中五身體狀況評估

1、第六單元 身體評估,,,,,第一節(jié) 一般評估,體溫,1、參考范圍 腋溫：36~37攝氏度 口溫：36.3~37.2攝氏度 肛溫：36.5~37.7攝氏度2、發(fā)熱：體溫高于正常。,脈搏,1、脈率：每分鐘脈搏的次數(shù)，正常值為60~100次/分2、脈律：脈搏的節(jié)律。3、緊張度和動脈壁彈性4、強(qiáng)弱：脈搏增強(qiáng)見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全；脈搏減弱見于心衰、主動脈瓣狹窄和休克。,,5、波形水沖脈：脈搏驟起驟落，急促有力。提示

2、脈壓增大，常見于甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全。奇脈：吸氣時脈搏明顯，呼氣時減弱或消失。見于大量心包積液、縮窄型心包炎。交替脈：節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏，為左心室收縮強(qiáng)弱交替的結(jié)果，是早期左心功能不全的重要體征之一。,呼吸,1、呼吸運(yùn)動： 腹式呼吸；胸式呼吸。胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)見于肺或胸膜疾?。桓故胶粑鼫p弱，胸式呼吸增強(qiáng)見于腹部臟器疾病。,,2、呼吸頻率、節(jié)律及深度的變化正常：16~20次/分，呼吸

3、/脈搏=1/4，節(jié)律均勻整齊，深淺適中。呼吸頻率改變：呼吸增快——發(fā)熱、肺炎、疼痛、甲亢、心衰；呼吸過慢——麻醉藥或鎮(zhèn)靜藥過量、顱內(nèi)壓增高。呼吸深度改變：呼吸變淺——呼吸抑制或呼吸肌無力，肺部疾??；呼吸變深——糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥。,,3、呼吸節(jié)律改變（1）潮式呼吸：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨后出現(xiàn)一段呼吸暫停后又開始如上變化的周期性呼吸。常提示病情危重，預(yù)后不良。多見于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、尿毒癥、糖尿病

4、酮癥酸中毒等。,,（2）間停呼吸（又稱畢氏呼吸）：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止一段時間，又開始呼吸，如此反復(fù)。較潮式呼吸更嚴(yán)重，常發(fā)生在臨終狀態(tài)。（3）斷續(xù)呼吸：胸部劇烈疼痛導(dǎo)致的吸氣相突然中斷，呼吸運(yùn)動被短暫遏制，病人表情痛苦，呈斷續(xù)性淺而快的呼吸。（4）嘆息樣呼吸：正常呼吸節(jié)律中加入一次深大呼吸，常伴嘆息聲，見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁。,血壓,1、高血壓：在清醒、安靜的條件下用標(biāo)準(zhǔn)測量方法，至少三次非同日血壓的收縮壓達(dá)到或超過

5、140mmHg,和（或）90mmHg為高血壓。2、低血壓3、脈壓增大：超過40mmHg，見于主動脈關(guān)閉不全、甲亢、動脈導(dǎo)管未閉。4、脈壓減?。好}壓低于30mmHg，常見于主動脈瓣狹窄、心包積液、縮窄型心包炎、嚴(yán)重心衰患者。、,,二、意識狀態(tài)：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷。三、面容與表情 1、急性病容,,,2、慢性面容 3、病危面容,4、二尖瓣面容

6、 5、甲亢面容,,6、滿月面容 8、苦笑面容,7、肢端肥大癥面容,,四、發(fā)育與營養(yǎng)1、發(fā)育：通過體格成長狀態(tài)（身高、體重及第二性征）和智力發(fā)育與其年齡之間的關(guān)系進(jìn)行評估。病態(tài)發(fā)育如巨人癥、垂體性侏儒癥、呆小癥。 體型可分為無力型、正力型、超力型。,,2、營養(yǎng)狀態(tài)（1）評估方法體重測

7、量： 理想體重=身高-105體重指數(shù)： BMI=體重kg/(身高)∧2 正常為18.5~24，男>27、女>25為肥胖，小于18.5為營養(yǎng)不良。,,皮脂厚度：常測部位為肱三頭肌。,,（2）營養(yǎng)狀態(tài)評價良好 不良 中等（3）營養(yǎng)狀態(tài)異常營養(yǎng)不當(dāng)肥胖,,五、體位1、自主體位：活動自如，不受限制。2、被動體位：不能隨意調(diào)整或變

