身體評(píng)估在護(hù)理的運(yùn)用

1、身體評(píng)估在護(hù)理的運(yùn)用,邱艷芬RN, DNSc.,人體新陳代謝簡(jiǎn)圖,,營(yíng)養(yǎng)素,O2,,,機(jī)械活動(dòng),生理活動(dòng),產(chǎn)生能量,,,生化合成,結(jié)構(gòu)單位,功能單位,,,熱,,NH4,CO2,H2O,,,,,,,,,,,,人體新陳代謝簡(jiǎn)圖,,營(yíng)養(yǎng)素,O2,,,機(jī)械活動(dòng),生理活動(dòng),產(chǎn)生能量,,,生化合成,結(jié)構(gòu)單位,功能單位,,,熱,,NH4,CO2,H2O,,,,GI,肝,心血管,肺,心血管,肺,肝,腎,負(fù)責(zé)生理功能之器官系統(tǒng),器官與系統(tǒng)功能不正常對(duì)生

2、命的影響,Dysfunction,Critical level,S/S or Problems,Organ/system,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,oxygenation,perfusion,acute,hypoxia,,hypoperfusion,metabolic acidosis,death,Lung, Heart,,Hgb, Volume,,Acidobase,,,,,,,,,,,,,,CO2 removal,

3、NH4 removal,Short-term,respiratory acidosis,hepatic coma,,uremic coma,Lung,Kidney,,,,,,,,,,,,nutrient intake,chronic,organ depletion,organ/system failure,(MOFS, Sepsis),GI,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,健康評(píng)估在護(hù)理實(shí)

4、務(wù)上的意義,? 篩檢病人的健康狀況 ? 評(píng)估癥狀與癥候，評(píng)估其臨床意義 ? 確立致因與相關(guān)因素 ? 提供資料以決定必要的護(hù)理措施,健康評(píng)估的資料來(lái)源,?臨床觀察(clinical observation) ?理學(xué)檢查(physical examination) ?病患主訴(patient‘s complaints) ?實(shí)驗(yàn)檢查值(Lab. Data) ?目前接受之治療(current treatment) ?醫(yī)療同

5、仁提供資訊 ?其它,運(yùn)用身體評(píng)估的先決條件,能自體表辨認(rèn)各器官構(gòu)造位置了解各器官構(gòu)造生理活動(dòng)之原理熟悉身體評(píng)估的手技 視 觸 叩 聽能判斷問(wèn)題的嚴(yán)重性適當(dāng)轉(zhuǎn)介,自體表辨認(rèn)各器官構(gòu)造位置,環(huán)狀軟骨、甲狀軟骨、甲狀腺頸動(dòng)脈竇、頸動(dòng)脈、外頸靜脈氣管起始、胸骨角、肺臟與各肺葉聽心音位置肝、膽、胰、脾、胃、小腸、結(jié)腸、盲腸腎、腹部大血管,頸部構(gòu)造,外頸靜脈,自體表辨認(rèn)時(shí)呼吸系統(tǒng)構(gòu)造的技巧,第6肋骨鎖骨中線：乳房下緣

6、第8肋骨腋中線：肘關(guān)節(jié)上方第10肋骨肩胛骨中線：平鷹嘴突第5肋骨腋中線：上臂中點(diǎn),,,,,腹部器官,後腹腔構(gòu)造,心肺功能的評(píng)估,肺: ventilation, diffusion心: pumping, perfusion運(yùn)送 O2、CO2、養(yǎng)分、代謝廢物、分泌物,組織氧合與心肺功能,通氣、換氣 (Ventilation): 氣之吸入與呼出 (肺)擴(kuò)散 (Diffusion): (氣體)移進(jìn)移出微血管攜帶 (Carry

7、): Hgb, CaO2=1.34 X Hgb X SaO2 + 0.003XPaO2灌流 (Perfusion): 微血管充盈的程度 (以攜 O2 與 CO2)氧氣需求 (O2 demand): BMRDisease severityPhysical Activity,肺部功能不足常見(jiàn)之癥狀與徵候,Dyspnea SOB Orthopnea Cyanosis,,,,,肺臟常見(jiàn)之疾病與其問(wèn)題性質(zhì),Rib fructu

