《廣州市職工生育保險實施辦法》醫(yī)療待遇經辦業(yè)務醫(yī)療機構2015

1、《廣州市職工生育保險實施辦法》醫(yī)療待遇經辦業(yè)務,2015年9月24日,主 要 內 容,一、就醫(yī)確認申辦二、就醫(yī)結算三、費用申報結算和清算四、零星報銷管理五、實施時間和待遇追溯,,一、就醫(yī)確認申辦,就 醫(yī) 確 認 申 辦,轉業(yè)、復員、退伍；機關事業(yè)單位轉制、調入企業(yè)；省統(tǒng)籌區(qū)內轉入人員參保繳費未滿1年的 ，先到社保經辦機構辦理備案業(yè)務（生育視同繳費年限核定）后再申請就醫(yī)確認。,就醫(yī)確認申辦機構及情形,醫(yī)療機構辦理流程：（１

2、）參保人提出申辦，提交申辦資料；（２）醫(yī)療機構審核申辦資料，在信息系統(tǒng)“就醫(yī)資格確認申請”菜單下錄入申辦信息； 提示： 雙方為外籍人員的，在本市享受生育保險待遇的次數(shù)（不包含終止妊娠、計劃生育手術）最多不得超過兩次。,,（３）所屬醫(yī)保經辦機構審批申辦信息，1個工作日內在信息系統(tǒng)“就醫(yī)資格確認申請審批”加審批標識；（４）醫(yī)療機構打印就醫(yī)回執(zhí)，貼相片蓋業(yè)務章后交參保人作為就醫(yī)憑證；(原辦理的就醫(yī)憑證有效至分娩或終止妊娠）

3、（５）醫(yī)療機構按月整理申辦資料，將一份申請表與月報表交所屬醫(yī)保經辦機構存留歸檔，其他資料醫(yī)療機構存留至少兩年。,醫(yī)療機構修改申辦信息　　　在“就醫(yī)資格確認申請查詢與修改”菜單下對申辦信息進行修改，未在醫(yī)療機構發(fā)生記帳費用前可以修改，經所屬醫(yī)保經辦機構審批后才生效。,醫(yī)保經辦機構辦理流程 與原辦理流程一致，但參保男職工未就業(yè)配偶在“未就業(yè)配偶就醫(yī)資格確認申請”和“未就業(yè)配偶就醫(yī)資格確認審批”模塊辦理。,變更選定醫(yī)療機

4、構,,,二、就醫(yī)結算,參保人在生育定點醫(yī)療機構就醫(yī)結算,生 育 醫(yī) 療 費 用,未就業(yè)配偶本地選定醫(yī)療機構就醫(yī)結算,,,,,,,,,產前檢查項目執(zhí)行《廣東省人力資源和社會保障廳關于職工生育保險產前檢查項目的通知》（粵人社規(guī)〔2014〕6號）。分為常規(guī)項目和備查項目 。根據產科行業(yè)規(guī)范和參保人妊娠的實際需要確定檢查項目及其檢查次數(shù)。,無痛分娩 參保人自主選擇“無痛分娩”特殊醫(yī)療服務，超過基本醫(yī)療服務或“三個目錄”規(guī)定

5、標準的費用部分，由參保人負擔。,視同選定醫(yī)療機構就醫(yī)結算定點醫(yī)療機構根據實際需要，可向市醫(yī)保局申請其同一法人機構管理的本市其他同等級別的定點醫(yī)療機構為參保人視同選定定點醫(yī)療機構。參保人在視同選定醫(yī)療機構就醫(yī)結算和選定醫(yī)療機構相同。,轉院辦理流程（1）參保人因病情需要轉往高一級或?？贫c醫(yī)療機構的，須經轉出醫(yī)療機構科室申請，轉出醫(yī)療機構醫(yī)務（醫(yī)保）部門同意后，聯(lián)系轉入醫(yī)療機構，并在信息系統(tǒng)“生育轉診轉院”菜單下辦理；（2）

6、轉入醫(yī)療機構在信息系統(tǒng)對參保人轉院申辦信息加具意見；,（3）轉出醫(yī)療機構所屬醫(yī)保經辦部門審核轉院申請信息，符合轉院規(guī)定的，由轉出醫(yī)療機構為參保人打印《轉院登記表》；（4）參保人憑《轉院登記表》到轉入醫(yī)療機構就醫(yī)，在轉出或轉入醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生符合三個目錄范圍的醫(yī)療費用，由生育保險基金支付。 提示：選定和視同選定醫(yī)療機構均可為參保人辦理轉院手續(xù)，但選定和視同選定醫(yī)療機構之間不能互轉。,,三、費用申報結算和清算,申報時間每月7