8、換體位，見于昏迷或季度衰竭病人。3、強(qiáng)迫體位：減輕痛苦而被迫采取的某種特殊體位。 強(qiáng)迫仰臥位——急性腹膜炎 強(qiáng)迫俯臥位——脊柱疾病 強(qiáng)迫側(cè)臥位——急性胸膜炎及大量胸腔積液 強(qiáng)迫坐位——急性心肺功能不全 強(qiáng)迫蹲位——發(fā)紺型先天性心臟病,,六、姿勢、步態(tài)1、蹣跚步態(tài)：佝僂病、大關(guān)節(jié)痛、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥；2、醉酒步態(tài)：小腦疾病、酒精中毒；3、慌張步態(tài)：震顫麻痹；4、共濟(jì)失

9、調(diào)步態(tài)：脊髓癆；5、跨域步態(tài):飛總神經(jīng)麻痹。,第二節(jié) 皮膚與黏膜評估,（一）顏色1、發(fā)白2、發(fā)紅3、發(fā)紺4、黃染5、色素沉著6、色素脫失,,（二）濕度多汗——甲亢、小兒佝僂病夜間盜汗——結(jié)核病四肢潮濕冰冷——休克和虛脫,,（三）彈性：與年齡及營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)。彈性減弱或消失多見于營養(yǎng)不良或重度脫水。（四）皮疹：常見的有斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹。（五）皮下出血：多由造血系統(tǒng)疾病、重度感染、過敏、中毒等引起。

10、瘀點(diǎn)——皮下出血直徑小于2mm；紫癜——3~5mm；瘀斑——大于5mm;血腫——片狀出血并伴皮膚隆起,,,（六）蜘蛛痣與肝掌：常見于慢性肝炎或肝硬化。蜘蛛痣：皮下小動脈末端分支性擴(kuò)張形成的血管痣，形似蜘蛛。多分布于面、頸、手背、上臂、前胸、肩等部位。肝掌：病人手掌大小魚際肌處發(fā)紅，加壓后褪色。,,（七）水腫1、輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織；2、中度：全身輸送組織均有水腫；3、重度：全身組織嚴(yán)重水腫

11、，身體低垂部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至可有液體滲出，又是可伴胸腔、腹腔、鞘膜腔積液。,,（八）皮下結(jié)節(jié)（九）瘢痕（十）毛發(fā),四、淺表淋巴結(jié)評估,（一）淺表淋巴結(jié)的檢查方法與順序雙手或單手觸診法，由淺入深滑動觸診。順序?yàn)椋憾?-耳后--乳突區(qū)--枕骨下區(qū)-- 頜下區(qū)--頦下區(qū)--頸后三角--頸前三角--鎖骨上窩--腋窩--滑車上--腹股溝--腘窩等。（二）檢查內(nèi)容部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、移動度、局部皮膚有無紅腫、瘢痕和瘺

12、管等。,,（三）臨床意義1、局限性淋巴結(jié)腫大（1）非特異性淋巴結(jié)炎（2）淋巴結(jié)結(jié)核（3）惡性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2、全身淋巴結(jié)腫大,,,,第二節(jié) 頭部評估,頭面部評估頭發(fā)與頭皮頭顱眼耳鼻口,頭發(fā),顏色疏密度是否脫發(fā)脫發(fā)的類型脫發(fā)的特點(diǎn),頭顱,頭顱大小及外形改變 小顱：小頭畸形 巨顱：腦積水 方顱：佝僂病 頭部運(yùn)動異常：頸椎疾患、震顫麻痹、 點(diǎn)頭運(yùn)動,小顱,方顱,巨顱—腦積水,,眼,眼瞼

13、結(jié)膜眼球角膜鞏膜瞳孔,眼球評估,眼球外形:圓形，突出眶外緣12～14mm眼球突出：雙側(cè)眼球突出見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥；單側(cè)眼球突出多因局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變所致，偶見于顱內(nèi)病變。 眼球下陷：雙側(cè)下陷見于老年人、嚴(yán)重脫水、消瘦；單側(cè)下陷，見于Honer綜合征。 眼球震顫：是指雙側(cè)眼球發(fā)生一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動。自發(fā)的眼球震顫見于耳源性眩暈、小腦疾患、視力嚴(yán)重低下等。,眼球突出,眼球突出,單側(cè)眼球下陷,眼瞼,有無瞼內(nèi)翻、

14、上瞼下垂、眼瞼閉合障礙、水腫、包塊、倒睫等。,上瞼下垂,眼瞼閉合障礙,眼瞼水腫,結(jié)膜,異?！溲航Y(jié)膜炎顆粒與濾泡：砂眼蒼白：貧血黃染：黃疸,瞼結(jié)膜蒼白,結(jié)膜下出血—SBE,結(jié)膜充血—結(jié)膜炎、角膜炎,顆粒與濾泡—砂眼,結(jié)膜下出血,球結(jié)膜水腫,鞏膜(sclera),正常異常黃染,角膜,檢查內(nèi)容有無角膜潰瘍、角膜軟化,瞳孔評估,形狀與大小 正常瞳孔：直徑3～4mm、等圓等大、對光反射靈敏。 瞳孔縮?。河袡C(jī)磷農(nóng)藥中

