腦血栓形成護理措施及依據(jù)吞咽障礙

1、腦梗死,腦 梗 死,Cerebral Infarction C I,腦梗死,腦梗死定義,缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke, CIS），是由于腦部血液供應障礙，缺血、缺氧引起的局灶性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。,腦梗死,腦梗死的臨床常見類型有腦血栓形成，腦栓塞和腔隙性梗死。腦梗死約占全部腦卒中的80%。,腦梗死,腦血栓形成,Cerebral thrombosis,腦血栓形成,1、定義2、病因、病理、病

2、理生理3、臨床表現(xiàn)4、輔助檢查 5、診斷及鑒別診斷6、治療7、護理8、預后,腦血栓形成,是腦梗死中最常見的類型。通常指腦動脈因動脈粥樣硬化或血管炎等血管病變導致管腔狹窄或閉塞，進而形成血栓，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。,,病因,動脈粥樣硬化是本病的基本病因。導致動脈粥樣硬化性腦梗死，常伴高血壓，與之互為因果。糖尿病，高血脂癥和高血壓等可加速腦動脈粥樣硬化的發(fā)展。

3、其它病因有非特異動脈炎、動脈瘤、紅細胞增多癥和頭頸部外傷等。腦血栓形成的好發(fā)部位為頸內(nèi)動脈、椎一基底動脈交界處，動脈分叉處多見。,病理,梗塞后的腦組織由于缺血缺氧發(fā)生軟化和壞死病理分期：1、超早期（1~ 6小時）：病變腦組織變化不明顯，可見部分血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)細胞及星型膠質(zhì)細胞腫脹，線粒體腫脹空化：2、急性期（6~ 24小時），病變部位腦組織蒼白腫脹，神經(jīng)細胞、膠質(zhì)細胞及血管內(nèi)皮細胞呈明顯缺血改變；,病理,病理分期3、壞死期

4、（24 ~ 48小時）：大量神經(jīng)細胞消失、膠質(zhì)細胞壞變，中性粒、淋巴及巨噬細胞浸潤，腦組織明顯水腫；4、軟化期（3日~ 3周）病變區(qū)液化變軟；5、恢復期（3 ~ 4周后）液化壞死組織被格子細胞清除，腦組織萎縮，小病灶形成疤痕，大病灶形成中風囊。此期持續(xù)數(shù)月甚至2年。,病理生理,阻斷血流30秒------腦代謝改 1分鐘 ------神經(jīng)元功能活動停止 》5分鐘 ------腦梗死 輕

5、度缺血——某些神經(jīng)原喪失 嚴重缺血——各種神經(jīng)原均有選擇性死亡嚴重持久缺血——各種神經(jīng)原、角質(zhì)細胞、 內(nèi)皮細胞均壞死,病理生理,腦梗死病灶：中心壞死區(qū)、周圍缺血半暗帶 缺血半暗帶 時間窗 再灌注損傷 再灌注損傷機制：自由基過度形成和自由基“瀑布式”連鎖反應、神經(jīng)細胞內(nèi)鈣超載、興奮性氨基酸細胞毒性作用和酸中毒,,臨床表現(xiàn)（一般特點）,1、動脈硬化以中、老年人多見，中

6、青年以動脈炎多見。2、常伴有高血壓、冠心病或糖尿病。3、多于靜態(tài)發(fā)病。4、約25%患者病前有TIA史。5、多數(shù)病例癥狀經(jīng)數(shù)小時至1-2天達高峰。。6、通常意識清楚，生命體征平穩(wěn)，除大腦大面積梗塞或基底動脈閉塞病情嚴重。,臨床表現(xiàn)（臨床類型）,1、完全性卒中：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重較完全，常于數(shù)小時內(nèi)（〈6h）達到高峰。2、進展性卒中：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在1—數(shù)天內(nèi)逐漸進展或呈階梯樣加重。3、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失

7、：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕，持續(xù)24小時以上，但可于3周內(nèi)恢復 。4、緩慢進展性卒中：2周以后癥狀仍逐漸進展。,臨床表現(xiàn)（臨床類型）,1 依癥狀體征演進過程分：完全性、進展性卒中及可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損2 依臨床表現(xiàn)，特別是神經(jīng)影像學檢查證據(jù)分為：大面積腦梗死 、 分水嶺腦梗死、 出血性腦梗死 、多發(fā)性腦梗死。,臨床表現(xiàn)（頸內(nèi)動脈 ）,典型癥狀：患側(cè)視覺障礙和病變對側(cè)癱瘓及感覺減退，如有眼動脈受累則可出現(xiàn)患側(cè)單眼視力減退或失

