胸科手術(shù)麻醉

1、胸科手術(shù)麻醉,,胸科手術(shù)發(fā)展史,,1910年,1971年,1976年,1990年,,,術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs )是影響胸科手術(shù)預(yù)后的重要因素之一圍術(shù)期工作目標(biāo)：減少PPCs,,引起PPCs的高危因素,麻醉學(xué)科發(fā)展對(duì)麻醉醫(yī)生提出新要求,胸科麻醉呼吸生理,·肺血流分布·肺通氣分布·通氣/血流比率,,肺血流分布受重力影響,胸腔高度每升高1cm，肺動(dòng)脈壓下降1cmH2O肺動(dòng)脈平均壓12-16mmHg

2、肺尖：肺泡壓力>肺動(dòng)脈、靜脈壓力 肺血流=0，形成生理死腔肺底：肺間質(zhì)壓力增加， 超過肺血管壓力，肺血流逐漸下降,,,IIIIIIIV,肺通氣受重力影響,肺的密度是水的1/4直立位肺尖到肺底30cm從肺頂部到肺底部胸膜腔壓力相差約30/4=7.5cmH2O,,,,肺泡容積受胸內(nèi)壓影響,不同部位通氣血流之間的關(guān)系,藍(lán)色：肺血流改變曲線綠色：肺通氣改變曲

3、線紅色：通氣/血流,,,清醒、側(cè)臥位的血流分布,,,IIIIIIIV,IIIIII,,清醒、側(cè)臥位的通氣分布,,·下側(cè)肺順應(yīng)性比較好，通氣相對(duì)增加·下側(cè)膈肌比上側(cè)更突向胸腔，自主呼吸時(shí)，下側(cè)膈肌更有力的收縮,,麻醉，未開胸，側(cè)臥位,,通氣·麻醉使功能殘氣量減少肺容量下降，雙肺容量曲線位置下移·肌松+機(jī)械通氣·縱膈·腹腔內(nèi)容物·

4、;不良體位,,麻醉狀態(tài)下功能殘氣量的變化,,剖胸,剖胸后胸腔負(fù)壓消失，引起肺萎陷，肺通氣面積急劇減少，可達(dá)正常面積的50%，HPV代償能力有限，從而引起V/Q下降、肺內(nèi)分流增加,,反常呼吸（paradoxical respiration）,一側(cè)胸腔剖開后，在吸氣時(shí)，因健側(cè)胸內(nèi)壓降低，部分氣體從剖胸側(cè)吸入健側(cè)，呼氣時(shí)，健側(cè)肺的部分氣體又進(jìn)入剖胸側(cè)肺內(nèi)，如此則剖胸側(cè)肺的膨脹與回縮動(dòng)作與正常呼吸時(shí)完全相反，稱為“反常呼吸”。往返于兩肺間不能與

5、大氣進(jìn)行交換的氣體稱為“擺動(dòng)氣”。,,縱膈擺動(dòng)（mediastinal flutter）,吸氣時(shí)健側(cè)肺的負(fù)壓增大，縱膈移向健側(cè)，呼氣時(shí)健側(cè)肺內(nèi)壓為正壓，胸內(nèi)壓的負(fù)壓也減小，縱膈又被推向剖胸側(cè)。如此左右來回?cái)[動(dòng)稱為“縱膈擺動(dòng)”。,,剖胸對(duì)循環(huán)的影響,,心律失常,心排量下降，血壓下降引起心肌缺血,通氣/血流比值失調(diào)致PaO2降低或（和）PaCO2上升,手術(shù)操作對(duì)心臟或大血管的直接刺激,,小結(jié),麻醉后使用肌松劑的側(cè)臥位病人，會(huì)出現(xiàn)明顯通氣/血

6、流比例失調(diào)上肺通氣多而灌注少，通氣/血流比率>1,形成生理死腔下肺通氣少而灌流多，通氣/血流比率<1，容易形成靜脈摻雜或分流從生理學(xué)最佳氧和的角度看，胸科手術(shù)的麻醉適合使用單肺通氣,,胸科手術(shù)麻醉的基本要求,消除縱膈擺動(dòng)和反常呼吸采用隔離技術(shù)避免肺內(nèi)物質(zhì)向?qū)?cè)擴(kuò)散保持PaO2和PaCO2于基本正常范圍減輕循環(huán)障礙保持體熱良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛,胸科手術(shù)麻醉的基本要求,,,,,絕對(duì)適應(yīng)癥,1,相對(duì)適應(yīng)癥,2,單肺通氣（

