產(chǎn)科手術(shù)麻醉

1、一 概述：,因產(chǎn)科麻醉關(guān)系到產(chǎn)婦及新生兒的安全，故學習本章前了解產(chǎn)婦的生理變化及胎兒的血液循環(huán)情況。,一) 產(chǎn)婦主要生理變化 血容量變化：血容量增加、血粘度降低、血細胞比積減低。血流動力學變化：心排量增加、外周血管阻力下降（故血壓不一定升高）,易出現(xiàn)下肢浮腫。增大的子宮壓迫下腔靜脈，出現(xiàn)仰臥位綜合癥及硬膜外間隙、蛛網(wǎng)膜下腔因靜脈叢擴張而容積縮小。血液系統(tǒng)變化：凝血因子含量升高，而溶纖維活力下降，致產(chǎn)婦血液凝固性增加，易形成血栓

2、栓塞。體內(nèi)孕激素含量升高，平滑肌張力下降，同時因腹內(nèi)壓升高易出現(xiàn)嘔吐。,二） 胎兒血液循環(huán)特點：,胎兒與母體之間有胎盤屏障。胎兒肺循環(huán)是高阻低流量型。,二 麻醉藥對母體與胎兒的影響,麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥都有不同的中樞抑制作用，且均有一定數(shù)量通過胎盤進入胎兒血循環(huán)。,一）藥物進入胎盤的影響因素：,絕大部分麻醉藥均通過單純擴散方式通過胎盤，其擴散速度附合Fick公式： Q/f= KA(Cm-Cf)/D 　

3、　　　Q/f:擴散速度　　　　K: 擴散常數(shù)　　　　A: 擴散面積　　　　Cm: 母體血中濃　　　　Cf: 胎兒血中濃度　　從公式中以看出，對一產(chǎn)婦來說，主要與麻醉藥的K決定的。K主要與下列因素有關(guān)：藥物的脂溶性（油/水分配系數(shù)決定） PKa值（離子化率） 分子量：分子量越大，越不易通過胎盤,二）主要麻醉藥進入胎盤及胎兒的影響,1.主要麻醉

4、鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、哌替啶、芬太尼都極易透過胎盤，對胎兒產(chǎn)生一定的抑制。但對哌替啶來說，可在胎兒娩出前1h內(nèi)肌注或4h以上使用為宜。因為1）肌注哌替啶，臍靜脈濃度出現(xiàn)延遲。2）其抑制新生兒呼吸中樞是通過其分解產(chǎn)物引起，而哌替啶生物降解需2—3h。,,2、非巴比妥鎮(zhèn)靜藥：安 定、氯丙嗪、異丙嗪、氟 哌啶。對胎兒均有一定的抑制作用，盡可能少用。3、巴比妥類藥硫噴妥鈉：能迅速透過胎盤，但靜脈注射后很少出現(xiàn)新生兒睡眠，因為SP二次分布的特點，

5、大部分與脂肪組織結(jié)合，故腦內(nèi)的濃度較低，但不能大量應(yīng)用。一般限制在總量＜7mg/kg，一次劑量＜3~4mg/kg。,4、局部麻醉藥①根據(jù)局麻藥的分子量、溶解度、油/水分配系數(shù)與蛋白的結(jié)合度，可得知布比卡因進入胎兒體內(nèi)較小。②根據(jù)降解途徑：酯類：大部分經(jīng)血漿、肝內(nèi)假性膽堿酯酶水解。少部分在胎盤內(nèi)水解，移行到胎體內(nèi)量少，較安全。酰胺類：在肝臟降解。胎盤不分解，進入胎內(nèi)較多。但酰胺類局麻作用可靠，臨床上常用Lidocaine、Bup

6、ivacaine。,5、全身麻醉藥,⑴ketamine：具有催產(chǎn)、消除陣痛、增強子宮張力的作用，對新生兒無抑制，因此可用于急診產(chǎn)科手術(shù)?！　　〗烧鳎壕癫∈贰⑾日鬃影B、子宮破裂。⑵γ-OH：當胎兒存在嚴重窒息時可以應(yīng)用，因γ-OH有改善腦代謝、降低氧耗量的作用，一般情況下不主張用，因易通過胎盤，消除半衰期較長，可影響胎兒肌張力?！　　〗烧鳎孩偃焉锔哐獕骸⑾日鬃影B； ②低鉀。⑶SP：前已講過。,⑷吸入麻醉藥：1）氧化亞