8、明；若視神經(jīng)束和視放射受累可出現(xiàn)病變對側(cè)同向偏盲。如腦底動脈環(huán)完整，眼動脈和頸外動脈分枝間吻合良好，可以完全代償其供血，臨床也可無任可癥狀，如出現(xiàn)癥狀，可僅表現(xiàn)為TIA。偶可出現(xiàn)暈厥發(fā)作或癡呆。,臨床表現(xiàn)（大腦中動脈 ）,大腦中動脈主干閉塞：出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲。優(yōu)勢半球受累還可出現(xiàn)失語。當梗塞面積大癥狀嚴重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷，甚至可導致死亡。皮質(zhì)支閉塞：偏癱及偏身感覺障礙以面部及上肢為重，非優(yōu)勢半球受累可出

9、現(xiàn)對側(cè)偏側(cè)忽視癥等體象障礙。深穿支閉塞：內(nèi)囊部分軟化，出現(xiàn)對側(cè)偏癱，一般無感覺障礙及偏盲,臨床表現(xiàn)（大腦前動脈 ）,近端阻塞時因前交通支側(cè)支循環(huán)良好可無癥狀。前交通支以后阻塞時，額葉內(nèi)側(cè)缺血，出現(xiàn)對側(cè)下肢運動及感覺障礙，因旁中央小葉受累排尿不易控制。深穿支閉塞時，內(nèi)囊前肢和尾狀核缺血，出現(xiàn)對側(cè)中樞性面舌癱及上肢輕癱。雙側(cè)大腦前動脈閉塞時，可出現(xiàn)淡漠、欣快等精神癥狀及雙側(cè)腦性癱瘓。,臨床表現(xiàn)（大腦后動脈 ）,常見對側(cè)同向性偏盲（有

10、黃斑回避）及一過性視力障礙如黑蒙等。優(yōu)勢半球受累除有皮質(zhì)感覺障礙外，還可出現(xiàn)失語、失讀、失認、失寫等癥狀；非優(yōu)勢半球受累可有體象障礙。深穿支阻塞累及丘腦和上部腦干，出現(xiàn)丘腦綜合征，表現(xiàn)為對側(cè)偏身感覺障礙，如感覺異常、感覺過度、丘腦痛；錐體外系癥狀如手足徐動、舞蹈、震顫等；還可出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹、小腦性共濟失調(diào),臨床表現(xiàn)（椎-基底動脈 ）,出現(xiàn)眩暈、眼震、復視、構音障礙、吞咽困難、共濟失調(diào)、交叉癱等癥狀基底動脈主干閉塞時出現(xiàn)四肢癱、球麻

11、痹、意識障礙，常迅速死亡。腦橋基底部梗塞可出現(xiàn)閉鎖綜合征（Locked-in syndrome），患者意識清楚，因四肢癱、雙側(cè)面癱、球麻痹，不能言語、不能進食、不能做各種動作，只能以眼球上下運動來表達自己的意愿。,臨床表現(xiàn)（小腦后下動脈 ）,此處梗塞又稱延髓背外側(cè)綜合征或Wallenberg綜合征。臨床表現(xiàn)為突然眩暈、惡心嘔吐，眼球震顫，吞咽困難，病灶側(cè)軟腭及聲帶麻痹（舌咽，迷走神經(jīng)疑核受損），共濟失調(diào)（前庭小腦纖維受損），面部痛覺

12、溫度覺障礙（三叉神經(jīng)脊髓束核受損），Horner綜合征（交感神經(jīng)下行纖維受損），對側(cè)半身痛覺溫度覺障礙（脊髓丘腦束受損）。,,輔助檢查,血、尿常規(guī)、血沉、血糖、血脂及心電圖應列為常規(guī)檢查項目腦脊液 頭顱CT掃描，6h內(nèi)多正常，在24~48小時后出現(xiàn)低密度影，其后病灶處可見到低密度區(qū)。磁共振（MRI），檢查則可在早期發(fā)現(xiàn)梗塞部位，尤其是彌散成像。腦血管造影 、CTA、MRA。其他 TCD SPET、PET,,診斷,1、突