7、米勒麻醉學(xué)）,,兒童單肺通氣的解剖及生理特點(diǎn),氣管與支氣管管徑小，對(duì)診療儀器的型號(hào)要求苛刻不易耐受缺氧，側(cè)臥位手術(shù)時(shí)，嬰兒發(fā)生嚴(yán)重缺氧對(duì)患有單側(cè)肺臟疾病的側(cè)臥位小兒實(shí)施麻醉時(shí)，健側(cè)肺臟對(duì)氧氣的依賴較小時(shí)可以改善氧和嬰兒胸廓小、功能殘氣量與余氣量接近，吸氣時(shí)健側(cè)氣道更易關(guān)閉，影響通氣效果側(cè)臥位時(shí)，胸腹部靜水壓差小，影響了膈肌的輔助功能,,,低氧性肺血管收縮HPV,是肺泡缺氧時(shí)，肺動(dòng)脈的前毛細(xì)血管平滑肌的收縮反應(yīng)，是一種廣泛存在的、

8、維持體內(nèi)平衡的反應(yīng)。這個(gè)反應(yīng)不受周圍組織結(jié)構(gòu)影響，也不受遞質(zhì)介導(dǎo)，有人甚至認(rèn)為肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞本身就是一種氧感受器在急性肺缺氧中（生理），HPV反應(yīng)能自動(dòng)減少缺氧肺泡的血流，調(diào)節(jié)通氣血流比率和減少分流在慢性肺缺氧中（病理），HPV是增加肺動(dòng)脈張力，是導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的病理生理機(jī)制,,,HPV在胸科麻醉中的作用,,,,,肺局部缺氧時(shí)HPV對(duì)PaO2的影響,,HPV及其機(jī)制,HPV是生物體防止急性缺氧的生理機(jī)制，發(fā)現(xiàn)于60余年前HPV也

9、是慢性缺氧導(dǎo)致肺動(dòng)脈平滑肌張力增高，最終導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的病理生理基礎(chǔ)肺動(dòng)脈平滑肌在缺氧條件下發(fā)生收縮反應(yīng)，,,HPV影響因素,血流動(dòng)力學(xué),PaCO2,一氧化氮,硬膜外阻滯,靜脈麻醉藥,吸入麻醉藥,血管活性藥物,PEEP,小結(jié)HPV是與麻醉相關(guān)的一個(gè)重要生理現(xiàn)象，也是肺動(dòng)脈高壓的重要病理生理學(xué)基礎(chǔ)，值得研究。,,在胸腔鏡手術(shù)中壓控模式與容控模式同樣重要壓力控制沒有證據(jù)表明可以改善氧和壓控模式可避免術(shù)中峰壓的巨大變化但應(yīng)用壓控模式

10、時(shí)要密切監(jiān)測(cè)潮氣量的變化,容量控制,壓力控制,,,單肺通氣策略,,FiO2,麻醉誘導(dǎo)和單肺通氣前應(yīng)當(dāng)吸入FiO2應(yīng)當(dāng)為1.0單肺通氣開始后FiO2應(yīng)當(dāng)為0.4-0.8術(shù)中以SpO2維持92-96%，調(diào)整FiO2純氧的危害吸收性肺不張：在通氣不良部位，由于氧吸收，容易引起肺泡萎陷。氧毒性反應(yīng)：與活性氧產(chǎn)物與促炎因子有關(guān)。長(zhǎng)時(shí)間單肺通氣（120min）與呼衰、心律失常、肺動(dòng)脈高壓有關(guān)。,,,PEEP,在單肺通氣中，PEEP應(yīng)設(shè)定為

11、3-10cmH2O，以最高順應(yīng)性作為調(diào)整PEEP的指標(biāo)理想PEEP可以增加下肺的通氣血流比率，改善氧和。但是如果肺泡壓增加，壓迫肺泡毛細(xì)血管，則會(huì)增加分流,,VT,單肺通氣中，VT應(yīng)當(dāng)為4-6ml/kg(IBW)IBW: 男性 身高-100 女性 身高-110有報(bào)告指出：采用保護(hù)性肺通氣（VT 5ml/kg，PEEP 5cmH2O）可以降低肺的炎性反應(yīng)，改善肺功能。2006年已有報(bào)告：肺切除手術(shù)術(shù)后呼吸

12、衰竭與大潮氣量有關(guān),,F,RR設(shè)定12-16次/min 20%PaCO2維持40-60mmHgI:E 常規(guī) 1:2 限制性通氣障礙1:1-2:1 阻塞性通氣障礙1:4-1:6,,肺復(fù)張,單肺通氣開始時(shí)術(shù)中必要時(shí)糾正低氧血癥 、 有助于肺的保護(hù)單肺通氣過程中，下肺肺不張引起通氣/血流比率失調(diào)，增加肺內(nèi)分流這種肺不張如果依賴正壓通氣來克服，Peak airway pressure需要達(dá)到40mmH

