老年2型糖尿病管理

1、老年2型糖尿病管理全球指南解讀,IDF發(fā)布首部老年2型糖尿病管理指南,2013年12月2日-6日，在澳大利亞墨爾本舉行的大會上國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)布了第1部老年2型糖尿病管理全球指南,該指南為70歲以上的2型糖尿病患者制定旨在改善老年2型糖尿病的管理其中管理原則、并發(fā)癥的預防和教育措施、醫(yī)學管理方法、評估方法以及代謝的控制目標也適用于老年1型糖尿病患者,老年糖尿病患者數(shù)量多，治療不理想,https://www.idf.org

2、/new-guideline-addresses-shortfalls-diabetes-care-older-people International Diabetes Federation. Managing Older People with Type 2 Diabetes Global Guideline. 2013,IDF估計，60-79歲人群中超過19%患有糖尿病，即1.34億人群。預計到2035年這一數(shù)字將超過2.52億

3、,據(jù)IDF估計，超過一半的2型糖尿病患者未被確診，這導致糖尿病診斷前致殘性并發(fā)癥的發(fā)展目前，許多老年糖尿病患者的管理并不理想，大部分患者的臨床和社會需求未被滿足,IDF老年2型糖尿病管理全球指南亮點,,患者分類,,治療流程,將患者按機體功能情況分類并進行推薦,二甲雙胍仍是首選一線藥物，,指南強調(diào)個體化、整體性的治療原則,建議對老年糖尿病患者臨床醫(yī)生應進行多方面整體綜合管理計劃監(jiān)測管理老年糖尿病患者時需考慮以下狀況：功能狀態(tài)個性化

4、需求糖尿病與其并發(fā)癥之間復雜的相互關系其他合并癥預期壽命,International Diabetes Federation. Managing Older People with Type 2 Diabetes Global Guideline. 2013,,2015年老年糖尿病推薦,。,1. 身體機能正常、認知完好且有明顯生活質(zhì)量期望的老年糖尿病患者，應接受糖尿病治療，目標與成年糖尿病患者接近。2. 老年人血糖控制目標可適當

5、放寬，但所有患者均應避免高血糖引起的癥狀或血糖急劇升高引起的并發(fā)癥。3. 合并其他心血管危險因素應積極接受治療，前提是患者未來預期能夠獲益。4. 老年糖尿病患者篩查并發(fā)癥應該個體化，對于將會導致身體功能受損的并發(fā)癥應更加關注。5. 對 65 歲以上的老年糖尿病患者重點篩查和治療抑郁癥。,老年糖尿病的治療目標,1. 長時間臨床試驗表明，對老年人采取嚴格血糖、血壓、血脂控制并不能夠明顯獲益，因此治療應遵循個體化原則。對于合并糖尿病并

6、發(fā)癥或者認知障礙、功能受損的患者血糖控制目標可適當放寬。2. 由于老年人發(fā)生低血糖原因較多且部分患者認知障礙，使得老年人低血糖相關癡呆發(fā)病率增加，對于有認知障礙的老年人常規(guī)血糖篩查顯得更為重要。,老年糖尿病患者分類,指南將老年患者按患者機體功能情況分為3大類：生活自理生活不自理體弱癡呆臨終狀態(tài),指南中的推薦即基于以上分類,指南推薦對無糖尿病的老年人進行糖尿病篩查,生活自理的老年人：至少每3年進行一次篩查測試，若有臨床指征(

7、如居家養(yǎng)老且糖耐量異常的個體)則需更加頻繁的篩查生活不自理的老年人衰弱：當用簡單方法顯示有臨床指征時需進行篩查測試癡呆：當用簡單方法顯示有臨床指征時，尤其是使用抗精神病藥物治療時需進行篩查測試臨終狀態(tài)的老年人：有臨床指征時，尤其是使用激素時需進行篩查測試,指南注重老年糖尿病患者的評估,老年糖尿病患者的評估應是一個多維和多學科的方法,ADL：日常生活活動能力；IADL：工具性日常生活活動能力；IDOP：老年糖尿病學會； CHSA

