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2、政治面貌工作單位工作單位職務(wù)職務(wù)家庭主要家庭主要成員及直成員及直系親屬關(guān)系親屬關(guān)系學(xué)習(xí)經(jīng)歷學(xué)習(xí)經(jīng)歷(從小學(xué)(從小學(xué)開始)開始)請(qǐng)?jiān)谡?qǐng)?jiān)?-3030逐項(xiàng)填寫下列問題,以打〝√〞的形式選擇“有”或“無”逐項(xiàng)填寫下列問題,以打〝√〞的形式選擇“有”或“無”。有無有無有無1精神障礙13肢體感覺異常25過敏性疾病2意識(shí)障礙14心臟病26近兩年住院史3暈厥15膽系疾病27手術(shù)或外傷史4癲癇或抽搐16腰背四肢關(guān)節(jié)疼痛28聽力下降或耳鳴5頭顱外傷17眼
3、部疾病29家族史6睡眠不良18腸胃疾病7錯(cuò)覺19眩暈8肝臟疾病20視覺障礙9運(yùn)動(dòng)病21目前使用藥物a心血管疾病b糖尿病c癲癇d精神病10哮喘或肺臟疾病22物質(zhì)依賴或?yàn)E用30其他11傳染病23高血壓或低血壓12經(jīng)?;驀?yán)重的頭痛24泌尿系結(jié)石或尿血請(qǐng)對(duì)在請(qǐng)對(duì)在1-3030項(xiàng)中選擇“有”的項(xiàng)目進(jìn)行描述:項(xiàng)中選擇“有”的項(xiàng)目進(jìn)行描述:我承諾以上信息真實(shí)有效我承諾以上信息真實(shí)有效若有虛假若有虛假我愿承擔(dān)一切責(zé)任。我愿承擔(dān)一切責(zé)任。本人簽字:本人簽
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