連續(xù)例肝臟手術(shù)不放置腹腔引流管的臨床經(jīng)驗

1、Backgrounds,,公元前15世紀(jì)—已經(jīng)提出了外科引流的概念，但真正的外科引流由Hippocrates和Celsus應(yīng)用導(dǎo)管開始1859年— Chassaignac 首次介紹了軟橡皮管的應(yīng)用1882年— Kehrer 煙卷引流1895年— Kellogg 雙管套管吸引引流1989年— Heaton 負(fù)壓引流或稱“主動引流”1905年— Yates 引流整個腹腔是不可能20世紀(jì)初— 至今 “Controversy”,A

2、TLS. 8th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2008.The Lancet, 1852 (73), Page 211, 26 February 1859Irish Medical Journal. June 2001,Question,,為何要放置腹腔引流？,腹腔引流術(shù)的作用,,治療性引流：以治療為目的 腹腔膿腫或感染包裹性積液

3、 消化道有持續(xù)滲漏 原發(fā)感染灶無法消除或感染消除未盡 局部污染嚴(yán)重（預(yù)計很可能形成膿腫）預(yù)防性引流：以監(jiān)測為目的 是否有活動性出血 是否有胃腸道漏、膽漏或胰漏發(fā)生 引流腹腔積液,Sabiston-text book of surgery,腹腔引流術(shù)的應(yīng)用,,腹腔引流術(shù)已經(jīng)是腹部外科中常用的基本技術(shù)之一,N

4、Engl J Med. 1973 Feb 22;288(8):402-5.Klin Khir. 1970 Feb;2:76-81.Br J Surg. 1972 Jan;59(1):1-4.,腹腔引流術(shù)在肝臟外科,,長期以來，腹腔引流術(shù)已經(jīng)成為肝臟外科手術(shù)后是一種標(biāo)準(zhǔn)的、常規(guī)的過程，幾乎所有肝臟手術(shù)的患者都在使用。,Curr Prob Surg 1992;29:559–623.Br J Surg 1986;73:422–6.Su

5、rg Gynecol Obstet 1981;152:517–27.,腹腔引流術(shù)在肝臟外科,,在肝臟外科術(shù)后常規(guī)應(yīng)用腹腔引流術(shù)大部分屬于—預(yù)防性腹腔引流術(shù)，主要起監(jiān)測作用。 監(jiān)測術(shù)后是否腹腔出血 監(jiān)測是否有膽漏 引流腹腔積液，預(yù)防膈下積液,Curr Prob Surg 1992;29:559–623.Br J Surg 1986;73:422–6.Surg Gynecol Obstet 1981;15

6、2:517–27.,預(yù)防腹腔出血,,術(shù)前精確評估術(shù)中細(xì)致處理術(shù)后良好的監(jiān)測和處理,British Journal of Surgery 2006; 93: 422–426Ann Surg 2004; 240: 698–708;discussion 708–710.,預(yù)防腹腔出血-術(shù)前精確評估,,肝臟排泄功能：膽紅素肝臟貯備功能：血漿白蛋白(ALb)、凝血酶原時間(PT)或吲哚青綠實驗等。肝臟間質(zhì)變化：血清蛋白電泳、透明質(zhì)

7、酸、板層素、III型前膠原肽和IV型膠原的血清含量，可反映肝臟內(nèi)皮細(xì)胞、貯脂細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的變化肝細(xì)胞損傷：以血清酶檢測常用,肝功能的評估：,Hepatology. 2013 Jul;58(1):325-36.Gastroenterology. 2013 Feb;144(2):323-32.J Hepatol. 2013 Jan;58(1):169-77.,預(yù)防腹腔出血-術(shù)前精確評估,,腫瘤的評估：位置，大小，數(shù)量，包膜是否完整

8、，與周圍血管的關(guān)系，是否有癌栓。 評估方式: 主要靠影像學(xué)手段B超CTMRI,Health Technol Assess. 2013 Apr;17(16):1-243.Semin Ultrasound CT MR. 2013 Feb;34(1):89-101.Liver Cancer. 2012 Jun;1(1):22-40.,預(yù)防腹腔出血-術(shù)前精確評估,,其他重要器官功能的評估：心功能肺功能高血壓糖尿病等,

9、術(shù)前必須作出正確的評估，對于有不利于手術(shù)的狀態(tài)，改善后再手術(shù)，做到充分的術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前規(guī)劃。,J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011 Jun;25(3):559-64.Surg Clin North Am. 2013 Feb;93(1):1-20.,預(yù)防腹腔出血-術(shù)中處理,,選擇性肝臟血流阻斷 肝血流阻斷的方法： 入肝血流處理： 第一肝門阻斷

10、 半肝阻斷 肝段阻斷 出肝血流處理：活體肝移植技術(shù)的應(yīng)用 對于出血量大的手術(shù)，寧愿犧牲肝功能，亦要減少出血。 （術(shù)中低中心靜脈壓的應(yīng)用可以明顯減少術(shù)中出血）,Br J Surg. 2012 Jun;99(6):781-8.Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2011 Oct;10(5):516-20Ann Surg. 2011 Jun