8、re, 呼吸肌麻痺Bronchitis, Broncheoectasis, asthma, (COPD)Pneomothorax, Pleural effusion, Emphysema,Pneumonia, Pulmonary edema, ARDS,,影響胸闊擴(kuò)張影響呼吸道通暢影響肺泡擴(kuò)張影響肺泡氣體擴(kuò)散,,肺部之身體評(píng)估,視診胸廓之構(gòu)造, 呼吸深淺速率與型式, 呼吸動(dòng)作,費(fèi)力現(xiàn)象觸診氣管偏斜, 觸

9、覺(jué)震顫叩診高亢音, 濁音聽診呼吸音, 呼吸雜音,視診胸廓構(gòu)造與肺部擴(kuò)張的關(guān)係,評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)估呼吸儲(chǔ)備量﹐辨認(rèn)呼吸窘迫危險(xiǎn)群內(nèi)容：前後徑/左右徑比﹐肋骨角角度, 脊柱曲線﹐胸骨形狀,評(píng)估呼吸深淺、速度、型式,評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：是否造成缺氧與酸鹼不平衡內(nèi)容：每分鐘換氣量 (minute ventilation)by MV = TV x RRor by Rate:over/under/critical value:

10、特殊型式的呼吸與其臨床意義 Chyne-Stoke resp. Kussmaul's resp Biot's resp.,,,,,Chyne Stoke repiration,腦幹受壓時(shí)之呼吸,,,,,,Kussmaul’s,腦幹受壓時(shí)之呼吸,,,,,,?,No pattern,腦幹受壓時(shí)之呼吸,,,,,,,,Biot’s respiration,腦幹受壓時(shí)之呼吸,,,,,,,Chyne-Stoke,Kussma

11、ul’s,Biot’s,?,Light reflex,Corneal reflex, Doll’s sign,Gag reflex,腦幹受壓時(shí)之呼吸與腦幹反射,評(píng)估呼吸動(dòng)作與困難情形,評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):胸腹之一致性風(fēng)箱式呼吸：橫膈麻痺與橫膈無(wú)力僵硬式呼吸：肋間肌麻痺Risk group: spinal cord injury左右之一致性O(shè)ne lung respiration用力呼吸、使用胸鎖乳突肌呼吸,肺部觸診,氣管偏斜於呼吸

12、窘迫之chest trauma:危險(xiǎn)性氣胸?zé)o呼吸窘迫:單側(cè)肺萎縮觸覺(jué)性震顫 (Tactile Fremitus, T/F) 定義: 臨床意義:,肺部叩診,1). 高亢音(hyperresonance, tympanic): 氣胸risk groupCOPD 2). 低沉音, 濁音(dullness): 出血、積水、膿,肺部聽診,呼吸音的原理氣流撐開呼吸道對(duì)管壁施壓力產(chǎn)生的聲音呼吸雜音氣流不順暢產(chǎn)生的聲音,正常部位

13、 特 質(zhì)氣管呼吸音主支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音,呼吸音,,,,,,,,,,,,,,,,,Rale:,定義: (小)呼吸道突然張開產(chǎn)生的聲音又稱為Crackle種類與名稱Fine rales (捻髮音)Medium rales(水泡音) (?Moist rales)Coarse rales (爆裂音),Rales評(píng)估,可能致因:臨床意義:評(píng)估內(nèi)容:護(hù)理措施:,Rhonchi/whee

14、ze,定義:氣流強(qiáng)行經(jīng)過(guò)近乎完全阻塞之呼吸道產(chǎn)生的聲音名稱RhonchiWheeze,,Rhonchi/wheeze的評(píng)估,可能致因:臨床意義:評(píng)估內(nèi)容:護(hù)理措施:,Pleural fiction rub,定義:可能致因:臨床意義:,呼吸音聽診的要領(lǐng),由大氣管到小氣管，每一個(gè)肺葉都要聽簡(jiǎn)易儀器評(píng)估Pulse Oximetryperipheral O2 saturation：SpO2血中Hgb 飽和度，在Hgb穩(wěn)

