2型糖尿病合并肥胖血糖和體重管理規(guī)范

1、《2型糖尿病合并肥胖血糖和體重管理規(guī)范》解讀,目錄,2015年IDF(國際糖尿病聯(lián)盟)評估顯示，2015年全球糖尿病患者(20-79歲)數(shù)達4.15億，預計到2040年將達到6.42億,糖尿病患者數(shù)持續(xù)增加，已成為全球性公共衛(wèi)生問題,,IDF Diabetes Atlas, Seventh edition, 2015.,中國糖尿病患病率高，患者數(shù)居全球首位,,1. Xu Y, et al. JAMA. 2013 Se

2、p 4;310(9):948-59. 2.IDF Diabetes Atlas, Seventh edition, 2015.,一項多階段，隨機抽樣全國性流行病學調(diào)查研究，納入98658例的中國成年受試者，旨在評估中國成年人群的糖尿病患病率1,2015年IDF(國際糖尿病聯(lián)盟)評估顯示，中國糖尿病患病人數(shù)居全球首位2,糖尿病患病率：11.6%,*糖尿病診斷標準：空腹血糖≥126mg/dL或餐后2h血糖≥200mg/dL或HbA1c≥

3、6.5%,中國糖尿病患者中腹型肥胖患者比例高達45.4%,一項全國性糖尿病和代謝性疾病橫斷面調(diào)查研究，納入46024例中國成年受試者，旨在評估中國成年人群的肥胖患病率1,糖尿病患者中超重和肥胖患者比例(%),1. Hou X,et al.PLoS One, 2013, 8(3): e57319.,*超重定義為24kg/m2＜BMI＜28kg/m2;肥胖定義為BMI≥28kg/m2;腹型肥胖定義為男性腰圍≥90cm,女性腰圍≥85cm,

4、,2013中國2型糖尿病防治指南指出：中國人群更易形成腹型肥胖,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志.2014;6(7): 483-490.,,,,《2型糖尿病合并肥胖血糖和體重管理規(guī)范》應運而生,中國2型糖尿病合并肥胖患病率高，且兩者相互影響，治療難度大,目前缺少針對中國2型糖尿病合并肥胖患者的規(guī)范管理指導性文件,從基礎研究到臨床實踐，中國學者對2型糖尿病及肥胖的認識積累了豐富的循證證據(jù),目錄,肥胖的定義和分類,,肥胖的分類根據(jù)

5、脂肪積聚部位的不同可將肥胖的形態(tài)分為均勻性肥胖(全身性肥胖)和腹型肥胖(向心性肥胖)3腹型肥胖多表現(xiàn)為蘋果型身材，根據(jù)我國的標準，腹型肥胖的診斷標準為腰圍≥90cm(男)或≥85cm(女) 4,1.潘長玉主譯. Joslin糖尿病學.第14版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007. 2.中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司.中國成人超重和肥胖癥預防控制指南(試行).2003 年4 月.3.王興純,曲伸.腹型肥胖及其危害.糖尿病天地:臨床,20

6、15,9(3)：135-136. 4.中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中華糖尿病雜志,2014,6(7):483-490.,肥胖：體重等于或大于相應體重/身高平均值的20%1估計肥胖程度的最實用的人體測量學指標是體質(zhì)指數(shù)(BMI)和腰圍2,中國成人超重和肥胖患者BMI與腰圍界限值與相關(guān)疾病*危險的關(guān)系,*相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險因素聚集**體重過低可能預示有其他健康問題,中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司.中國成人超重和肥胖

7、癥預防控制指南(試行).2003 年4 月.,肥胖對2型糖尿病的影響,1.Johnson AM,et al.Cell,2013;152(4): 673-684． 2.Kwon H,Pessin JE.Front Endocrinol(Lausanne).2013;4:71． 3.Tabata S,et al.BMC Endocr Disord.2009;9:1. 4.The Diabetes Prevention Program R

8、esearch Group.Obesity(Silver Spring).2006;14(11):2107-2117. 5.Lake S,et al.ExpClinEndocrinol Diabetes.2003;111(4):191-197. 6.Kahn SE,et al.Nature.2006;444:840–46. 7.DeFronzo RA,etal.Diabetes.2009;58(4):773–95,與單純肥胖的患者相比，

