dvt形成預(yù)防和護理措施

1、深靜脈血栓的預(yù)防和護理,雷春華,,,DVT 的 預(yù) 防 措 施,內(nèi) 容,概念及國內(nèi)外發(fā)展動態(tài),評 估 方 法,,,1,3,2,DVT觀察要點，宣教內(nèi)容,4,,骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群,,流行病學(xué)調(diào)查證實亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT 發(fā)生率,,骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT,2012年亞洲靜脈血栓預(yù)防指南,在接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或髖部周圍骨折的患者推薦采用以下一種方式預(yù)防：

2、低分子肝素、磺達肝癸鈉、利伐沙班、阿哌沙班、達比加群、華法林及阿司匹林聯(lián)用間歇充氣加壓裝置。關(guān)于高出血風(fēng)險：尚無證據(jù)顯示亞洲人比歐洲人有更高的出血風(fēng)險。對于接受骨科大手術(shù)的患者，推薦LMWH術(shù)前12h以上或術(shù)后12h以上給藥，達比加群術(shù)后1-4小時給藥，利伐沙班術(shù)后6-8小時給藥，阿哌沙班2.5mg BID術(shù)后12-24小時開始給藥。THR、TKR術(shù)后抗凝藥物預(yù)防性治療時間至少10-14天。證據(jù)表明THR術(shù)后靜脈血栓栓塞形成的

3、危險性可持續(xù)1個月，推薦高?；颊呖鼓幬镱A(yù)防性治療時間可延長至35天。,4,N.C. LIEW, et al. Int Angiol 2012;31:501-516.,國內(nèi),邱貴興等報道 髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 LMWH（低分子肝素鈣）預(yù)防組 11.8% (8/68) 未預(yù)防組 30.8%(16/52)

4、 兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P?0.05) 余楠生等報道 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 20.6%(83/402) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 58.2% (109/187),概念：深靜脈血栓形成 — 肺栓塞——一個需要整體理解的概念,＋,＝,DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式,DVT形成的機制,,,,A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的

5、壓痛，可有靜脈曲張。 B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。,現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結(jié)合,,深靜脈血栓重在預(yù)防,預(yù)防在先 加強評估 及時處理,,預(yù)防DVT首先：,正確評估病人,哪些人有

6、發(fā)生DVT的危險？,,危險的程度如何？,,預(yù)防DVT首先正確評估病人：,評估對象,大手術(shù)后,,各種臥床病人,評估內(nèi)容,①詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。②評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度，了解有無肺栓塞癥狀③詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護理措施,DVT的輔助檢查,血漿D二聚體

7、測定彩色多普勒超聲探查靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影,,觀察要點,1、患肢有無腫脹：最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹。患肢腫脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。 2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時間、部位、程度、如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅

8、，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓。,觀察要點,3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。 4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。 5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀,加強宣教 提高患者的警惕性,講解DVT的病因及后果,講解引起DVT的危險因素,嚴(yán)

9、格禁煙，多飲水，大便通暢，控血糖控脂,早期活動重要性、指導(dǎo)功能鍛煉。冬季保溫,講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時告知,預(yù)防DVT的措施,基本預(yù)防 物理預(yù)防 藥物預(yù)防,基本預(yù)防措施——早期功能鍛煉,鼓勵患者早期活動 盡早下床①被動運動：臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關(guān)節(jié)被動運動。尤其是左側(cè) a 人工擠壓腓腸肌：避開傷口行從足部到大腿由遠到近被動按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分/次，3

10、次/d。 b 足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動： 30次/組， 6組/d，,,基本預(yù)防措施——早期功能鍛煉,鼓勵患者早期活動 盡早下床②主動運動：臥床開始、清醒后或術(shù)后6h： a 股四頭肌等長收縮： 50 ~100次/組，根據(jù)病人情況3~4組/d或5 ~10組/d，雙下肢同做。 b 主動做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：方法同前，主動、用力、最大限度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝繞環(huán)。30次/分 c 如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運動。,,物理預(yù)防方法,梯度壓力

11、彈力襪（GCS）,間歇充氣加壓裝置（IPC）,足底靜脈泵（ VFP）,梯度壓力襪(TED),稱抗血栓襪（thrombo embolic deterrent,TED）自下而上地對下肢產(chǎn)生循序遞減的壓力 。＊作用：有助于解決血液淤滯，減輕由于血管壁損傷造成的內(nèi)皮過度牽拉。＊梯度壓力為18、14、8 、10、8 mmHg。血流增加了138%。,TED（腿長型 ）,,,梯度壓力襪(TED),①測患者小腿肚周長、大腿根周長、腿長 選擇

12、大小合適的長腿襪；② 確定穿時，確保足趾活動自如；③ 每日檢查適合程度；④ 不要向下翻折；⑤ 每日脫下時間 ≤ 30min。,,,將手伸進襪子直到腳后跟處。,抓住襪子后跟中間，將襪子由內(nèi)向外翻出。,將襪子小心套到腳跟處， 確保腳后跟正好位于在襪子后跟處。,將襪子拉過腳踝和小腿。,。,將襪子拉過大腿，防滑帶應(yīng)位于大腿根部,．用手抹平襪子并拉平。,,,TED使用注意事項,三角緩沖繃帶應(yīng)位于大腿內(nèi)側(cè),T.E.D.抗血栓壓力帶不能下卷

13、,確保正確的T.E.D.尺寸選擇，以保證最大效果,藥物預(yù)防,每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測定出凝血時間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。肝素:首選抗凝劑，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應(yīng)用不當(dāng)容易引起出血，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證、用量及給藥方法。,藥物預(yù)防禁忌證,近期活動性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20×109/L 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）

14、— 禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林,絕對禁忌證,,藥物預(yù)防禁忌證,既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 急性顱內(nèi)損害/腫物 血小板低于100×109/L 類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血,相對禁忌證,,DVT的護理措施,1、絕對臥床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。 2、每班觀察下肢腫脹

15、程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。,3、溶栓護理,（1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時局部壓迫5~10min。 （2）療效觀察：用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度1次。注意有無消腫起皺，每日定時精確測量并與健側(cè)肢體對照，對病情加劇者，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報。 （3）并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察有無牙齦

16、出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及時報告醫(yī)生、護士。同時監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間。 （4）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。 （5）觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞（PE）。,DVT預(yù)防和護理流程,患者入院,評估,危險病人宣教、觀察,未發(fā)生DVT患者,DV