15、毒、嗎啡中毒等。 瞳孔擴(kuò)大：外傷、阿托品中毒等。 瞳孔大小不等：顱內(nèi)病變，如外傷、腫瘤、腦疝等。對光反射：對光反射遲鈍見于淺昏迷，完全消失見于深昏迷。,,瞳孔對光反射評估瞳孔對光反射時囑病人注視正前方，用手電筒光源直接照射某側(cè)瞳孔，被照瞳孔立即收縮，移開光照后迅速復(fù)原，稱直接對光反射。用手隔開兩眼，光照一側(cè)瞳孔，另側(cè)瞳孔亦同時收縮，稱間接對光反射。,瞳孔縮小,瞳孔散大,雙側(cè)瞳孔不等大,耳、鼻,耳廓與外耳道乳突鼻的外

16、觀鼻腔鼻竇（上頜竇、額竇、篩竇、蝶竇）,鼻竇位置示意圖,口,口唇口腔黏膜 麻疹黏膜斑：麻疹早期特征。 白色假膜：口腔念珠菌病。舌：質(zhì)、舌苔、活動狀態(tài)。,口唇蒼白,口唇發(fā)紺,單純口唇瘡疹:見于大葉性肺炎、感冒等,口角糜爛—核黃素缺乏,口角傾斜：面神經(jīng)麻痹,唇裂：先天性發(fā)育畸形,口腔血皰,白色念珠菌感染,見于重病衰弱者或長期使用廣譜抗生素和抗腫瘤藥物后,口腔潰瘍,,牙齒：色澤、形狀，有無齲齒、殘根、缺齒等。牙齦：腫

17、脹、出血、溢膿 。,牙列,,例：左上側(cè)切牙、右下第二前磨牙為齲齒，則記錄為,,口腔氣味爛蘋果味——糖尿病酮癥酸中毒尿毒癥——尿味肝性腦病——肝臭味有機(jī)磷農(nóng)藥中毒——大蒜味,,咽部及扁桃體 咽部的評估方法 扁桃體腫大分度—— Ⅰ 度腫大：不超過咽腭弓 Ⅱ 度腫大：超過咽腭弓Ⅲ 度腫大：達(dá)到或超過咽后壁中線鼻咽部,扁桃體腫大分度,扁桃體Ⅲ 度腫大,,,,第三節(jié) 頸部評估,頸部評估,頸部運(yùn)動

18、頸部血管 頸靜脈怒張：提示體循環(huán)靜脈壓升高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征等。 頸動脈搏動：見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重貧血病人。甲狀腺氣管,頸靜脈怒張,甲狀腺,甲狀腺評估,檢查方法： 觸診：單手、雙手 聽診：雜音 甲狀腺腫大分度 Ⅰ度：能觸及不能看出 Ⅱ度：能觸及又能看出 Ⅲ度：超過胸鎖乳突肌外緣常見疾?。簡渭冃约?/p>

19、狀腺腫、甲亢、甲狀腺癌,從前面觸診甲狀腺,,氣 管,正常氣管臨床意義：單側(cè)甲狀腺腫大、大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤可將氣管推向健側(cè)；肺不張、胸膜粘連等可將氣管拉向患側(cè)。,測試題,1．腦積水常常出現(xiàn) A．方顱 B．尖顱 C．巨顱 D．塔顱 E．長顱2．結(jié)膜蒼白見于 A．沙眼 B．黃疸 C．高血壓 D．貧血 E．結(jié)膜炎3．Horner綜合征征是指 A.雙側(cè)眼瞼下垂 B．單側(cè)瞳孔縮小伴同側(cè)眼瞼下垂及

20、眼球內(nèi)陷 C．眼球突出 D．上眼瞼退縮，瞼裂增寬 E．目標(biāo)由遠(yuǎn)處逐漸移近眼球時，兩側(cè)眼球不能適度內(nèi)聚4．口唇皰疹見于 A．嚴(yán)重脫水 B．大葉性肺炎 C．心肺功能不全 D．核黃素缺乏 E．面神經(jīng)麻痹 答案：1.C 2.D 3.B 4.B,5．氣管移向患側(cè)見于 A．氣胸 B．胸腔積液