9、T2DM合并肥胖的患者減重并維持體重更加困難；部分降糖措施可能進一步加重肥胖1,2,血糖控制對肥胖的影響,1.Wing RR,et al.Diabetes Care.1987;10(5):563–66.2.Fonseca V. Am J Med.2003;115(Suppl 8A):42S–48S.,一項基于人群的回顧性隊列研究，納入1194704例受試者，年齡17歲，隨訪25年，旨在評估青少年時期BMI與未來終末期腎病風險的相關(guān)性,

10、超重/肥胖是糖尿病腎臟病變的獨立危險因素,非糖尿病終末期腎臟疾病,非糖尿病終末期腎臟疾病,*校正性別，地區(qū)，進入研究時間和收縮壓超重定義為，BMI:24.90-28.19(男孩)， BMI: 25.20-29.59 (女孩)；肥胖定義為， BMI: 28.20-40.00 (男孩)， BMI: 29.60-40.00 (女孩),Vivante A,et al. Arch Intern Med. 2012 Nov 26;172(21):

11、1644-50.,1,10,20,,,,1,4,,,,2,糖尿病終末期腎臟疾病,超重/肥胖增加2型糖尿病患者心血管疾病和死亡的風險,Eeg-Olofsson K, et al. Diabetologia. 2009 Jan;52(1)65-73.,納入既往無冠心病或卒中的T2DM患者13087例，既往接受飲食治療或降糖藥物治療，平均隨訪5.6年，旨在評估體重對T2DM患者的心血管疾病發(fā)生風險的影響,*校正年齡、性別、降糖治療方案、糖尿病

12、病程、吸煙和顯著相互作用,2,2,2,P=0.0028,P<0.001,P<0.001,P<0.001,P<0.001,P=0.008,與體重正常人群比較的HR*,NS,NS,T2DM合并肥胖患者減重的獲益,降低血糖，改善血糖控制1,降低血壓、甘油三酯1,降低全因死亡率和心血管死亡率2,改善尿白蛋白3,降低年均醫(yī)藥費用，減輕經(jīng)濟負擔4,1.Jensen MD,et al.Am CollCardiol.2014

13、;63(25 Pt B):2985-3023. 2.Williamson DF,et al.Diabetes Care.2000;23(10):1499-1504.3.Kramer H,et al.Diabetes Care.2009;32(5):851-853. 4.Davis WA,et al.Diabet Med.2011;28(9):1131-1135.,目錄,2型糖尿病合并肥胖的診斷流程,體格檢查,測量身高、體重，計算B

14、MI，測量腰圍等,病史詢問,包括患者的家族史、并發(fā)癥和伴隨疾病、體力活動強度等,血糖檢查,空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c(過去2～3個月未檢查),其他檢查,血脂、肝腎功能、血常規(guī)及尿常規(guī)(過去一年未檢查)等,并發(fā)癥/伴發(fā)疾病相關(guān)檢查,篩查心腦血管疾病、視網(wǎng)膜病變、腎臟疾病等,糖尿病和肥胖的診斷標準,糖尿病的診斷標準1,2,肥胖的診斷標準2,3,T2DM的診斷標準與分型參考WHO 1999年的標準,BMI:體質(zhì)指數(shù),1.Alberti

15、 KG,et al.Diabet Med.1998;15(7):539-553. 2.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490.3.中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會肥胖學組.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2011;27(9):711-717.,2型糖尿病合并超重或肥胖的血糖和體重管理流程,,,,,,,,,,,,,,,,,,生活方式干預，控制心血管危險因素,評估HbA1c,BMI,腰圍,HbA1c＜7%,HbA1c≥7%,

16、24≤BMI＜28,BMI ≥ 28,24≤BMI＜28,BMI≥28,腰圍達標,腰圍超標,腰圍達標,腰圍超標,推薦BMI降至24以內(nèi)，如不能達標，至少維持體重不增加，維持目前降糖方案,至少減重3%-5%;維持目前降糖方案,推薦BMI降至24以內(nèi)，如不能達標，至少維持體重不增加，調(diào)整降糖方案,至少減重3%-5%調(diào)整降糖方案,如上述處理6個月無效，可考慮其他降低體重的治療手段,注：超重：24≤BMI<28kg/m2，肥胖：BMI