15、定下與吸入氣體O2濃度相關(guān)Normal > 96%Acceptable > 90%,循環(huán)功能的評(píng)估,循環(huán)功能主要為組織灌流決定組織灌流之三主要因素：Blood volume：CVPCardiac pumping：SBPVascular tone：DBP評(píng)估血量、心臟、與動(dòng)脈、靜脈、微血管評(píng)估血壓,心臟功能與組織灌流,Pul. veins LA

16、 LV Tissue Perfusion take O2

17、 (brain, kidney, heart .… Pul. cap. JV exit CO2

18、 SVC Liver Pul. artery

19、 Spleen RV RA IVC Oxygenation Pumping B

20、ring O2, nutrients CO2 removal Remove CO2, metabolites (alveoli- capillary) (ventricle)

21、 (capillary bed),,,,,,,,,,,,,,,,,,,反映組織灌流不足的徵象,Brain: change of LOCKidney: decrease U/OHeart: myocardial ischemia﹐Lung: poor oxygenation results in vascular constrictionLiver: in congestion﹐心源性肝小葉壞死GI trac

22、k: ischemicLimbs:pale and cold, thread pulse, poor capillary refilling,-- impaired functions of the perfused organ,週邊循環(huán),動(dòng)脈循環(huán)不良時(shí)：冰涼、蒼白、脈搏弱靜脈循環(huán)不良時(shí)：發(fā)紺、腫脹微血管循環(huán)不良時(shí)：回填度不佳、水腫回填度不佳：動(dòng)脈收縮,水腫決定因素,血管內(nèi)壓（出）膠質(zhì)滲透壓（回）組織間隙壓（回）微血

23、管通透性（出）淋巴管通暢度(引流）,,,,血管內(nèi)壓35~45 mmHg,,,,,血管內(nèi)壓13~15 mmHg,Oncotic pressure25 mmHg,Interstitial pressure3~5 mmHg,Lymphatic drainage,,,,,,,,,,,,,,週邊水腫原理,,,,,BP 120/80 mmHg,Albumin 3.5~5.5 d/L,,,,血管內(nèi)壓25~15 mmHg,,,,,血管內(nèi)壓

24、<12 mmHg,Oncotic pressure25 mmHg,Interstitial pressure3~5 mmHg,Lymphatic drainage,,,,,,,,,,,,,肺水腫原理,肺動(dòng)脈,肺靜脈,,,,脈搏評(píng)估的紀(jì)錄,無(wú) ：─弱 ：┼正常：┼ ┼強(qiáng) ：┼ ┼ ┼,,壓陷性水腫評(píng)估的紀(jì)錄,決定組織灌流之三主要因素：,系統(tǒng)性因素1.volume2.pumping3.vascular tone

25、局部因素：1.微血管充盈度2.血流速,評(píng)估的徵象:blood pressure,perfusion pressure(灌流壓)： 將血液推往前之力量systemic perfusion pressure(系統(tǒng)性灌流壓): MBP-CVPcerebral perfusion pressure (腦灌流壓) : MBP-ICP (50 mmHg, in injured brain > 70 mmHg)myocard

26、ial perfusion pressure (心肌灌流壓) : DBP-CVP (>50 mmHg)glumerular filtration pressure (腎濾過(guò)壓) : MBP-膠質(zhì)滲透壓-鮑式囊內(nèi)壓,循環(huán)功能不足常見(jiàn)的癥狀與徵候,1.低心輸出量：如heart failure、shockpale, cold limbsdecrease urinary outputpoor activity toleranc

27、epulmonary edema：dyspnea、raleslimbs edemacongested liver and spleenchange of consciousness2. palpitation：心律不整3. chest pain：心肌缺氧、心肌受損4. Hypotension/ Hypertension,,Hypertension,Hypertensive encephalophathy:MBP >