8、社區(qū)健康狀況評估MNA-SF：微型營養(yǎng)評定簡表；MUST：營養(yǎng)不良篩查工具； M-RVBPI：簡明語言疼痛量表修訂版,老年糖尿病患者的血糖控制目標,在為老年糖尿病患者制定血糖控制目標時，需考慮患者的功能狀態(tài)、合并癥情況(尤其是心血管疾病)，以及低血糖風險和病史和微血管并發(fā)癥對于老年糖尿病住院患者，通?？崭寡悄繕藶椋?.0mmol/L(140mg/dl)，餐后血糖目標為＜10.0mmol/L(180mg/dl)，臨終患者血糖監(jiān)測頻率

9、為每天2次到3天1次，血糖控制在9-15mmol/L(160-270 mg/dl)即可,高血糖治療路徑,口服降糖藥物分類,老年糖尿病藥物治療注意事項,1. 腎臟功能不全或嚴重心衰者禁用二甲雙胍。2. 由于會增加充血性心衰以及骨折的發(fā)生，噻唑烷二酮類藥物使用需謹慎。3. 磺脲類或者其他胰島素促泌劑以及胰島素都會增加低血糖的發(fā)生風險。胰島素的使用必須要求患者或者看護人具有良好的視力、認知功能和動手操作能力。4. GLP-1 激動劑或

10、者 DPP-4 阻滯劑具有較少的副作用，但由于價格昂貴限制了兩類藥物的廣泛使用。,胰島素,胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強教育： 1. 堅持生活方式干預 2. 自我血糖監(jiān)測 3. 低血糖危險因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應接近生理性胰島素分泌模式,新診斷2型糖尿病患者短期強化胰島素治療路徑,短期胰島素強化治療,時間：2周-3個月目標：FPG 4.4-7.0mmol/L，

11、PPG≤10mmol/L，暫不以HbA1c作為目標后續(xù)治療方案由?？漆t(yī)生決定達標且臨床緩解者可定期隨訪血糖再次升高即（空腹血糖>7.0 mmol/L 或餐后2 h 血糖> 10.0 mmol/L）重新起始藥物治療,優(yōu)化用藥策略以降低老年患者藥物相關的不良事件風險,老年患者的用藥管理：考慮功能和認知狀況及肝腎疾病、自主神經(jīng)病變等因素評估藥物不良事件風險考慮導致藥物相關不良事件的因素多重用藥存在肝腎疾病處方高風險

12、藥物，如胰島素、某些磺脲類和華法林認知和功能障礙 考慮醫(yī)藥負擔，減少多重用藥以最低有效劑量起始并緩慢逐漸加量，同時監(jiān)測療效和不良反應,老年糖尿病患者需預防心血管疾病,心血管疾病是糖尿病患者死亡率和發(fā)病率的主要原因所有60歲以上糖尿病患者均為心血管高危人群，無須使用公式計算心血管風險，應考慮預防心血管疾病控制血糖、血壓、血脂和生活方式的改變是心血管保護的主要措施,老年糖尿病患者的血壓、血脂控制目標,老年糖尿病患者通常的血脂控制目

13、標為：低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)＜2.0 mmol/L甘油三酯＜2.3 mmol/L高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)＞1.0mmol/L對于已有心血管疾病的患者，LDL-C應＜1.8 mmol/L,應關注老年糖尿病患者的低血糖的預防,老年患者因年齡相關的藥代動力學變化(尤其是腎清除)和藥效學變化(敏感性增加)，其藥物相關的不良事件風險也增加這些變化可能導致低血糖風險的增加,,常規(guī)臨床實踐中，應避免血糖水平低于6 mmol

14、/lHbA1c<7%表明低血糖風險高,,使用胰島素和某些磺脲類藥物治療的患者應進行低血糖管理計劃，包括：血糖監(jiān)測,,老年糖尿患者的低血糖風險因素：糖尿病病程長使用胰島素和某些磺脲類藥物治療多重用藥低血糖病史肝、腎功能損害認知功能障礙,總結(jié),目前老年糖尿病患者數(shù)量多，治療現(xiàn)狀不佳IDF指南首次推薦根據(jù)老年患者功能情況分類，進行個體化、整體性的治療管理指南更加注重了老年糖尿病患者的篩查和評估，預防心血管事件和低血糖風