7、-10日向所屬醫(yī)保經辦機構申報 視同選定醫(yī)療機構費用申報參保人在視同選定醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，由參保人選定的醫(yī)療機構統(tǒng)一自行并賬，按一個生育人次相應產式（或者術式）的定額標準申報。,申報資料（1）廣州市職工生育保險醫(yī)療費結算申報表；（2）出院小結；（3）其他資料如計生手術證明復印件。審核結算時限20個工作日撥付社?；鹬行?費用結算原則月度結算，年度清算 月度人次記帳費用低于定額標準的，按實際記

8、賬醫(yī)療費用支付；高于定額結算標準的，按定額結算標準支付，超出部分暫不支付，納入年度清算。,醫(yī)療費用月度結算按生育的醫(yī)療費用和計劃生育手術的醫(yī)療費用定額標準結算。生育醫(yī)療費用總額在1萬元（含1萬元）以內的，按定額標準結算；超過1萬元的部分，按服務項目方式結算。,轉院結算參保人在轉出和轉入醫(yī)療機構發(fā)生的生育醫(yī)療費用未達到定額標準70％的按實際費用結算；達到70％ （含70％）以上的按定額標準結算。改點結算經醫(yī)保經辦部門同意更

9、改選定醫(yī)療機構的，按轉院結算方式。未就業(yè)配偶結算按未就業(yè)配偶待遇結算標準。,年度清算為參保人提供優(yōu)質醫(yī)療服務且無違反生育保險規(guī)定的；全年生育醫(yī)療費用總額達到定額總額90％以上（含90％）的，按定額標準全額結算，超出定額標準的部分不予補償；未達到定額總額90％的，按實際費用額結算。,因違規(guī)被通報批評、暫停生育保險醫(yī)療服務、解除醫(yī)療服務協(xié)議處理的；總額達到定額總額90％以上（含90％）的，按實際費用額結算。,清算費用含

10、生育的醫(yī)療費用和計生的醫(yī)療費用，但不含未就業(yè)配偶的醫(yī)療費用。在完成醫(yī)療機構12月份醫(yī)療費用審核結算后的50工作日內完成年度清算。社?；鹬行膿芨?。,,四、零星報銷管理,申辦零報資料（1）生育保險待遇申請表；（2）醫(yī)療收費票據原件；（3）醫(yī)療收費明細清單；（4）醫(yī)院病歷或出院小結或醫(yī)院診斷證明；（5）符合計劃生育規(guī)定的證明材料；,（6）辦理異地就醫(yī)的：提供原《生育保險就醫(yī)確認申請表》，由異地醫(yī)院填寫醫(yī)院級別并加蓋醫(yī)院公

11、章或業(yè)務章。（7）未滿1年待繳費滿1年的，還需提供： a、勞動合同或者用人單位的招錄證明，屬于勞務派遣的，還需提供勞務派遣協(xié)議； b、職工就業(yè)期間的工資支付憑證； c、用人單位的營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機構代碼證。,（8）未就業(yè)配偶未辦理就醫(yī)確認的，還需提供： a、本市失業(yè)登記證明； b、與參保男職工配偶關系的證明； c、戶籍所在地的縣以上社會保險經辦機構或衛(wèi)生部門出具的未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)

12、療保險或新型農村合作醫(yī)療）的證明。（9）雙方均為外籍人員未辦理就醫(yī)確認的，還需提供： a、提供合法就業(yè)證明資料； b、夫妻雙方有效護照或港澳臺通行證。,零報業(yè)務經辦流程與現(xiàn)業(yè)務經辦相同未就業(yè)配偶未辦理就醫(yī)確認的：在“生育零星報銷受理”界面輸入配偶姓名、配偶身份證號。,,五、實施時間和待遇追溯,實施時間2015年10月1日，10月1日后（含當日）辦理入院或門診實施手術的，按新辦法就醫(yī)與結算。 2015年10月

13、1日前辦理入院，10月1日（含當日）后出院的（含妊娠期住院或產后并發(fā)癥住院），出院時一并結算，按《關于實施職工生育保險有關問題的通知》（穗人社函〔2011〕43號）的規(guī)定申報結算費用。追溯生育醫(yī)療費用時參照執(zhí)行。,待遇追溯 符合計劃生育政策的職工（含失業(yè)人員、退休人員），追溯享受待遇期限為2015年1月1日起至2015年9月30日止。未就業(yè)配偶依申請享受生育醫(yī)療費的追溯時間自2011年7月1日實施《中華人民共和國社會保險法》之日

14、起。,原按《關于實施職工生育保險有關問題的通知》（穗人社函〔2011〕43號）的規(guī)定，已享受的生育保險待遇項目及標準不予增補或退還。追溯享受生育保險待遇的項目和標準以及申報資料按新辦法執(zhí)行。未就業(yè)配偶已行登記備案的，按登記地址寄發(fā)享受生育醫(yī)療費用待遇的信函，符合條件的，攜帶相關資料到備案經辦前臺辦理。,溫馨提示醫(yī)療機構應指定辦理生育就醫(yī)確認的地點（窗口），并做好相關指引。如未能在醫(yī)療機構辦理，將會另行通知。計生就醫(yī)記帳，