28、150 mmHg，超過(guò)cerebral autoregulation引起vasospasm、ischemia、edema、hemorrhage?seizureMalignant hypertension: DBP>130mmHg，快速引起end organ damageLV hypertrophy, LV failure,溶血性貧血, hematuria、proteinuria, 視乳突水腫 Threaten to lif

29、e: S/S:,Hypotension,inadequate perfusion to organMBP< 70mmHg to brainMBP< 60mmHg to heartMBP< 50mmHg to kidney,,,,Shock,身體無(wú)法維持足夠組織灌流滿足身體的需要,種類特殊現(xiàn)象問(wèn)題引因 HypovolemicCVP低，J

30、VD(-)volume出血﹑脫水 Cardiogenic CVP高 ，JVD(+) pumping heart Hx Distributive DBP低, vascular tone Septic 體溫高 infection Neurogenic

31、 驚嚇?biāo)幬?Restrictive CVP高 Cardiac temponade 奇異脈 填充受限 Pul. embolism SO2不升 排出受限 Pneumothorax 呼吸窘迫氣管偏斜 靜脈回血受阻,Cardiac tamponade,積血先限

32、制心室填血，再限制心房填血Beck triad: Hypotension, Neck vein engorgement, Muffle heart soundearly sign：Pulsus paradoxus奇異脈Risk group：chest traumaCath. Procedure：eg. PTCA，PTMV，EPS/Ablation,Open Heart,Pulsus paradoxus,肺栓塞,高危險(xiǎn)因子

33、：長(zhǎng)期臥床、深部靜脈血栓、esp. 婦科手術(shù)長(zhǎng)骨骨折或手術(shù)心律不整、瓣膜性疾病有血栓形成傾向者。臨床表徵：栓塞阻礙心臟壓縮血液進(jìn)入肺部，也使流回心臟的血減少，竇性心搏過(guò)速、血壓下降、頸靜脈怒張、SaO2不易提高,Risk group: Chest trauma氣胸時(shí)胸腔內(nèi)壓力大，腹部之血液流回心臟不易，減少心搏出量。臨床表徵：呼吸窘迫患側(cè)無(wú)呼吸音叩診時(shí)音調(diào)變高氣管偏移。,壓力性氣胸,休克處理原則,儘早恢復(fù)組織灌

34、流，減輕組織缺氧之引致之傷害先救volume，再救pumping，再救vascular tone維持MBP 至少>70 mmHg尋求高帶氧能力- keep airway patent, increase FiO2, correct anemia, SaO2降低氧需求量- hypothermia (32℃if tolerable),失血量的評(píng)估,Volume of blood losschange of vital si

35、gns capillary refilling 110 RR> 25 > 5sec40%-45% BP量不到 HR> 110 RR> 25 > 5 sec,blood amount: 70cc/kgbody reaction﹕肝臟收縮 ? 交感神經(jīng)代償 ? shockIn unc

36、ontrolled bleeding, maintain MBP not exceed 90 mmHg to prevent dislodge of clot.In massive bleeding, replace volume by whole blood is the best choice to prevent lethal anemia.,,,,Change of skin color and temperature,in

37、cardiac failure﹕affect arterial flow first, then venous flowpink, warm ? pale cold ?cyanosis, cold in compartment syndrom﹕affect venous flow first, then arteial flow﹔pink, warm ? cyanotic, warm ? cyanotic, cold,常用的

38、身體評(píng)估技巧,HR and BP bradycardia, tachycardia, arrhythmia, systolic BP diastolic BP: S3, S4: signs of heart pumping failure JVD: reflect the pressure in right atrium Hepatojugular reflux Pul. basal rales: pumping fun

39、ction of left heart Abd. vessel auscultation: skin color and temperature Pulse evaluation: pulsus alternus, pulsus paradoxus,Aortic dissection vs. Malignant hypertension,Aortic dissection,