17、≥28kg/m2；腰圍超標：男性≥85cm，女性≥80cm,中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理規(guī)范專家共識(2016),2型糖尿病合并肥胖的治療措施,,,,,生活方式干預,藥物治療,減重手術(shù),隨診,生活方式干預是T2DM合并超重或肥胖患者有效且重要的措施,生活方式干預包括:,醫(yī)學營養(yǎng)治療,運動治療,心理指導,控制總能量：每日所需要的總熱量=標準體重×每公斤體重需要的熱量標準體重(kg)=身高(cm)-105,醫(yī)學營養(yǎng)治療方案,

18、三大營養(yǎng)素的分配：,肥胖患者每公斤標準體重所需熱量,三大營養(yǎng)素的分配比例,1.中華醫(yī)學會糖尿病學分會,中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會.中華糖尿病雜志.2015;7(2):73-88.2.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華全科醫(yī)師雜志.2013;12(8):675-685.,醫(yī)學營養(yǎng)治療的注意事項,01,02,03,04,05,合理安排餐次：包括一日至少三餐，主食及蛋白質(zhì)等均勻分配，并定時定量,限制飲酒,腎功能損害者，以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主，限

19、制植物蛋白,血糖控制滿意時可在兩餐間食用適量水果,飲食新鮮、清淡、全面,1.中華醫(yī)學會糖尿病學分會,中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會.中華糖尿病雜志.2015;7(2):73-88.2.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華全科醫(yī)師雜志.2013;12(8):675-685.,運動治療,循序漸進：從輕微、短時間開始，逐漸增加運動量，延長運動時間合適的心率：不超過(170－年齡)次/分鐘達到微微出汗的程度第二天起床后不感覺疲勞運動時能說話，

20、但不能唱歌,最好選擇在餐后1小時開始運動，從第一口飯開始算起；達到有效心率后，保持30分鐘,運動前、后監(jiān)測血糖預防低血糖，關(guān)鍵是自我監(jiān)測與醫(yī)師指導,1.中國醫(yī)學會糖尿病學分會.中國糖尿病運動治療指南.北京：中華醫(yī)學電子音像出版社，2012. 2.中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理規(guī)范專家共識(2016).3.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490.,2型糖尿病合并肥胖的治療措施,,,,,生活方式干預,

21、藥物治療,減重手術(shù),隨診,藥物治療的總體原則,,,,,,,,,,,,,,,,2,1,3,,T2DM合并肥胖藥物治療的總體原則,在選擇降糖藥物時，無論單藥還是聯(lián)合治療，應根據(jù)不同降糖藥物的作用機制進行選擇，應優(yōu)先考慮有利于減輕體重或?qū)w重影響中性的藥物,需要胰島素治療的T2DM合并肥胖患者，建議聯(lián)合使用至少一種其他降糖藥物，如二甲雙胍等,體重控制仍不理想者，可短期或長期聯(lián)合使用對糖代謝有改善作用的安全性良好的減肥藥,2015《2型糖尿病合

22、并肥胖血糖和體重管理規(guī)范》修改意見版,2型糖尿病合并超重或肥胖患者的降糖治療流程,降糖藥對體重的影響(降低到增加),1.Standards of Medical Care in Diabetesd 2016. Diabetes Care, 2016,39(Suppl 1): S1–S108. 2.中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理規(guī)范專家共識(2016).3.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490.,

23、降糖藥對體重的影響(降低到增加),HbA1c＞9%的患者如何調(diào)整治療方案,,,,,,,,,,1,4,2,3,對于沒有癥狀的患者，給予二聯(lián)或三藥聯(lián)合降糖治療,雙藥聯(lián)合治療方案以二甲雙胍或其他一線用藥為基礎用藥,若治療3個月后HbA1c不達標，可考慮起始胰島素強化治療,伴有臨床癥狀的患者，直接起始胰島素治療，酌情加用口服降糖藥物，HbA1c不達標則增加胰島素或給予胰島素強化治療,GarberAJ,et al.EndocrPract,

24、0;2015, 21(4):438-447.,常用降糖藥物的特性-Ⅰ,1.Standards of Medical Care in Diabetesd 2016. Diabetes Care, 2016,39(Suppl 1): S1–S108. 2.中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理規(guī)范專家共識(2016).3.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490. 4.InzucchiSE,et al.Dia

25、betes Care.2015;38(1):140-149.,,常用降糖藥物的特性-Ⅱ,1.Standards of Medical Care in Diabetesd 2016. Diabetes Care, 2016,39(Suppl 1): S1–S108. 2.中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理規(guī)范專家共識(2016).3.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490. 4.InzucchiSE,