7、氮：可迅速透過胎盤，可促進子宮收縮。 2）其它：乙醚、氟烷、異氟醚、安氟醚均易透過胎盤，并抑制子宮收縮。因N2O對母嬰呼吸循環(huán)影響小，且促進子宮收縮，防止產(chǎn)后大出血，可安全用于產(chǎn)科。,⑸肌肉松弛藥,1）琥珀膽堿：①脂溶性低；②迅速被膽堿酯酶分解。→通過胎盤量很少。但若大量應(yīng)用＞300mg時；孕婦膽堿酯酶活性異常時。→胎兒體內(nèi)琥珀膽堿含量↑→新生兒呼吸抑制。2）哌庫溴銨：分子量較大，臨床應(yīng)用未見有異常情況。,因此總結(jié)如下：,1）

8、選椎管內(nèi)麻醉時：可任意選局麻藥，連用藥量要減少，不能超過極量。 2）胎兒娩出前盡可能不用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，若用，可肌 注Dolantine。3）選全麻：?、貹etamine 1.5~2.0mg/kg (特急病人)。②SP、Scoline誘導(dǎo)插管，N2O維持。,第三節(jié) 產(chǎn)科手術(shù)的麻醉,一、注意事項：預(yù)防嘔吐、誤吸；麻醉藥對胎兒的影響；仰臥位低血壓；有無出凝血異常。,二、麻醉選擇,一般首選椎管內(nèi)麻醉：1）硬膜外：選擇L

9、1~2或L2~3，用藥量減少1/3。2）脊麻：選用低濃度局麻藥0.125%Bupivacaine6~8ml。特別注意仰臥位低血壓（處理方法：左傾 30°）。3）全麻：適用于①出凝血異常；②產(chǎn)前大出血；③腦血管意外。　　　　預(yù)防誤吸：①飽食病人，置胃管；②盡可能清醒插管；③快速插管時，助手前壓環(huán)狀軟骨；④完全清醒后拔管。,第四節(jié) 新生兒窒息與急救一、新生兒窒息的病理生理,1、呼吸不全： 原因

10、：1）氣道內(nèi)異物（羊水）； 2）重度酸中毒； 3）低氧血癥； 4）中樞神經(jīng)障礙； 5）麻醉藥。2、循環(huán)功能不全； 1）常用于新生兒低氧，低體溫，酸中毒存在時可誘發(fā)卵圓孔、動脈導(dǎo)管重新開放→左—右分流。 2）先心病。,二、新生兒

11、窒息的評估：P238,Apger評分法：心率、呼吸情況、肌張力、神經(jīng)反射、皮膚色澤。,三、新生兒復(fù)蘇,復(fù)蘇主要內(nèi)容：　　①窒息缺氧、呼吸停止：呼吸復(fù)蘇。　?、谛穆示徛⑿牟Ｖ梗盒呐K按壓。1、呼吸復(fù)蘇：　　1）8~10分：清除呼吸道分泌物；　　2）5~7分：身體刺激，吸氧；　　3）3~4分：面罩加壓給氧及碳酸氫鈉3ml/kg； 　　4）＜2分：氣管插管：F（8~14號）導(dǎo)管。2、心臟復(fù)蘇：　　1）適應(yīng)征：①心搏停止；②

12、心率＜80~100次/分?！　?）心臟擠壓法（P239）,3、藥物治療：1）碳酸氫鈉3ml/kg；2）腎上腺素0.1mg/kg。4、低血容量　原因：胎盤早剝，產(chǎn)前及產(chǎn)時大出血?！≈委煟孩凫o注25%Glucose2ml/kg；　　?、谌缓?0%Glucose4ml/kg/h。,,,注意不能擴溶過度，窒息新生兒腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失，過量后易致顱內(nèi)壓過高，腦水腫。 即：A（airway）