40、Acute MI,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,同,胸痛不適,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,異,胸部劇烈疼痛,，,痛至背與肩胛間,不斷扭動(dòng)身體,,BP高,胸部壓迫感,，,舌與左臂刺麻感,不敢動(dòng),BP不高,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Aortic dissection vs. AMI,消化系統(tǒng)的評(píng)估,自體表辨認(rèn)消化系統(tǒng)的

41、位置常見(jiàn)的癥狀與徵候:abd. pain, N/V, constipation, diarrhea常見(jiàn)的疾病gastroenteritis, intestinal obstruction, abd. Distension, appenditis, cholecystitis, pancrititis, peritonitis, abd. aortic aneurysm, internal bleeding,消化系統(tǒng)皮表的觀察,妊

42、娠紋 外形輪廓 臍部膨出、腹股溝部位膨起蜘蛛狀痣 (spider nevi) 明顯之靜脈分佈脈動(dòng) (pulsation)蠕動(dòng) (peristalsis)內(nèi)出血癥象: Cullen's sign, Grey Turner's sign,腸音的聽診與判讀,影響腸音聽診性質(zhì)之因素1)腸壁繃緊度：音調(diào)2)腸蠕動(dòng)快慢：快慢3)腸內(nèi)容物胃炎、腸炎腸阻塞 腹脹 音調(diào)

43、 正常 高 高 快慢 急 急 緩，無(wú) 性質(zhì)胃:撥水音，小腸:流水音，大腸:排氣音,,,,腹部血管音之聽診systolic bruit: aortic aneyrysmvenous hum: portal hypert

44、ension觸診soft/hard/firmtendernessrebound tenderness叩診腹水肝臟大小,腹部檢查,特殊檢察,肝臟腫大Hepatojugular reflux脾臟腫大膽囊炎胰臟炎盲腸炎,,,,,,以腹痛為主之消化系統(tǒng)急癥,病 名 部 位 檢

45、 查 Acute Pancreatitis胃上區(qū)T (＋)、RT (＋)Acute Appenditis右下腹T (＋)、RT(＋) 、Psoa (＋) Rovsing (＋)、obturator(＋)、Acute Cholecystitis右季肋部Murphy sign (＋)Gastritis胃上區(qū)T (＋)、RT (－)Enteritis臍部四週T (＋)、

46、RT (－)Bowel Sound↑PeritonitisDiffused T (＋)、RT(+) Intestinal ObstructionCramping、 BS?、T(－)、Rebound Pain(－)in late stage→Bowel Sound?Abdominal distention叩診,,,,嘔吐腹瀉之消化系統(tǒng)急癥,病 名

47、 檢 查Acute gastroenteritis cramping, ＋腸音? (AGE) GI bleeding cramping, ＋腸音? Colitis cramping, ＋腸音? eg：Shigella-foul stool Ameoba-mucus stool,,神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估,常

48、見(jiàn)的癥狀與徵候:headache, mental status change, LOC disturbance, sensory function impairment, motor function impairment, muscle tone, reflex常見(jiàn)的疾病:head injury, intracranial tumor, CVA, spinal cord injury peripheral nerve inju

49、ry,大腦皮質(zhì)的評(píng)估(一),不清醒病人意識(shí)狀態(tài)(LOC)： Level of consciousnessGlausgaw Coma Scaleeye openverbal responsemovement,大腦皮質(zhì)的評(píng)估(二),ABCAppearanceBebaviorCommunication,JOMACJudgementOrietationMemoryAttentin, Abstract thinking

50、Calculation,清醒病人 精神狀態(tài)(MS) : Mental status,腦幹之評(píng)估,Brain stem reflexLight reflexCorneal reflexDoll signsCaloric testGag reflex,腦死之評(píng)估,以腦幹死為腦死之判斷深度昏迷無(wú)自發(fā)之呼吸與心跳所有腦幹反射均消失對(duì)痛覺(jué)全無(wú)反應(yīng),感覺(jué)功能的評(píng)估,1.感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、精細(xì)觸覺(jué) :