26、et al.Diabetes Care.2015;38(1):140-149.,*中國尚未上市,,地特胰島素是唯一具有體重優(yōu)勢的基礎胰島素*,6個月-3年后體重增加4.8-7.8 kg；胰島素強化治療體重增加會更多；50%的體重增加會出現(xiàn)在應用的最初3個月,胰島素,NPH,若聯(lián)合口服藥晚間單次注射體重增加的會少一些,甘精胰島素,3.3 kg/年，短期使用時比NPH體重增加少，但1年后兩者體重增加相似,地特胰島素,±,,

27、短期應用不增加體重，1年后體重增加較甘精胰島素少體重優(yōu)勢隨著BMI的增加而增加,,Joanna Mitri ,et al. Expert Opin. Drug Saf. 2009, 8(5): 573-584.,*截止目前可收集到的上市產(chǎn)品相關(guān)臨床數(shù)據(jù),地特胰島素體重優(yōu)勢的可能機制,地特胰島素減少體重增加的特性可能直接或間接的通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)介導的減少能量攝入，并部分恢復了生理狀態(tài)下的肝臟/外周組織胰島素濃度梯度相關(guān)。,Russel

28、l-Jones et al. Diabetes Obes Metab 2015;doi:10.1111/dom.12493,,應盡可能減少或替代其他會引起體重增加的合并用藥,其他引起體重增加藥物,必要時處方減肥藥,BMI＞27kg/m2且至少合并一項肥胖相關(guān)并發(fā)癥，或BMI＞30 kg/m2且減重意愿強烈的患者可考慮處方減肥藥目前在中國獲批的減肥藥為脂酶抑制劑——奧利司他使用減肥藥后，應對其有效性及安全性進行評估，最初3個

29、月內(nèi)需至少每月評估一次1,2型糖尿病合并肥胖的治療措施,,,,,生活方式干預,藥物治療,減重手術(shù),隨診,2型糖尿病合并肥胖的手術(shù)治療適應癥,,根據(jù)患者一般情況，同時結(jié)合BMI和臨床情況來判斷是否行手術(shù)治療,,1.中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理規(guī)范專家共識(2016). 2.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490.3.中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會.中國實用外科雜志.2014;3

30、4(11):1005-1010.,2型糖尿病合并肥胖的手術(shù)治療的禁忌癥,濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者，以及對減重手術(shù)的風險、益處、預期后果缺乏理解能力的患者,明確診斷為1型糖尿病的患者,胰島β細胞功能已明顯衰竭的2型糖尿病患者,外科手術(shù)禁忌者,1,2,3,4,禁忌癥,BMI<25kg/m2,妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病,5,6,1.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490.

31、2.中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會.中國實用外科雜志.2014;34(11):1005-1010.,減重手術(shù)的優(yōu)勢,與生活方式干預及藥物治療相比，減重手術(shù)術(shù)后2年患者血糖恢復正常的比例及HbA1c達標率更高,對于年齡較小、T2DM病程短、HbA1c低、血胰島素水平較高及尚未使用胰島素的患者，減重手術(shù)后糖尿病緩解率更高,Standards of Medical Care in Diabetesd 2016. Diabe

32、tes Care, 2016,39(Suppl 1): S1–S108.,減重手術(shù)的不足,相對藥物治療來講，減重手術(shù)費用及風險較高。手術(shù)相關(guān)風險的高低主要取決于手術(shù)者及手術(shù)中心的經(jīng)驗,減重手術(shù)后需關(guān)注遠期并發(fā)癥，包括傾倒綜合征、維生素及礦物質(zhì)缺乏、骨質(zhì)疏松以及胰島素高分泌導致的低血糖等,Standards of Medical Care in Diabetesd 2016. Diabetes Care, 2016,39(Suppl 1)

33、: S1–S108.,2型糖尿病合并肥胖的治療措施,,,,,生活方式干預,藥物治療,手術(shù)治療,隨診,隨診要點：記錄血糖、體重、腰圍，尤其關(guān)注體重的變化,2型糖尿病合并肥胖患者隨診要點,,隨診頻率：原則上一個月隨診一次；以下情況需要3～7天隨診一次：,2型糖尿病合并肥胖患者隨診和檢查頻率,中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490.,,,,檢查頻率：,我國糖尿病患病人數(shù)居全球首位，且與超重及肥胖關(guān)系密切，