11、;253(6):1102-10.,預(yù)防腹腔出血-術(shù)中處理,,肝實質(zhì)離斷及腫瘤切除：超刀射頻無血流切肝水刀文氏鉗術(shù)中B超的應(yīng)用,Ann Surg. 2005 Dec;242(6):814-22, discussion 822-3.Surg Endosc. 2003 May;17(5):750-3.J Am Coll Surg. 2013 Dec;217(6):1028-37.,預(yù)防腹腔出血-術(shù)后監(jiān)測及處理,,生命體征 [P

12、>100次/分]口渴尿量腹部體征腹部B超腹腔穿刺監(jiān)測血紅蛋白,J Am Coll Surg. 2013 Dec;217(6):1028-37.J Am Coll Surg. 2013 Aug;217(2):280-8. Am Surg. 2013 May;79(5):534-9.,預(yù)防膽漏,,精細(xì)的術(shù)中操作術(shù)中膽漏檢查（行術(shù)中膽管造影）創(chuàng)面處理必要時放置T管,預(yù)防大量腹水,,術(shù)前的評估（掌握適應(yīng)癥）

13、術(shù)中的創(chuàng)面處理（減少創(chuàng)面）術(shù)后處理必要時行穿刺引流,新外科理念,,理念一：精準(zhǔn)肝切除術(shù)理念 徹底治療、最小創(chuàng)傷、最少出血和最佳療效。理念二：快速康復(fù)外科理念 在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實有效的方法以 減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速病人術(shù)后的康復(fù)。,董家鴻-《中華消化外科雜志》 2010, 9(1): 4-5董家鴻-《中華消化外科雜志》 2009, 8(2): 85-87.姜池洪-《中華消化外科雜

14、志》 2011, 10(1): 4-5Br J Surg. 2013 Jan;100(1):138-43.Br J Surg. 2008 Aug;95(8):969-75.,腹膜有很強的吸收能力腹腔有很強的自凈能力真正的大出血，腹腔引流只能提示約30%-40%,Tips,預(yù)防腹腔出血-術(shù)前精確評估,,其他重要器官功能的評估：心功能肺功能高血壓糖尿病等,術(shù)前必須作出正確的評估，對于有不利于手術(shù)的狀態(tài)，改善后再手術(shù)，做到充分

15、的術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前規(guī)劃。,J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011 Jun;25(3):559-64.Surg Clin North Am. 2013 Feb;93(1):1-20.,文獻(xiàn)報道,,1989年—法國的Franco Dominique第一次對肝臟切除術(shù)后應(yīng)用預(yù)防性腹腔引流術(shù)提出了質(zhì)疑。,Ann Surg 1989;210: 748–750.,結(jié)論：肝切除術(shù)后棄用腹腔引流術(shù)是安全的,,文獻(xiàn)報道

16、,,,The Cochrane Library，2009, Issue 3,2009 年—英國牛津大學(xué)的Gurusamy KS就簡單肝切除術(shù)后棄用腹腔引流術(shù)進(jìn)行了多中心研究。,在5大中心進(jìn)行了隨機臨床實驗：參與實驗患者數(shù)465人，引流組234人，非引流組231人,文獻(xiàn)報道,,2005 年—香港瑪麗醫(yī)院范上達(dá)院士前瞻性的對棄用腹腔引流術(shù)的活體肝移植供體進(jìn)行安全評估（研究對象為100例連續(xù)活體右半肝供體）,Liver Transplanta

17、tion, Vol 11, No 3 ，2005: pp 314–319,結(jié)論：棄用腹腔引流術(shù)對活體肝移植供體是安全的，可行的,Question,,在肝臟手術(shù)后是否需要繼續(xù)放置腹腔引流？,本組數(shù)據(jù),,本組自2009年3月至2013年8月連續(xù)700例肝臟手術(shù)病人術(shù)后未放置腹腔引流管。,張峰-《中華普通外科雜志》 - 2010, 25(4)張峰-《器官移植》 - 2011, 02(3)張峰-《實用醫(yī)學(xué)雜志》-2010,26（9

18、）,本組數(shù)據(jù),,目的：探討肝切除術(shù)后棄用預(yù)防性腹腔引流術(shù)的安全 性，可行性。研究對象：回顧性分析了700例連續(xù)實施肝臟切除術(shù)的患者病人資料。分析：患者術(shù)前因素，術(shù)中因素以及術(shù)后并發(fā)癥和住 院時間。,張峰-《中華普通外科雜志》 - 2010, 25(4)張峰-《器官移植》 - 2011, 02(3)張峰-《實用醫(yī)學(xué)雜志》-2010,26（9）,本組數(shù)據(jù),,術(shù)前情

19、況,張峰-《中華普通外科雜志》 - 2010, 25(4)張峰-《器官移植》 - 2011, 02(3)張峰-《實用醫(yī)學(xué)雜志》-2010,26（9）,本組數(shù)據(jù),,手術(shù)情況,張峰-《中華普通外科雜志》 - 2010, 25(4)張峰-《器官移植》 - 2011, 02(3)張峰-《實用醫(yī)學(xué)雜志》-2010,26（9）,本組數(shù)據(jù),,術(shù)后情況,張峰-《中華普通外科雜志》 - 2010, 25(4)張峰-