肺葉手術(shù)的麻醉

1、肺葉手術(shù)的麻醉,,一、肺隔離麻醉,絕對(duì)指征：大咯血 支氣管胸膜瘺 單側(cè)支氣管肺灌洗相對(duì)指征：全肺切除、肺葉切除 肺楔形切除 支氣管手術(shù) 食管手術(shù),方 法,雙腔氣管導(dǎo)管Univent支氣管堵塞器單腔支氣管插管,,,,,,U

2、nivent插管方法：與普通雙腔氣管插管相同，左側(cè)堵塞時(shí)將導(dǎo)管逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，右側(cè)堵塞時(shí)將導(dǎo)管順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，導(dǎo)管深度與普通導(dǎo)管相同。確認(rèn)雙肺呼吸音后插入支氣管鏡，在支氣管鏡幫助下將堵塞器送入支氣管內(nèi)，套囊充氣后確定堵塞效果。堵塞器套囊不充氣時(shí)即施行雙肺通氣。,,,優(yōu)點(diǎn)：用于插雙腔管困難的患者能用于小兒可選擇性的阻塞部分肺組織缺點(diǎn)：因堵塞器導(dǎo)管較硬送入困難有穿破支氣管的可能在不需隔離情況下意外堵塞器

3、套囊充氣可造成急性氣道梗阻,管 理,(1)單肺通氣低氧血癥的原因主要有下列因素1.體位2.HPV(缺氧性肺血管收縮)3.導(dǎo)管位置不正確4.通氣側(cè)肺vA/Q比值異常 重力 順應(yīng)性差5.肺非通氣側(cè)肺萎陷，肺內(nèi)分流增加40%-50% 10%,,(三)低氧性肺血管收縮(hypoxic pulmonary vasoconstriction, HPV)機(jī)制非通氣肺低氧而產(chǎn)生的HPV增加了非通氣肺的灌注壓，使血流

4、向通氣肺轉(zhuǎn)移，可保持最適VA/Q比值和提高氣體交換的效率。HPV是機(jī)體耐受缺氧的一種重要的自身保護(hù)反應(yīng)，是OLV中決定PaO2的重要因素。HPV這一反應(yīng)發(fā)生得快，可發(fā)生于低氧后5分鐘，60分鐘達(dá)最大限度，持續(xù)約4小時(shí)。揮發(fā)性吸入麻醉藥，擴(kuò)血管藥物均可抑制HPV反應(yīng)。,通氣側(cè)肺vA/vQ比值異常 肺非通氣側(cè)肺萎陷，肺內(nèi)分流增加,,,HPV反應(yīng)的確切機(jī)制至今尚未完全闡明，目前的研究主要?dú)w為兩大學(xué)說(shuō)：介質(zhì)學(xué)說(shuō) 內(nèi)皮 血小板

5、 肥大細(xì)胞直接機(jī)制 肺血管平滑肌 ATP Ca2+神經(jīng)因素 酚妥拉明 交感神經(jīng),降低單肺通氣時(shí)低氧血癥的措施1.鹵素吸入麻醉藥 七氟烷 地氟烷 巴比妥類，阿芬太尼 硝酸甘油 硝普鈉 抑制2.潮氣量 10-12ml/kg,超過(guò)10ml/kg，不會(huì)發(fā)生肺不張 . 影響小 大于15ml,分流增加3.合適的PEEP,5-10cmH2O.4.肺非通氣側(cè)采用持續(xù)正壓通氣（CPAP）,主張用5cmH2

6、O.,5.實(shí)驗(yàn)表明肺非通氣側(cè)采用持續(xù)正壓通氣（CPAP）,主張用10cmH2O.下肺合適的PEEP5cmH2O，是最佳通氣方式。6.非通氣側(cè)給氧1-2ml/min。7.健側(cè)肺高頻通氣（HFV）,增加HPV8.鉗夾肺動(dòng)脈9.阿米三嗪 增強(qiáng)HPV,10.間斷雙肺通氣,氣管切除術(shù),適應(yīng)征: 1.氣管腫瘤，引起氣管堵塞 2.氣管創(chuàng)傷史（長(zhǎng)時(shí)間氣管插管引起的氣管狹窄）3.氣管先天異常注意：動(dòng)脈穿刺 選擇左側(cè)橈動(dòng)脈。,麻