13、g臨床上復(fù)張手法：手控加壓達(dá)到30cmH2O保持10秒以上,,術(shù)前肺功能評(píng)估,臨床檢查--呼吸困難分級(jí)--咳嗽、咳痰、哮喘--吸煙、COPD--年齡、肥胖--聽診呼吸音--臨床簡(jiǎn)單實(shí)驗(yàn)：憋氣、吹氣實(shí)驗(yàn),,實(shí)驗(yàn)室檢查--胸部X-Ray檢查--動(dòng)脈血?dú)?-肺功能檢查重要參數(shù)：肺活量MV、1秒率肺活量FEV1,術(shù)前準(zhǔn)備,1、停止吸煙2-3W2、肺內(nèi)原發(fā)疾病的控制與治療（如肺內(nèi)分泌物的引流及控制感染）3、COPD患者：控

14、制肺內(nèi)感染；控制支氣管痙攣：以氨茶堿及茶堿治療；加強(qiáng)咳痰的訓(xùn)練,術(shù)前準(zhǔn)備,實(shí)驗(yàn)室檢查--胸部X-Ray檢查--動(dòng)脈血?dú)?-肺功能檢查重要參數(shù)：肺活量MV、1秒率肺活量FEV1,相關(guān)并發(fā)癥處理,低氧血癥支氣管痙攣循環(huán)功能障礙復(fù)張性肺水腫麻醉體位引起的神經(jīng)血管并發(fā)癥,,單肺通氣期間氧飽和度下降的治療,氧飽和度嚴(yán)重或突然下降氧飽和度逐漸下降低氧血癥的機(jī)制：非通氣側(cè)：shunt

15、 通氣側(cè)：mismatch,HPV受到抑制雙腔管或支氣管堵塞管位置不良雙腔管選擇過細(xì)術(shù)前肺功能低下單肺通氣體位因素、時(shí)間過長(zhǎng)重力因素快速過量補(bǔ)液肺損傷,提高吸入氧濃度，增加潮氣量、呼吸頻率檢查導(dǎo)管位置是否正確，麻醉機(jī)有無故障對(duì)支氣管內(nèi)進(jìn)行吸引維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定充分肌松下使肺與胸壁順應(yīng)性增大防止通氣側(cè)肺的肺內(nèi)壓、氣道壓高而減少血流通氣側(cè)肺實(shí)施PEEP，有利于改善肺泡通氣術(shù)側(cè)肺CPAP（持續(xù)氣道正壓）

16、或高頻通氣全肺切除不能行術(shù)側(cè)肺通氣時(shí)，應(yīng)盡早阻斷肺動(dòng)脈上述方法均不能改善低氧血癥時(shí)應(yīng)采用純氧間歇性雙肺通氣,,,原因,處理,低氧血癥,,高碳酸血癥,單肺通氣時(shí)，二氧化碳的消除較少受到影響單肺通氣的目的之一是維持PaCO2為40mmHg,支氣管痙攣,避免在淺麻醉狀態(tài)進(jìn)行氣道操作使用可致支氣管擴(kuò)張的麻醉劑避免使用可致組胺釋放的藥物,,循環(huán)功能障礙,低心排可減少SvO2，降低SpO2 1、低血容量 2、壓迫心臟和大血

17、管 3、胸段硬膜外交感神經(jīng)阻滯 4、空氣栓塞和高PEEP高心排可以增加肺動(dòng)脈壓力，增加血流非通氣側(cè)的，灌注分流量,,復(fù)張性肺水腫,定義：復(fù)張性肺水腫是因氣胸、胸腔積液、胸腔內(nèi)巨大腫瘤造成病側(cè)肺萎陷，經(jīng)胸腔閉式引流或腫瘤切除術(shù)，解除對(duì)肺的壓迫，使萎陷肺得以復(fù)張，患側(cè)肺或雙肺在短時(shí)間內(nèi)（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)）發(fā)生急性肺水腫主要誘因：肺萎陷的程度、時(shí)間長(zhǎng)短、肺復(fù)張速度、胸腔引流（排氣、排液）速度過快、一次量太大、或應(yīng)用負(fù)壓吸引等,

18、,術(shù)中如何預(yù)防肺水腫的發(fā)生,避免長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位單肺通氣避免肺高壓因素（疼痛，低氧，高二氧化碳血癥）避免肺過膨預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素,,,側(cè)臥位神經(jīng)血管損傷,下側(cè)眼睛下側(cè)耳廓頸椎與胸椎成一條線上下側(cè)手臂：臂叢及循環(huán)下側(cè)與上側(cè)的肩胛上神經(jīng)上側(cè)腿的坐骨神經(jīng)下側(cè)腿的腓神經(jīng)及循環(huán),,術(shù)后機(jī)械通氣管理,第一個(gè)目標(biāo)降低FiO2，使其小于50%第二個(gè)目標(biāo)降低PEEP，使其小于10cmH20第三個(gè)目前降低IMV頻率，至小于1bpm,,,