13、然發(fā)病的中老年病人，有高血壓、高血脂、糖尿病等病史。2、發(fā)病前有TIA史。3、在安靜休息時發(fā)病。4、癥狀逐漸加重。5、發(fā)病時神志清醒，而出現(xiàn)偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。6、腦CT/MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶，或排除腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病等。,鑒別診斷,中年以上高血壓及動脈硬化 患者突然發(fā)病，一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征，并可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征。還應與腦出血、腦栓塞、顱內(nèi)占位性病變等鑒別。,,治療,1 急性期：以盡早改

14、善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、促進神經(jīng)功能恢復為原則。超早期，針對腦梗塞后的缺血瀑布及再灌注 損傷進行綜合保護治療，個體化，防治并發(fā)癥，整體化觀念2 恢復期 治療： 繼續(xù)加強癱瘓肢體功能鍛煉和言語功能訓練，除藥物外，可配合使用理療、體療和針灸等。,治療（急性期）,（1）對癥治療：臥床休息 防褥瘡及呼吸道感染，維持水、電、酸堿平衡及心腎功能， 24~48h后不能進食者應鼻飼，調(diào)整血壓，防治感染，降顱壓，預防深部靜脈血栓形成與肺栓塞。

15、心電監(jiān)護，控制血糖和癲癇發(fā)作,治療（急性期）,（2）超早期溶栓治療 超早期（<6h）及進展型者 1）  靜脈溶栓：尿激酶 t-PA 2）  動脈溶栓CT證實 病人無出血素質(zhì) 無意識障礙 <75歲 血壓 家屬同意 監(jiān)測出凝血時間 發(fā)病時 間小于3小時，進展性可延長。

16、 并發(fā)癥 出血 再灌注損傷 再閉塞,治療（急性期）,（3）腦保護治療 在缺血瀑布啟動前超早期，應用鈣離子拮抗劑、抗興奮性氨基酸、自由基清除劑及亞低溫 。（4）  抗凝：用以防止血栓擴延和新的血栓發(fā)生。用藥期間也須嚴密注意出血傾向，出血性疾病、活動性潰瘍、嚴重肝腎疾病、感染性血栓及高齡者忌用 低分子肝素 肝素,治療（急性期）,（5）

17、0; 降纖治療 降低血中纖維蛋白，增強纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形（6）  抗血小板治療 阿斯匹林（7）  卒中單元（8）  中藥治療（9）  外科治療（10 康復治療（11）預防性治療,治療,恢復期 治療 繼續(xù)加強癱瘓肢體功能鍛煉和言語功能訓練，除藥物外，可配合使用理療、體療和針灸等 可長期服用抗血小板聚集劑，如潘生丁或阿斯匹林等 活

18、血、通絡 擴張血管,,護理,1、護理評估2、常用護理診斷3、護理目標4、護理措施及依據(jù)5、評價6、其他護理診斷7、保健指導,,護理評估,1、病史：發(fā)病時的情況，過去史、生活方式、飲食習慣2、身體評估：查體3、實驗室檢查及其他檢查：血糖、血脂、血液流變學；頭顱CT、MRI；SPECT；TCD,,常用護理診斷,1、軀體移動障礙2、吞咽障礙3、語言溝通障礙,,護理目標,1、病人情緒穩(wěn)定，能配合進行語言和肢體功能的康

19、復訓練、語言表達能力和軀體活動能力逐漸增強。2、能掌握進食的恰當方法，維持正常的營養(yǎng)供給，吞咽功能逐步恢復正常。3、不發(fā)生受傷、誤吸、壓瘡及各種感染。,,護理措施及依據(jù),1、軀體移動障礙2、吞咽障礙3、語言溝通障礙,,注意,護理措施及依據(jù),軀體移動障礙1、心理護理2、生活護理3、康復護理4、安全護理5、用藥護理,,護理措施及依據(jù),吞咽障礙1、評估吞咽障礙的程度2、飲食指導3、防止窒息4、鼻飼飲食的護理,,評價,

20、1、病人能按計劃循序漸進、持之以恒地進行語言或肢體功能的康復訓練，生活需要得到滿足，日常生活活動能力逐步增強。2、病人和照顧者能敘述防止嗆噫與窒息的恰當方法，正確進食或鼻飼，營養(yǎng)需要得到滿足。3、未發(fā)生各種并發(fā)癥。,,其他護理診斷,1、焦慮：與偏癱、失語或擔心醫(yī)療費用等有關2、有廢用綜合癥的危險,,保健指導,1、告知本病的康復治療知識與自我護理方法。2、生活起居有規(guī)律。3、病人起床起坐或低頭系鞋帶等體位變換時動作要慢，不宜轉(zhuǎn)頭