51、 溫度覺(jué)、痛覺(jué)、粗觸覺(jué):脊椎感覺(jué)神經(jīng)支配區(qū)(eg.:C3, C6, C7, C8, T4, T10, L1, L3, L5, S1, S5),,,大腦皮質(zhì),腦幹,視丘,位置覺(jué),震動(dòng)覺(jué)精細(xì)觸覺(jué),溫度覺(jué),痛覺(jué),粗觸覺(jué),,,大腦皮質(zhì),腦幹,視丘,位置覺(jué),震動(dòng)覺(jué)精細(xì)觸覺(jué),溫度覺(jué),痛覺(jué),粗觸覺(jué),,溫度覺(jué),痛覺(jué),粗觸覺(jué),位置覺(jué),震動(dòng)覺(jué)精細(xì)觸覺(jué),,,大腦皮質(zhì),腦幹,視丘,位置覺(jué),震動(dòng)覺(jué)精細(xì)觸覺(jué),溫度覺(jué),痛覺(jué),粗觸覺(jué),,溫度覺(jué),痛覺(jué),粗觸覺(jué),位置

52、覺(jué),震動(dòng)覺(jué)精細(xì)觸覺(jué),,,大腦皮質(zhì),腦幹,視丘,位置覺(jué),震動(dòng)覺(jué)精細(xì)觸覺(jué),溫度覺(jué),痛覺(jué),粗觸覺(jué),,位置覺(jué),震動(dòng)覺(jué)精細(xì)觸覺(jué),溫度覺(jué),痛覺(jué),粗觸覺(jué),,,,,,,,,,,,,,,,,,,C3,C6,C7,C8,T4,T10,L1,L3,L5,S1,,C3,,,,,,,S5,運(yùn)動(dòng)中樞,大腦皮質(zhì)隨意運(yùn)動(dòng)基底核不隨意運(yùn)動(dòng)(不必、不能)肌肉張力小腦平衡協(xié)調(diào) 脊隨反射,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 vs. 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,position前角細(xì)胞為界ro

53、le in muscle tone規(guī)範(fàn) vs. 產(chǎn)生,運(yùn)動(dòng)指令之傳導(dǎo)路徑,錐體束大腦皮質(zhì)至前角細(xì)胞在腦幹交叉 錐體外束基底核至前角細(xì)胞在腦幹不交叉 小腦系統(tǒng)小腦至前角細(xì)胞,,,,,,,,,,,,,,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,前角細(xì)胞,錐體外束,基底核,大腦皮質(zhì),錐體束,肌肉力量強(qiáng)度之評(píng)估,0：none 1：點(diǎn)狀 2：平面 3：可舉起 4：weak 5：normal,,,,,,,,,,,,,,反射功能的評(píng)估與紀(jì)

54、錄,牽引反射(stretch reflex) 二頭肌反射 三頭肌反射 旋前肌反射 膝反射反射 踝反射中樞 C5,C6 C6,C7,C8 C5,C6 L2,L3,L4 L5,S1,S2 表層反射: Basinski test 紀(jì)錄: -, +, ++, +++, ++++,特殊癥象與檢查之認(rèn)識(shí),Babinski testRomber

55、g testMenigeal sign: Brudzinski sign Kernig's signFrontal releasing sign Grasping reflex Snouting reflex Sucking reflex,淋巴結(jié)之評(píng)估,觸診: 硬度、溫度、疼痛度、可動(dòng)度體表淋巴結(jié)之位置耳前結(jié) 耳後結(jié) 枕骨結(jié) 頷下結(jié) 頦下結(jié) 扁桃腺結(jié)淺頸鏈 深頸鏈 後頸鏈胸前結(jié) 中央結(jié)

56、側(cè)結(jié) 肩胛下結(jié) 鎖骨下結(jié) 鎖骨上結(jié)水平結(jié) 垂直結(jié),體表可觸及之淋巴結(jié),低鈣癥象,Chvosteck's signTrousseau's sign,Routine Physical Check-up,LOC/L-RLungRate, BS, Rales, Rhonchi/WheezeHeartRate, Rhythm, Extra HS, MurmurAbdomenBS, Percussion,