清除病灶,26,,二、髖關節(jié)結核,多見于兒童，占20～30%。 病 理 早期髖關節(jié)結核為單純性滑膜結核或單純性骨結核，以單純性滑膜結核多見，單純性骨結核的好發(fā)部位在股骨頭的邊緣部分或髖臼的髂骨部分，至后期會產(chǎn)生寒性膿腫與病理性脫位。,27,

16、,臨床表現(xiàn)及診斷,疼痛　髖部和膝部疼痛，活動時加重。兒童常夜啼。 肌痙攣　疼痛引起，長期痙攣和廢用使肌肉萎縮。 畸形　由于肌痙攣，髖關節(jié)有屈曲、內(nèi)收內(nèi)旋攣縮畸形，托馬氏征(Thomas)陽性(圖)，并可引起髖關節(jié)脫位，肢體相對地變短。病人跛行，甚至不能走路。,28,,,壓痛　髖關節(jié)前部和外側有明顯壓痛。 竇道　大多在大粗隆或股內(nèi)側。 X線　早期骨質疏松，關節(jié)囊腫脹，關節(jié)間隙變窄，晚期有死骨或空洞，甚至股骨頭影消失，病理性后脫位。

17、,29,,30,,“4”字實驗,病人平臥在檢查床上蜷其患肢，將外踝擱在健側髕骨上，檢查者用力壓其患側膝部，若患髖出現(xiàn)疼痛而使膝部不能接觸床面即為陽性。,31,,髖關節(jié)過伸實驗,患兒俯臥位，檢查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，兩側對比，患側髖關節(jié)在后伸時有抗拒感覺，后伸的范圍沒有正常側大。,32,,治療,抗癆藥物維持2年，皮膚牽引，髖人形石膏固定3月 。 牽引:糾正屈曲攣縮，保持關節(jié)分離，以防粘連。 手術治療 全關節(jié)結核:

18、有混合感染的，髖關節(jié)融合術 、全髖置換成功率80%，5年后做 、髖關節(jié)明顯屈曲內(nèi)收或外展畸形，可做轉子下矯形截骨術，術后用髖人字石膏固定約3-6個月。 滑膜型結核，關節(jié)穿刺注藥，皮牽引及石膏固定制動，不作融合術。 單純骨結核:手術清除結核病灶、骨松質骨植骨。 術畢均在關節(jié)內(nèi)放鏈霉素1克，有竇道同時放青霉素。,33,,三、膝關節(jié)結核,病理 早期為滑膜型，骨型多在脛骨上端或股骨下端，均可擴散為全關節(jié)結核(圖)。 骨骺破壞，肢體短縮

19、畸形。 肌肉萎縮，關節(jié)呈梭形腫大。 膿腫穿破形成竇道，多需手術。,股骨干骺端結核擴散至膝關節(jié),34,,臨床表現(xiàn)及診斷,兒童、青少年多見，起病以滑膜結核多見。 夜啼，浮髕試驗陽性 隨病情關節(jié)穿刺液清亮、渾濁最終變?yōu)槟撔?屈曲攣縮，竇道，脫位，強直下肢不等長(圖) 。,35,,36,,治 療,全身治療 局部治療 關節(jié)內(nèi)注射異煙肼，鏈霉素 滑膜切除 關節(jié)毀損重的行膝關節(jié)融 合(15歲以上的) 加壓鋼針4周拔除，管型石膏2

20、月，局部制動3個月,37,,骨關節(jié)結核護理診斷,營養(yǎng)失調:與長期慢性消耗有關。 疼痛:與炎癥反應有關。 活動無耐力:疼痛及骨關節(jié)破壞、關節(jié)功能障礙。 皮膚完整性受損:膿腫破潰形成竇道，經(jīng)久不愈。 潛在并發(fā)癥:截癱、關節(jié)脫位、感染。 知識缺乏:缺乏有關治療與康復的知識。,38,,骨關節(jié)結核護理措施,術前護理: 改善營養(yǎng):給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時少量多次輸血。 緩解疼痛:局部固定制動，以減輕疼痛，防止病理性骨折

21、或截癱。進行石膏及牽引的常規(guī)護理。臥床休息。 控制感染:合理應用抗結核藥物，加用維生素B6以減少毒性反應。術前抗結核至少2周。竇道換藥嚴格無菌操作。,39,,骨關節(jié)結核術后護理,病情觀察:嚴密觀察生命體征、肢端溫度、皮膚彈性、色澤、感覺、毛細血管充盈反應。觀察呼吸及有無泌尿系感染。 固定制動:術后脊柱不穩(wěn)定，須制動避免繼發(fā)損傷及植骨塊脫落。滑膜切除皮牽制動，關節(jié)融合石膏固定。 抗結核治療:術后繼續(xù)抗結核3-6月。 預防并發(fā)癥: